脾胃论临床心得

脾胃论临床心得一、脾胃为纲：理论溯源与临床意义的再认识“脾胃为后天之本，气血生化之源”，此语虽为老生常谈，然在临床实践中反复印证，愈觉其深刻。东垣老人著《脾胃论》，阐发“内伤脾胃，百病由生”之理，实乃洞见病机之关键。余临证数十载，深感脾胃功能之盛衰，不仅关乎消化系统本身，更影响整体气机之升降、津液之输布、乃至神志之安宁。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊，一升一降，斡旋周身。若脾胃虚弱，升清无力，则水谷精微不能上输心肺，头目失养，可见头晕、乏力、神疲；降浊失司，则食积胃脘，腑气不通，可见脘腹胀满、嗳腐吞酸、大便不调。更有甚者，土虚则木乘，可致肝脾不和；脾虚失运，水湿内停，可酿生痰湿，上蒙清窍，或流注四肢；久则气血生化乏源，五脏失养，变证丛生。故临证之际，无论所患何病，凡见脾胃虚弱之象，或病程中脾胃功能受损者，皆需顾及脾胃，此为治病求本、顾护正气之要着。二、临床思辨：脾胃病的核心病机与辨证要点脾胃病证，纷繁复杂，然总以升降失常、虚实寒热为纲。1.虚实之辨，首重中气：脾虚多为慢性过程，常见面色萎黄、纳呆便溏、神疲乏力、舌淡苔白、脉弱。此为脾气不足，运化失健，治当健脾益气，四君子汤为基础。然临床所见，纯虚者少，虚实夹杂者多。脾虚易生湿，湿盛又困脾，形成“脾虚湿盛”之证，症见脘痞腹胀、口黏乏味、舌苔白腻。此时徒补则壅滞，纯攻则伤正，当取健脾渗湿之法，参苓白术散颇为合拍。又有脾虚日久，中气下陷者，可见脱肛、子宫脱垂、久泻不止，伴气短乏力，此时需益气升提，补中益气汤主之，重用黄芪、升麻、柴胡，以升举清阳。胃实证，则多与食积、热结、气滞相关。食积胃脘，可见嗳腐吞酸、脘腹胀痛拒按，保和丸消导之；胃热炽盛，可见口渴喜冷饮、消谷善饥、口臭便秘，白虎汤或玉女煎清泻之；肝气犯胃，胃气阻滞，可见胃脘胀痛、嗳气频作、与情绪相关，柴胡疏肝散或四逆散疏肝理气和胃。2.寒热之辨，当察舌脉：脾胃虚寒，多由脾阳虚衰，失于温运所致。症见脘腹冷痛、喜温喜按、呕吐清水、大便溏薄、畏寒肢冷、舌淡胖苔白滑、脉沉迟无力。治宜温中健脾，理中丸、附子理中丸为常用之方。若兼水饮内停，心下逆满，起则头眩，苓桂术甘汤温阳化饮。胃热证，前文已述。尚有寒热错杂之证，尤为棘手。常见胃脘痞满、嘈杂不适、欲呕、肠鸣下利，舌淡苔黄腻，此多为中焦寒热互结，升降失常，半夏泻心汤辛开苦降，寒温并用，调和脾胃，每多取效。3.升降之辨，调和为要：脾升胃降是脾胃功能正常的核心。临证时，需仔细体察患者气机升降状态。脾不升清，除见脾虚诸症外，常伴头目昏沉、内脏下垂；胃不降浊，则见脘腹胀满、嗳气、呃逆、便秘。治脾当注重升提，如用黄芪、党参、白术、升麻、柴胡；治胃当注重通降，如用枳实、厚朴、陈皮、半夏、大黄（少量，取其通降之性，非必攻下）。然升降又互为因果，不可偏执一端。如治便秘，若单纯攻下，初则有效，久则更虚，若患者兼有脾虚之象，当以健脾益气为主，稍加通降之品，如黄芪汤（黄芪、麻仁、白蜜、陈皮），补气以助推动，使腑气得通。三、临证心法：调理脾胃的常用治法与用药体会1.健运脾胃，以复其能：健脾益气，四君子汤为基础方。脾气虚甚者，重用黄芪；湿盛者，加茯苓、薏苡仁、苍术；兼食积者，加山楂、神曲、麦芽。余常喜用炒白术，取其健脾燥湿之功，且炒后更能助脾运化。对于脾虚运化无力，食后腹胀明显者，常在健脾方中少佐木香、砂仁（如香砂六君子汤），芳香醒脾，行气助运，使补而不滞。