玻璃体切割术技术指南（2025版）

玻璃体切割术技术指南（2025版）1术前评估与适应证、禁忌证1.1适应证经睫状体平坦部玻璃体切割术（PPV）为当前玻璃体切割术标准入路，2025版适应症范围如下：（1）玻璃体出血：糖尿病视网膜病变（DR）合并不吸收玻璃体出血，观察2~3周无自行吸收倾向，或B超证实合并视网膜脱离/增殖膜牵拉者；视网膜静脉阻塞、Eales病等合并玻璃体出血，观察1个月无吸收者；外伤性玻璃体出血2周不吸收，合并视网膜脱离/异物者。（2）视网膜脱离：孔源性视网膜脱离（RRD）合并玻璃体增殖、PVRB级以上，脉络膜脱离型视网膜脱离，合并屈光间质混浊的视网膜脱离，牵拉性视网膜脱离，渗出性视网膜脱离经保守治疗无效者。（3）黄斑疾病：Ⅱ~Ⅳ期特发性黄斑裂孔，特发性黄斑前膜伴视力下降（最佳矫正视力≤0.5），玻璃体黄斑牵拉综合征伴症状性视力下降/黄斑水肿，高度近视合并黄斑劈裂/裂孔伴进行性视力下降，慢性糖尿病黄斑水肿合并持续玻璃体牵拉，药物治疗无效者。（4）眼外伤：眼球穿通伤/贯通伤合并玻璃体异物、玻璃体出血、视网膜脱离，开放性眼外伤Ⅱ期修复，眼内炎合并异物存留者。（5）眼内炎症：感染性眼内炎（细菌性、真菌性），非感染性眼内炎合并玻璃体混浊/视网膜脱离，药物治疗无效者。（6）眼前节手术并发症：晶状体/人工晶状体脱入玻璃体腔，残留晶状体皮质引起炎症/高眼压，玻璃体脱出嵌顿于切口，恶性青光眼，玻璃体角膜接触综合征等。（7）其他：新生血管性青光眼联合玻璃体视网膜手术，眼内肿瘤活检，先天性玻璃体病变（原始玻璃体增生症、永存玻璃体动脉残留）合并视力损害等。1.2禁忌证绝对禁忌证：（1）眼球萎缩，无恢复视功能可能者；（2）未纠正的严重全身凝血功能障碍；（3）未控制的脓毒血症，手术风险大于获益者；（4）严重的活动性全身疾病不能耐受手术者。相对禁忌证：（1）未控制的眼前节活动性炎症；（2）空腹血糖＞16.7mmol/L，收缩压＞180mmHg、舒张压＞110mmHg，基础疾病未达标者；（3）严重角膜混浊无法清晰观察眼底，未行眼前节准备者；（4）妊娠早中期择期手术，仅允许抢救性眼内炎手术。1.3术前评估规范（1）全身评估：基础疾病控制目标为空腹血糖＜8mmol/L，餐后2h血糖＜12mmol/L，血压＜140/90mmHg；抗凝药物管理：血栓低危患者，华法林术前停用3~5d，调整INR＜1.5，新型口服抗凝药（NOAC）术前停用1~2d；血栓中高危患者，采用桥接抗凝，低分子肝素术前12h停用，术后12h恢复，循证医学证据显示该方案可将术中出血风险从4.2%降至0.8%，不增加血栓事件发生率。（2）眼部评估：所有患者需完善最佳矫正视力、非接触眼压测量、裂隙灯检查、散瞳眼底检查；屈光间质混浊者，需行眼部B超检查，对视网膜脱离诊断敏感度达96.2%，特异度达98.1%；黄斑疾病需完善频域OCT、OCTA检查，评估黄斑结构、牵拉程度、血流变化；前部玻璃体病变、睫状体脱离需行UBM检查；DR、视网膜血管病需行荧光素眼底血管造影检查；眼外伤怀疑异物者，需行眼眶CT检查，可发现直径＜1mm的非金属异物。2术前准备术前1h开始散瞳，予复方托吡卡胺滴眼液每15min1次，共4次，维持术中瞳孔直径＞6mm，术前常规行泪道冲洗排除慢性泪囊炎，术前30min予左氧氟沙星滴眼液点眼3次；麻醉方式推荐：微创手术（黄斑手术、简单RRD）采用表面麻醉，可满足90%以上手术需求，患者舒适度好，避免球后出血风险；复杂手术（PDR、复杂RRD、眼外伤）采用表面麻醉联合球周/球后麻醉，球后麻醉需回抽排除注入血管。设备准备：当前主流为25G+、27G微创玻璃体切割系统，切割速率可达10000~15000cpm，最高负压可达600mmHg，斜面切割玻切头可减少视网膜牵拉，医源性裂孔发生率较直头降低40%；23G系统用于需要更大操作空间的复杂病例；灌注液常规采用平衡盐溶液，复杂手术可加入1:1000肾上腺素0.1ml/500ml灌注液，维持瞳孔散大、减少术中新生血管出血。3手术操作规范3.1巩膜穿刺口制作标准穿刺位置：有晶状体眼距角膜缘后3.5mm，无晶状体眼/人工晶状体眼距角膜缘后3.0~3.2mm，儿童有晶状体眼因眼球轴长偏短，穿刺位置调整为角膜缘后3.0mm；推荐斜行穿刺法，穿刺针与巩膜平面呈30°~45°角，形成巩膜隧道，术后自闭率可达99%（27G）、96%（25G），显著高于垂直穿刺的85%，无需缝合，减少术后散光、切口渗漏风险。