ESC2026｜运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南

ESC2026｜运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南引言：运动——心血管健康的基石与挑战在心血管疾病的防治策略中，规律的体育锻炼已不再是可有可无的辅助手段，而是被提升至与药物治疗、戒烟等同等重要的核心地位。欧洲心脏病学会（ESC）自本世纪初首次发布相关指南以来，始终致力于推动运动作为心血管疾病一级和二级预防的基石。随着运动心脏病学领域研究的不断深入，新的证据持续涌现，对原有理念和推荐提出了更新的要求。本次ESC2026年会上发布的《运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》（以下简称“新指南”），正是基于最新的科学证据，结合临床实践经验，为广大临床医生和心血管疾病患者提供的一份全面、细致且具有操作性的权威指导。新指南不仅强调了运动对于心血管疾病患者的诸多益处，更着重于如何在确保安全的前提下，科学、有效地开具和执行运动处方，真正实现运动康复的个体化与精准化。一、运动对心血管疾病患者的核心益处与原则1.1运动的普遍益处规律的体育锻炼能够为心血管疾病患者带来多系统、多层面的积极影响。在心血管系统层面，它有助于改善血管内皮功能、增加冠状动脉血流储备、优化心肌能量代谢、降低血压、改善血脂谱、减轻体重并减少内脏脂肪。这些生理效应直接转化为临床获益，包括降低心血管事件再发风险、改善心功能分级、提升运动耐量以及提高生活质量。此外，运动在缓解焦虑、抑郁等心理问题，改善睡眠质量，增强骨骼肌肉强度，预防跌倒等方面也扮演着不可或缺的角色。1.2核心原则在为心血管疾病患者制定运动计划时，必须严格遵循以下核心原则，以确保运动的安全性和有效性：*个体化原则：运动处方必须基于患者的具体病情、年龄、性别、运动能力、合并症、药物治疗情况、个人偏好及生活环境进行“量体裁衣”。*循序渐进原则：无论是运动强度、持续时间还是频率，都应从较低水平开始，逐步增加，给身体足够的适应和恢复时间。*全面评估原则：在开始规律运动前，尤其是对于病情较重或风险较高的患者，应进行全面的医学评估，包括心肺运动试验等，以确定基线功能状态和运动风险。*乐趣与坚持原则：选择患者感兴趣且易于融入日常生活的运动方式，是长期坚持的关键。*识别与规避风险原则：患者和家属需了解运动中可能出现的警示信号，并知道如何应对。二、全面评估与风险分层2.1初次评估的重要性对心血管疾病患者进行运动前的全面评估是制定安全有效运动处方的前提。评估的目的在于：明确诊断和疾病严重程度；评估当前心肺功能状态和运动耐量；识别潜在的运动禁忌症和诱发心血管事件的风险因素；了解患者的运动习惯、偏好及目标；评估合并症（如糖尿病、关节炎）对运动的影响；审查用药情况及其对运动反应的潜在影响。2.2评估内容与方法评估内容通常包括详细的病史采集、体格检查、静息心电图、心脏影像学检查（如超声心动图）以及血液生化检查。对于大多数稳定性冠心病、心力衰竭（NYHAII-III级）等患者，心肺运动试验（CPET）是评估运动耐量、确定无氧阈、指导运动强度设定的金标准。它能够提供摄氧量（VO₂）、代谢当量（METs）、心率、血压、心电图变化及主观疲劳感知（RPE）等多维度信息。对于无法完成CPET的患者，可考虑采用亚极量运动试验或6分钟步行试验等替代方法。2.3风险分层基于评估结果，应对患者进行运动风险分层。新指南可能会沿用或更新既往的风险分层标准，通常分为低、中、高三个风险等级。低风险患者发生运动相关心血管事件的概率较低，在医学监督下进行初步运动指导后，可在家庭或社区环境中进行自主锻炼。中高风险患者则需要更密切的医学监督，运动处方的制定和调整也需更为谨慎，可能需要在心脏康复中心等专业场所开始运动训练。三、运动处方的制定：FITT-VP原则运动处方应个体化，并遵循FITT-VP原则：Frequency（频率）、Intensity（强度）、Time（时间）、Type（类型）、Volume（总量）和Progression（进阶）。3.1运动类型(Type)*有氧运动：是心血管疾病患者运动处方的基石，如快走、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳等。这类运动主要改善心肺功能，提高耐力。*抗阻运动：如举重、弹力带训练等，旨在增强肌肉力量和耐力，改善代谢指标，提高生活自理能力。新指南可能会进一步强调其在心血管疾病患者中的益处和安全性，但需注意正确的方法和避免憋气动作。*柔韧性与平衡性训练：如瑜伽、普拉提，有助于改善关节活动度、预防跌倒，尤其适用于老年患者和合并骨关节疾病者。理想的运动方案应包含以上多种类型的组合，以实现全面的健康获益。3.2运动强度(Intensity)运动强度是运动处方的核心，直接关系到运动的效果和安全性。