2.疏肝和胃，以畅其机：肝木乘土是脾胃病的常见诱因。情绪不畅，肝气郁结，横逆犯胃，致胃气不和。临证除见胃脘胀痛、嗳气等胃系症状外，多伴情绪抑郁或急躁易怒、善太息、脉弦。治当疏肝理气，和胃止痛。柴胡疏肝散、逍遥散为常用方。若肝胃郁热，见口苦、吞酸、嘈杂，可加左金丸（黄连、吴茱萸），苦寒清热，辛热引经，相反相成。余体会，此类患者，单纯疏肝或单纯和胃，疗效多不持久，必须肝胃同调，气血兼顾，方能取效。3.温中化湿，以祛其邪：脾喜燥恶湿，若脾阳不足，或外感湿邪，或饮食不节，均可导致湿邪困脾。症见脘闷纳呆、肢体困重、大便溏泄、舌苔厚腻。治当温运脾阳，芳香化湿。平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）燥湿运脾，行气和胃；若兼寒湿，恶寒发热，头痛身痛，胃苓汤（平胃散合五苓散）解表化湿，理气和中。对于湿邪久羁，郁而化热，形成湿热者，则当清热利湿，三仁汤、连朴饮随证选用，然需注意清热不可过于苦寒，以免损伤脾阳。4.通降胃腑，以泻其实：胃以降为和，胃腑不通，则诸证蜂起。对于食积、气滞、热结所致的胃腑实证，通降是关键。然通降之法，并非仅指攻下。食积者，消导即通；气滞者，理气即通；热结者，清热即通。即使是虚证，如胃阴不足，津液亏虚，肠燥便秘，亦当以增液行舟之法，用增液汤（玄参、麦冬、生地）滋阴润燥，使腑气自通，此亦通降之变通用法。5.顾护胃气，贯穿始终：“有胃气则生，无胃气则死”。临证用药，无论攻补寒温，均需时刻顾及胃气。苦寒之品，如黄连、黄芩、栀子等，虽能清热，但若过用久用，易伤脾胃阳气，当中病即止，或配伍干姜、生姜等温中护胃之品。滋补之品，如熟地、阿胶等，滋腻碍胃，脾胃虚弱者慎用，或配伍陈皮、砂仁等理气健脾之药，以助运化。即便是使用攻下之剂，如承气汤类，亦需注意患者体质，中病即止，不可过剂，以免损伤正气。四、调护脾胃：药食结合与生活调养脾胃病的治疗，三分在药，七分在养。药物治疗只是调整脾胃功能的一个方面，患者的饮食调摄、生活起居、情志调节同样至关重要。1.饮食有节：这是调养脾胃的首要原则。宜定时定量，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。饮食宜温、宜软、宜淡，少食生冷寒凉、辛辣刺激、肥甘厚味之品。脾虚者，可多食山药、莲子、大枣、小米等健脾益气之品；胃热者，可适当食用绿豆、冬瓜、梨等清热润燥之物；湿盛者，可食用赤小豆、薏苡仁等利湿之品。2.情志调畅：肝喜条达，脾主思。思虑过度则伤脾，情志抑郁则肝气郁结，横逆犯胃。故保持心情舒畅，避免忧思恼怒，对于脾胃功能的恢复至关重要。可鼓励患者适当参加文体活动，培养兴趣爱好，以移情易性。3.起居有常：规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠，有助于脾胃功能的正常运行。适当运动，如散步、太极拳、八段锦等，可促进脾胃运化，增强体质。五、结语与展望脾胃为后天之本，调理脾胃为临床重要治则。余临证多年，深感东垣脾胃学说之博大精深，其“内伤脾胃，百病由生”之论，实为临证指南。在辨证论治的基础上，紧扣脾胃升降、虚实、寒热之变化，灵活运用健运、疏肝、温化、通降等法，并结合饮食情志调护，每能收到较好疗效。然脾胃病亦有复杂疑难者，如慢性萎缩性胃炎、肠易激综合征