穿刺顺序：先做颞下灌注切口，置入灌注套管后确认眼压恢复，再做颞上两个操作切口；穿刺后需确认灌注头位于玻璃体腔内，若出现眼压持续升高、红光反射消失，需排除脉络膜上腔误灌，及时调整位置。手术结束后拔出套管，按压切口确认无渗漏，存在切口渗漏、低眼压、硅油填充的23G切口需缝合1针，25G/27G仅少数渗漏切口需要缝合。3.2核心玻璃体切割步骤建立有效灌注后，首先行中央玻璃体切割，参数设置：切割速率5000~8000cpm，负压150~250mmHg，快速清除中央混浊玻璃体，获得清晰手术视野；再逐步向周边玻璃体切割，延伸至玻璃体基底部，周边切割参数调整为切割速率6000~10000cpm，负压100~180mmHg，高切割速率低负压可减少对周边视网膜的牵拉，降低医源性裂孔风险。强调完全切除基底部玻璃体，临床数据显示，残留基底部玻璃体术后PVR发生风险是完全切除者的3.2倍，RRD术后复发率为16.8%，完全切除者仅为4.1%。对于未发生自发性玻璃体后脱离（PVD）的患眼，推荐术中人工诱导PVD：在视盘前用玻切头低负压吸引，或用PVD钩轻柔分离玻璃体后皮质，诱导完整PVD，可减少术后玻璃体残留牵拉，降低黄斑病变术后复发率；循证数据显示，未诱导完整PVD的特发性黄斑裂孔术后闭合率较诱导者降低14.7%，PDR术后玻璃体出血复发率升高11.2%；若玻璃体后皮质与视网膜粘连紧密，不强行分离，避免医源性视网膜裂孔。3.3不同疾病的特殊操作规范（1）孔源性视网膜脱离：术中需联合巩膜顶压全面检查周边部，明确所有裂孔位置，彻底清除裂孔周围的玻璃体牵拉，行气液交换排出视网膜下液，裂孔周围行激光光凝，光凝范围为包绕裂孔外2~3排，光斑强度为II级灰白斑；对于PVR分级≥C2级、下方多发性裂孔、巨大裂孔、合并脉络膜脱离，推荐硅油填充，解剖复位率可达91.2%，显著高于C3F8填充的81.5%。（2）特发性黄斑裂孔：标准术式为玻璃体切割联合内界膜剥离，推荐采用0.025%亮蓝G染色，染色10~15s后吸出，其视网膜毒性显著低于吲哚青绿；内界膜剥离范围为裂孔周围1~1.5PD，保证充分解除牵拉；裂孔直径＜400μm术后闭合率可达95.8%，400~600μm闭合率可达89.3%；裂孔直径＞600μm推荐内界膜翻转覆盖或游离内界膜移植术，术后闭合率可从传统剥离的62.1%提升至84.7%，病程＜6个月的黄斑裂孔术后视力提高两行比例为78.2%，病程＞1年仅为51.3%，因此推荐确诊后尽早手术。（3）增生型糖尿病视网膜病变（PDR）：推荐术前3~7天玻璃体腔注射抗VEGF药物，可使新生血管退缩，术中出血发生率从10.5%降至2.8%；术中彻底切除积血和增殖膜，增殖膜与视网膜粘连紧密处避免强行剥离，可采用“分段切割、留桥减张”技术，仅解除牵拉即可，减少医源性裂孔；完成增殖膜处理后，行全视网膜光凝，共1500~2000个光斑，覆盖赤道部至远周边，光斑间隔1个光斑宽度；合并难治性糖尿病黄斑水肿者，术中可联合玻璃体腔注射抗VEGF或糖皮质激素。（4）感染性眼内炎：推荐发病48小时内尽早行全玻璃体切割，彻底清除玻璃体内脓性渗出物，术中留取标本行细菌/真菌培养+药敏试验，术后根据药敏结果调整用药；术毕玻璃体腔注射：细菌性眼内炎予万古霉素1mg/0.1ml+头孢他啶2.25mg/0.1ml，真菌性眼内炎予两性霉素B5μg/0.1ml；临床数据显示，早期玻璃体切割治疗感染性眼内炎，术后视力提高≥两行的比例为71.8%，显著高于保守治疗的34.6%。3.4眼内填充物选择规范（1）膨胀气体：适用于简单RRD（PVR≤C1）、黄斑裂孔、黄斑手术，常用六氟化硫（SF6）和全氟丙烷（C3F8），SF6浓度12%~20%，3~4天达到最大膨胀体积（3~4倍），维持10~14天吸收；C3F8浓度10%~16%，4~6天达到最大膨胀体积（4~6倍），维持6~8周吸收；上方裂孔、单个小裂孔优先选择SF6，多个裂孔、下方裂孔选择C3F8。