常用的确定方法包括：*心率法：如靶心率区间（THR），可通过储备心率法（THR=(最大心率-静息心率)×强度百分比+静息心率）或最大心率百分比法（THR=最大心率×强度百分比）计算。新指南可能会更强调基于储备心率的方法，并根据CPET结果进行调整。*摄氧量法：如储备摄氧量百分比（%VO₂R）或最大摄氧量百分比（%VO₂max）。*代谢当量法（METs）：根据CPET或亚极量试验结果，设定目标METs范围。*主观感觉法：如自觉劳累程度分级（RPE），通常建议在RPE3-6分（10分制）或“有点累”到“比较累”的区间。对于大多数稳定性心血管疾病患者，推荐的有氧运动强度为中等强度（如50-70%VO₂R或心率储备，RPE3-4/10）。对于部分体能较好或经专业评估后，可考虑适当引入高强度间歇训练（HIIT），但需严格筛选适应症并在专业指导下进行。抗阻运动强度通常以能完成8-15次重复（RM）的重量为准。3.3运动频率(Frequency)建议每周至少进行5天中等强度有氧运动，或3天较大强度有氧运动，或两者结合。抗阻运动建议每周2-3天，针对主要肌群，两次训练间隔48小时。柔韧性训练可每天进行。3.4运动持续时间(Time)每次有氧运动持续时间建议为20-60分钟的连续或间歇运动。对于体能较差的患者，可从每次5-10分钟开始，逐渐累加至目标时间。抗阻运动每个动作进行2-3组，每组8-15次重复。3.5运动总量(Volume)运动总量通常以每周总能量消耗（如千卡）或总METs·分钟（如____METs·分钟/周）来表示。新指南可能会强调逐步达到并维持推荐的总量。3.6进阶(Progression)运动处方的进阶应遵循循序渐进的原则，避免突然增加运动量。进阶可从增加运动时间或频率开始，再逐步增加强度。每次进阶后，给予身体1-2周的适应期。四、特定心血管疾病人群的运动建议4.1冠心病（包括心肌梗死、PCI术后、CABG术后）对于稳定性冠心病患者，规律运动是心脏康复的核心组成部分。运动能显著降低再发心梗和死亡风险，改善生活质量。建议以中等强度有氧运动为主，结合抗阻训练。运动开始的时机应根据病情恢复情况而定，通常在心肌梗死或血运重建术后病情稳定后即可开始。需避免在极端天气（过冷、过热、空气污染严重）下运动。4.2心力衰竭对于射血分数降低（HFrEF）和射血分数保留（HFpEF）的稳定性心力衰竭患者，运动康复均是I类推荐。运动能改善患者的运动耐力、症状和生活质量。初始运动强度宜偏低，时间宜短，逐步增加。优先选择步行、固定自行车等对关节冲击小的运动。对于NYHAIV级或急性失代偿期患者，应在病情稳定后，在严密监护下开始。4.3高血压有氧运动和动态抗阻运动均能有效降低血压。建议每周至少进行5天，每次30-60分钟的中等强度有氧运动。注意运动中的血压反应，避免憋气动作。对于血压未控制（如>180/110mmHg）的患者，应先进行药物治疗，待血压稳定后再开始运动。4.4心律失常大多数稳定性心律失常患者（如控制良好的房颤、室上性心动过速术后）可以安全运动。运动前评估应关注心律失常的类型、频率、症状及对药物的反应。运动强度的设定需个体化，避免诱发恶性心律失常。对于植入ICD的患者，应了解设备的工作参数和对运动的反应，避免因运动导致不适当放电。4.5瓣膜性心脏病轻度瓣膜病变且心功能正常者，运动限制较少。中重度瓣膜狭窄或关闭不全患者，运动前需进行详细评估，包括瓣膜病变的严重程度、心功能状态及有无心肌缺血。运动处方需谨慎制定，避免过度增加心脏负荷。某些情况下，可能需要在瓣膜置换/修复术后再考虑运动康复。五、运动中的监测与安全考量5.1自我监测患者在运动过程中及运动后应注意自我感觉，监测心率、血压（必要时）变化。学会识别警示症状，如胸痛、严重呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、异常疲劳等。一旦出现，应立即停止运动，必要时就医。5.2运动环境与准备选择安全、通风、适宜的运动环境。运动前应进行5-10分钟的热身，包括动态拉伸和低强度有氧；运动后进行5-10分钟的整理活动，逐渐降低心率，配合静态拉伸。穿着舒适的运动服装和鞋袜。5.3药物与运动的相互作用许多心血管药物（如β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道拮抗剂、利尿剂等）会影响运动中的心率、血压反应和耐力。患者应了解自己的用药情况，并告知医生运动中的反应，以便及时调整药物剂量或运动处方。5.4特殊情况的应对如遇感冒发热（体温>38℃），应暂停运动，待症状完全消失后再逐步恢复。合并其他疾病（如糖尿病）的患者，应注意运动对血糖的影响，避免低血糖或高血糖事件。六、总结与展望ESC2026运动心脏病学和心血管疾病患者体育锻炼指南的更新，无疑将为临床实践提供更科学、更细致的指导。它再次强调了运动作为一种“良药”在心血管疾病防治中