重症患者压疮预防指南

重症患者压疮预防指南一、风险评估规范压疮预防的核心前提是精准分层风险，需在患者转入重症监护单元（ICU）后2小时内完成首次风险评估，后续根据风险等级动态复评：高风险患者每24小时复评1次，中风险每48小时复评1次，低风险每周复评1次；患者病情突变（如休克、镇静肌松、大手术转出后）需立即复评。目前临床推荐使用Braden压疮风险评估量表（信度0.83~0.91，效度0.72~0.85，适用于ICU重症人群），评分范围6~23分，分层标准为：≤12分极高危，13~14分高危，15~18分中危，≥19分低危。评估维度需覆盖：1.感知能力：完全受限1分、非常受限2分、轻微受限3分、不受限4分；2.潮湿程度：持续潮湿1分、非常潮湿2分、偶尔潮湿3分、很少潮湿4分；3.活动能力：卧床不能起身1分、坐椅不能行走2分、偶尔行走3分、经常行走4分；4.移动能力：完全不能移动1分、严重受限2分、轻微受限3分、不受限4分；5.营养摄入：非常差1分、可能不足2分、充足3分、良好4分；6.剪切力摩擦力：存在明显剪切力1分、存在轻度摩擦力2分、无明显问题3~4分。除量化评估外，需重点识别ICU特殊高危因素：①血流动力学不稳定（平均动脉压＜65mmHg持续＞1小时，组织灌注不足风险升高4.2倍）；②血清白蛋白＜30g/L（压疮发生风险升高3.8倍）；③血红蛋白＜100g/L（风险升高2.1倍）；④BMI＜18.5kg/m²或＞30kg/m²（分别升高风险2.4倍、1.9倍）；⑤机械通气＞48小时（风险升高2.7倍）；⑥使用血管活性药物（去甲肾上腺素持续输注＞24小时，风险升高3.1倍）；⑦镇静评分RASS≤-3分（自主活动能力丧失，风险升高2.9倍）。评估结果需记录于护理单，标注风险等级及好发部位。二、皮肤评估与护理规范完成风险评估后，需对全皮肤进行系统检查，检查频率与风险评估同步，极高危患者每班检查1次。检查重点覆盖骨隆突处及医疗器械接触部位：仰卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟、坐骨结节；侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、股骨大转子、膝内外侧、踝内外侧；俯卧位：额部、下颌、锁骨、髂前上棘、膝部、脚趾；医疗器械相关：气管插管固定处、呼吸机面罩压迫处、吸氧鼻导管接触处、约束带捆绑处、心电电极片粘贴处、动静脉导管固定处、负压引流管穿刺处、骨盆牵引带接触区。皮肤评估需记录压疮分期，按《压疮分期指南（2019版）》明确：1期为皮肤完整，局部指压不褪色红斑；2期为部分皮层缺损，暴露真皮层，创面基底湿润，可表现为完整或破溃的血清性水疱；3期为全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未暴露骨骼、肌腱、肌肉；4期为全层组织缺损，暴露骨骼、肌腱或肌肉，可见腐肉或焦痂，常伴窦道；不可分期为全层组织缺损被腐肉/焦痂覆盖，无法确定实际深度；深部组织损伤为皮肤完整但出现局部紫色/栗色变色，或出现充血水疱，提示深部软组织损伤。日常皮肤护理需遵循以下要求：1.清洁：每日用温度37~40℃温水清洁皮肤，避免使用刺激性皂剂；出汗较多、大小便失禁患者需随时清洁，清洁后用柔软纯棉毛巾轻轻沾干，禁止用力擦拭；对于失禁患者，清洁后可局部涂抹不含乙醇的皮肤保护剂，形成疏水保护膜，减少粪便、尿液对皮肤的浸渍，研究显示该措施可降低失禁相关性皮炎合并压疮的发生率46%。2.保湿：皮肤干燥患者每日使用无刺激润肤乳涂抹1~2次，保持皮肤角质层含水量，避免皮肤皲裂破损，禁止在压疮红斑区按摩，临床研究证实按摩会造成皮下软组织损伤，使1期压恶化为深部组织损伤的风险升高37%。