（2）硅油：适用于复杂RRD（PVR≥C2）、PDR合并牵拉性视网膜脱离、严重眼外伤、复发性视网膜脱离、新生血管性青光眼；常用黏度为1000cs和5000cs，1000cs黏度低，易注入取出，适合大多数病例，5000cs黏度高，不易移位、乳化，适合巨大裂孔、严重PVR病例；推荐硅油填充后3~6个月取出，术后1年硅油乳化发生率为22.7%，2年达53.1%，长期存留可导致继发性青光眼、白内障、角膜病变等并发症，仅反复视网膜脱离复发高危患者可长期保留硅油。（3）重水：仅为术中辅助填充物，用于压平视网膜、清除积血、定位裂孔，术毕必须全部取出，禁止残留眼内。4术中及术后并发症防治4.1术中并发症防治（1）穿刺口并发症：误伤晶状体发生率约2.1%，预防要点为穿刺位置准确、方向平行于虹膜平面，小的后囊损伤可观察，大的损伤合并白内障需同期或二期手术；脉络膜上腔误灌发生率约0.3%，确诊后立即停止灌注，切开巩膜引流脉络膜上腔液体，关闭切口，二期再行手术。（2）医源性视网膜裂孔：总发生率约3.2%~7.8%，高危因素为PDR、严重PVR、周边粘连，预防要点为高切割速率低负压操作，不强行分离粘连，处理：所有裂孔术中及时发现，行激光光凝封闭，根据病情填充气体或硅油。（3）术中出血：PDR术中出血发生率约4.5%，预防要点为术前抗VEGF预处理，控制灌注压在30~40mmHg，出血后立即提高灌注压压迫止血，出血静止后清除血块，新生血管出血可予眼内电凝或凝血酶1U玻璃体腔注射，大量出血可注入重水下沉血块后操作。（4）晶状体损伤：有晶状体眼PPV发生率约2%~5%，预防要点为操作时保持玻切头与晶状体后囊距离＞1mm，周边操作时注意分辨解剖结构，损伤后影响眼底观察者同期行白内障手术，不影响者可二期手术。4.2术后并发症防治（1）高眼压：术后最常见并发症，总发生率12%~28%，硅油填充患者发生率达35%~40%，常见原因为炎症反应、硅油过度填充、激素性眼压升高、虹膜前粘连；处理：首先予局部降眼压药物治疗，大多数可控制，药物控制无效者，硅油填充患者可放出部分硅油，长期高眼压者取出硅油或行青光眼引流阀植入术。（2）复发性视网膜脱离：发生率约5%~11%，常见原因为PVR进展、残留增殖牵拉、新裂孔形成，处理：明确病因后再次行玻璃体切割，剥除增殖膜，封闭裂孔，重新填充硅油，二次手术后解剖复位率可达85%以上。（3）玻璃体出血：PDR术后发生率约8%~15%，少量出血予药物促进吸收，观察2~3个月无吸收或合并视网膜脱离者，再次手术清除积血。（4）白内障：有晶状体眼硅油填充术后6个月白内障发生率＞80%，与硅油接触晶状体影响代谢有关，影响视力者可行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。（5）术后眼内炎：发生率约0.05%~0.1%，处理：立即行玻璃体切割，留取培养，玻璃体腔注药，全身应用敏感抗生素，可保留有用视力。5术后管理与随访规范术后体位：气体或硅油填充的黄斑裂孔、下方裂孔、后极部裂孔，要求术后面向下体位，每日12~16小时，持续1~2周，利用气泡/硅油的表面张力顶压裂孔/黄斑，提高闭合复位率；上方裂孔可采取侧卧位，避免仰卧位即可。术后用药：局部予左氧氟沙星滴眼液每日4次，用4周预防感染；予泼尼松龙滴眼液从每日4次开始，每周减量1次，总疗程6~8周，减轻炎症反应；予非甾体类抗炎滴眼液每日4次，用4周，减轻黄斑水肿；炎症反应重的患者可予短效散瞳滴眼液点眼，避免虹膜后粘连；复杂手术可予口服泼尼松30mg/d，连用3~5天，减轻炎症。随访方案：术后1天检查视力、眼压、眼底，术后1周、1个月、3个月、6个月、1年规律随访，之后每年随访1次；硅油填充患者每个月随访，3~6个月评估视网膜复位情况，及时取出硅油；黄斑手术术后3~6个月视力稳定，视网膜脱离术后半年视力稳定，需长期观察有无远期并发症。62025年新技术应用规范（1）3D可视化导航辅助玻璃体切割：3D系统可提供4K超高清放大视野，深度分辨率优于传统显微镜，术者颈部姿势更舒适，减少疲劳，导航系统可术前将OCT标记的黄斑裂孔、病变位置投射到手术视野，实现精准操作，推荐用于精细黄斑手术、复杂视网膜脱离，可将黄斑裂孔闭合率提高3%~5%，减少操作损伤。（2）27G+超微创玻璃体切割：切口直径仅0.38mm，术后散光＜0.5D的比例达9