重症患者压力性损伤预防护理指南

重症患者压力性损伤预防护理指南一、风险评估规范压力性损伤（PressureInjury,PI）是指皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或医疗器械与皮肤接触部位，重症患者由于血流动力学不稳定、活动受限、营养不良、组织灌注不足等病理生理特点，压力性损伤发生率是普通住院患者的2~5倍，国外研究数据显示重症监护病房（ICU）压力性损伤院内发生率为4%~45%，国内多中心调查数据显示我国ICU成人患者获得性压力性损伤发生率为10.9%，其中Ⅲ期及以上严重压力性损伤占比达18.6%。科学规范的风险评估是预防压力性损伤的核心前提，需严格遵循以下流程：1.评估频率：患者入ICU后1小时内完成首次风险评估，评分中度及以上风险者每48小时复评1次，重度风险者每24小时复评1次；若患者发生病情变化（如休克纠正、镇静状态改变、手术转出后体位调整、液体复苏后体重变化等）需立即复评，转出ICU时需完成交接评估并记录。2.评估工具选择：成人重症患者优先推荐Braden评分法，该量表灵敏度为75%~95%，特异度为65%~85%，适合重症人群使用。Braden评分共分为6个维度：感知活动能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦力剪切力，总分12~23分，评分≤18分提示存在压力性损伤风险，其中15~18分为低风险，13~14分为中度风险，≤12分为高风险。对无法自主翻身的脊髓损伤、脑血管意外昏迷患者，需补充评估骶尾部、足跟、坐骨结节等隐匿部位的组织变化；医疗器械相关压力性损伤需单独评估器械接触部位的皮肤状态，无需依赖常规风险评分。儿童重症患者推荐使用Braden-Q评分，新生儿推荐使用新生儿压力性损伤风险评估量表（NPIAP）。3.重点风险人群识别：以下人群属于压力性损伤极高危人群，需重点防控：体质指数（BMI）＜18.5kg/m²或BMI＞30kg/m²者，BMI＜16kg/m²患者压力性损伤发生风险是正常体重者的6.2倍；血清白蛋白＜30g/L、血红蛋白＜100g/L的营养不良患者，血清白蛋白每下降10g/L，压力性损伤发生风险升高2.6倍；持续低血压（平均动脉压＜65mmHg超过6小时）、需要血管活性药物维持循环的休克患者，组织灌注不足会显著降低软组织对压力的耐受能力；镇静评分RASS≤-3分的制动患者、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的昏迷患者；接受俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）、持续肾脏替代治疗（CRRT）的特殊治疗患者，俯卧位通气患者压力性损伤发生率可达36%~52%；年龄＞65岁的老年患者，皮肤胶原纤维减少、弹性下降，压力性损伤发生风险较年轻患者升高2.1倍；存在糖尿病、周围血管病变、脊髓损伤等基础疾病的患者。二、皮肤评估与管理规范1.评估频率与部位：每日至少进行2次全范围皮肤检查，重点检查骨隆突部位和医疗器械接触部位：骨隆突部位包括枕部、肩胛、骶尾部、髂嵴、足跟、内外踝、坐骨结节、股骨大转子、肘尖、耳廓；医疗器械接触部位包括气管插管固定处、气管切开套管压迫处、面罩/鼻罩接触部位、心电电极片接触部位、氧管压迫处、血管内导管固定处、尿管压迫处、约束带接触部位、腹带压迫处、体外循环管路压迫部位、石膏/夹板固定部位。对水肿、肥胖、大小便失禁患者，增加评估频率至每日4次。2.早期损伤识别：Ⅰ期压力性损伤是完整皮肤出现压之不褪色的红斑，需要与周围正常皮肤对比，区分温度、硬度、感觉变化，不能将皮肤发红一概认定为Ⅰ期损伤，需观察按压后褪色情况；深色皮肤红斑识别难度较高，需结合皮肤硬度变化、温度改变、感觉异常判断，对疑似损伤需标记范围动态观察。不可分期压力性损伤多表现为焦痂覆盖，早期需关注焦痂下组织坏死进展，不可贸然清创。医疗器械相关压力性损伤80%发生在头面部，其中经口气管插管患者口唇黏膜压力性损伤发生率可达20.3%，需重点观察导管固定处皮肤张力变化。3.日常皮肤护理要点：清洁：排便后立即用温水清洁肛周及会阴部皮肤，避免使用刺激性肥皂，水温控制在38~40℃，清洁后用柔软棉柔巾轻轻蘸干，避免摩擦；大小便失禁患者优先选择吸收性尿垫或造口袋收集粪便，避免粪便持续刺激皮肤，不推荐常规使用封闭式导尿预防失禁性皮炎，失禁性皮炎会使压力性损伤发生风险升高4倍。