3.减压处理：对于1期压疮红斑区，需避免局部持续受压，禁止热敷、艾灸等刺激性操作；出现水疱时，直径＜1cm的水疱保留疱皮，用无菌敷料覆盖减压，直径＞1cm的水疱消毒后用无菌注射器抽出水疱液，保留疱皮后用减压敷料覆盖，降低感染风险。三、体位安置与减压技术规范（一）变换体位规范变换体位是降低局部压力最经济有效的措施，需根据患者病情、皮肤耐受情况、支撑面调整频率：1.无法耐受频繁翻身的极高危患者，可每2小时翻身1次；病情稳定患者建议每1.5小时翻身1次；翻身时需采用整体平移法，避免拖拉推患者皮肤，产生剪切力；2.仰卧位时抬高床头不超过30°，如需半卧位进食、引流，抬高床头30~45°的持续时间不超过30分钟，避免骶尾部剪切力升高（床头抬高30°时骶尾部剪切力可达137mmHg，超过毛细血管灌注压32mmHg，持续30分钟即可造成不可逆组织损伤）；3.侧卧位时采用30°斜侧卧位，避免90°侧卧位直接压迫股骨大转子，30°斜侧卧位可使骨隆突处压力降低42%，压力分布更均匀；侧卧时垫软枕支撑背部，下肢垫软枕保持髋部、膝部之间分开，避免骨隆突直接接触受压；4.俯卧位通气患者，需使用专用俯卧位减压垫，头面部放置U型减压枕，保持颈部中立位，避免眼部压迫，胸部、髂部垫横向减压垫，使胸腹部悬空，降低胸壁压力，同时减轻生殖器、乳房压迫，膝关节下垫软枕，足尖悬空，每2~4小时更换头面部方向，调整局部受压位置。（二）支撑面选择规范支撑面选择需匹配患者压疮风险等级：1.低风险患者可使用高密度普通泡沫床垫，床垫厚度≥10cm；2.中高危患者推荐使用交替压力减压床垫，交替频率设置为10~15分钟/循环，工作压力设置为30~40mmHg，确保mattress压力低于毛细血管闭合压（32mmHg），不对组织产生持续压迫；3.极高危、不能自主翻身的患者推荐使用低空气损失支撑面，持续保持压力均匀分布，可使骨隆突处压力降低55%以上，适用于血流动力学不稳定、不能频繁翻身的重症患者；4.足跟部位减压：所有风险等级患者均需保持足跟悬空，使用足跟减压垫或悬挂装置，将足跟压力转移至小腿，避免足跟直接受压，研究显示足跟悬空减压可降低足跟压疮发生率62%；5.禁止使用圆形气圈，圆形气圈会造成局部环形压力升高，影响局部血液循环，增加压疮发生风险。四、医疗器械相关压疮预防规范ICU医疗器械相关压疮占重症患者压疮的38%~45%，需落实专项预防措施：1.气道器械：气管插管患者，固定胶带需避免直接压迫下颌、耳廓，每日更换固定位置，可选用螺旋固定法或弹力固定装置，降低局部张力；经口气管插管患者，将牙垫放置于正中，避免压迫口角；经鼻气管插管患者，每日更换鼻翼受压侧，涂抹凡士林润肤剂减少摩擦，监测鼻中隔血运；呼吸机面罩通气患者，调整头带松紧度，可容纳1指为宜，骨隆突接触处粘贴薄型泡沫减压敷料，每日放松头带2次，每次10~15分钟，检查局部皮肤。2.管路固定：动静脉导管、监测导线固定时，避免管路牵拉压迫皮肤，粘贴敷料时避免张力性粘贴，每日更换固定位置，对易受压部位（如腹股沟穿刺点、颈部导管）提前粘贴薄型泡沫减压敷料，分散压力；引流管需预留足够活动长度，避免牵拉导致管路压迫皮肤。3.约束装置：需要约束患者时，选用加宽柔软约束带，约束带捆绑处垫棉垫，松紧度可容纳2指，每2小时放松约束1次，每次15~30分钟，检查约束部位皮肤血运，病情稳定后尽早解除约束。4.心电监测：电极片每日更换粘贴位置，去除电极片时顺着毛发方向轻柔撕下，避免牵拉损伤皮肤，对粘贴处皮肤每天检查，出现红斑及时更换位置。所有医疗器械与皮肤接触部位，建议提前放置薄型泡沫减压敷料，可使医疗器械相关压疮发生率降低50%以上，需定期检查敷料下皮肤，每日至少更换1次，敷料潮湿、卷边时及时更换。五、营养支持策略营养不良是压疮发生的独立危险因素，重症患者营养支持目标需满足：1.能量供给：入住ICU前3天，每天按25~30kcal/kg供给能量，稳定后增加至30~35kcal/kg，对于BMI＞30kg/m²的肥胖患者，按校正体重计算能量供给，每天22~25kcal/kg；2.蛋白质供给：中高危压疮患者每天蛋白质供给1.2~1.5g/kg，极高危患者或合并已发生压疮的患者每天供给1.5~2.0g/kg，合并肾功能不全非透析患者，可根据肌酐清除率调整蛋白质摄入量，维持氮平衡；3.营养评估：每周监测血清白蛋白、血红蛋白、血清前白蛋白、BMI，血清白蛋白＜30g/L时需在医生指导下补充人血白蛋白，纠正低蛋白血症；血红蛋白＜80g/L时，根据病情输注红细胞纠正贫血，改善组织氧供；4.支持方式：不能经口进食患者，尽早启动肠内营养，伤后/术后24~48小时内开始肠内营养，维持胃肠道功能，提高营养摄入效率，肠内营养无法达到目标量时，联合肠外营养补充。研究显示，规范营养支持可使重症患者压疮发生率降低32%，对于不能自主进食的昏迷患者，需每日评估吞咽功能，避免误吸同时保障营养摄入。六、不同特殊重症人群的针对性预防（一）血流动力学不稳定休克患者休克患者平均动脉压＜65mmHg时，组织灌注不足，皮肤、皮下软组织对压力的耐受能力下降40%以上，需注意：①尽量减少搬动翻身，避免血压波动，使用低空气损失支撑面维持压力均匀分布；②重点监测骶尾部、足跟、枕部皮肤，每班评估深部组织损伤情况，观察有无皮肤变色、硬结；③尽早纠正休克，维持平均动脉压≥65mmHg，缩短组织低灌注时间，降低缺血性损伤风险。（二）俯卧位通气急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者此类患者压疮发生率高达42%，需落实：①使用一体式俯卧位减压床垫，不建议使用分散的普通软枕；②头面部使用U型减压枕，每2~3小时更换头偏方向，避免单侧耳廓、眼部持续受压；③每日评估面部、胸部、髂部、膝部皮肤，可在受压区域提前粘贴泡沫减压敷料；④体位转换时动作轻柔，避免皮肤牵拉，转换后重新检查所有接触部位皮肤。（三）老年重症患者年龄≥65岁的老年患者皮肤弹性下降，胶原含量减少，对压力、剪切力耐受降低，压疮发生风险升高2.3倍，需注意：①翻身频率保持每2小时1次，避免皮肤长时间受压；②清洁皮肤时避免水温过高，选择温和的清洁产品，每日涂抹润肤乳保持皮肤湿润；③适当增加蛋白质供给，维持血清白蛋白≥35g/L，改善皮肤营养状态。（四）大手术术后患者术中持续受压＞2小时的手术患者，术后压疮发生率为12%~20%，术后转入ICU后需立即评估受压部位皮肤，对于术中出现1期红斑的患者，尽早落实减压措施，避免持续受压，术后血流动力学稳定后尽早规律翻身，监测深部组织损伤进展。七、质量监测与管理1.监测指标：ICU需每月监测压疮发生率，计算标准为：压疮发生率=当月新增压疮例数/当月住院总患者数×100%，目标控制值为ICU压疮发生率＜5%，其中院内获得性不可分期压疮、4期压疮发生率＜1%；同时监测医疗器械相关压疮占比，目标控制在40%以内。2.上报制度：发生院内获得性压疮后，24小时内上报护理不良事件系统，组织护理会诊，分析发生原因，调整预防方案，针对不可分期、3期以上压疮，邀请伤口造口专科护士参与处理。3.培训考核：ICU护士每年至少完成8学时压疮预防专项培训，考核内容包括风险评估、减压技术、皮肤护理、器械相关压疮预防，考核通过率需达到100%，确保护士掌握规范操作流程。4.持续性质量改进：每季度对压疮预防工作进行总结分析，针对高发部位、高发人群、高发原因制定改进措施，逐步降低压疮发生率。八、健康指导对于清醒重症患者及家属，需开展针对