保湿：清洁后使用不含酒精、香料的润肤剂涂抹易干燥部位皮肤，维持皮肤角质层含水量，避免皮肤干燥皲裂；对于多汗患者，褶皱部位可使用皮肤保护粉保持干燥，避免过度潮湿浸润皮肤。避免刺激：禁止对压力红斑部位进行按摩，1990年以来多项研究证实，按摩骨隆突部位会加重皮下软组织损伤，增加压力性损伤发生风险；避免使用圆形气圈，气圈会导致局部血液循环阻断，增加压迫区域组织损伤风险。三、体位安置与减压技术规范局部组织承受的压力超过毛细血管灌注压（平均动脉压18~32mmHg）持续2小时以上即可发生不可逆的组织损伤，因此科学的体位安置与减压是预防压力性损伤的核心措施。1.常规翻身减压方案：翻身频率：对能够耐受变换体位的高风险患者，采用每2小时翻身1次的方案，若皮肤评估显示压迫区域无持续红斑，可延长至每3小时1次；若存在持续红斑、皮肤温度升高，需缩短翻身间隔至每1.5小时1次。侧卧角度：侧卧位时床头抬高≤30°，身体与床面夹角保持30°，使用软垫支撑后背，避免90°侧卧位直接压迫大转子，90°侧卧位大转子部位压力可达到60mmHg以上，显著高于毛细血管灌注压，30°侧卧位可将压力分散至臀部，降低骨隆突部位压强40%以上。体位支撑：仰卧位时使用足跟垫将足跟悬空，离开床面，避免足跟直接受压，足跟部位皮肤薄、皮下组织少，是重症患者仅次于骶尾部的第二高发部位，压力性损伤发生率占所有部位的21.3%；禁止踝关节悬空过度背伸，避免牵拉损伤跟腱组织；肘部可使用软垫支撑，避免肘尖直接接触床面。剪切力控制：床头抬高角度避免超过30°，除进食、拔管后特殊情况外，病情稳定时床头抬高维持在15°~30°，剪切力是导致骶深部压力性损伤的核心危险因素，床头抬高30°以上时，骶尾部剪切力可升高至45mmHg，同时摩擦力也会显著增加；搬运患者时需使用多人搬运或转移垫，避免拖、拉、推患者皮肤，减少摩擦力和剪切力。2.特殊治疗体位减压方案：俯卧位通气患者：重度ARDS患者俯卧位通气时间平均为16~18小时/次，压力性损伤发生率显著升高，需采取分层减压：体位摆放前在面部使用专用俯卧位减压垫，将额部、下颌、胸部作为支撑点，保护眼部、耳廓、气管导管，避免眼球受压；胸腹部垫支撑物时需留出腹部空间，避免腹压升高影响静脉回流；髂嵴、膝部、足部分别使用软垫支撑，男性患者需外生殖器减压，女性需保护乳房；每12小时更换俯卧位支撑点位置，若耐受可适当缩短间隔，同时配合局部减压敷料保护骨隆突部位；恢复仰卧位后立即全面检查全身皮肤，尤其是头面部、胸前、腹股沟受压部位。ECMO治疗患者：ECMO患者需要长时间制动，同时需要抗凝，压力性损伤一旦发生进展快，且出血风险高，因此体位摆放时需要在管路固定部位使用薄型泡沫敷料减压，每2小时轴向翻身1次，翻身时避免牵拉管路，支撑垫避开管路穿刺部位，每日更换穿刺点敷料时观察穿刺点周围皮肤情况。3.减压支撑设备选择规范：床垫选择：高风险患者推荐使用交替压力减压床垫，能够有效降低压力性损伤发生率，循证证据显示，使用交替压力床垫较普通泡沫床垫可降低ICU获得性压力性损伤发生率37%；对病情不稳定、需要持续血流动力学监测的患者，可选择高密度恒定压力泡沫床垫，泡沫床垫的静态减压效果优于普通海绵床垫，要求支撑泡沫厚度不低于10cm，硬度符合人体力学要求；不推荐普通海绵床垫用于高风险患者，不推荐使用水垫作为常规减压床垫，水垫容易导致患者体温异常，且稳定性较差。局部减压用品：足跟、枕部、骨隆突部位可配合使用薄型泡沫敷料减压，泡沫敷料可以分散局部压力15%~20%，同时吸收汗液，保持皮肤干燥；对骶尾部持续受压的高风险患者，可在体位不变时使用手垫支撑骶尾部进行临时减压，每次减压5~10分钟，每2小时进行1次。四、医疗器械相关压力性损伤预防规范ICU医疗器械相关压力性损伤占所有院内获得性压力性损伤的30%~40%，其中头面部器械相关压力性损伤占比超过70%，预防规范如下：1.器械选择与固定：选择尺寸合适、质量合格的医疗器械，避免型号过小压迫皮肤或型号过大移位摩擦皮肤；气管插管选择合适型号的导管，固定时采用工字形固定法，避免胶带牵拉口唇皮肤，经口气管插管可使用气管插管固定架，避免导管持续压迫口角，研究显示，使用固定架较传统胶带固定可降低口唇压力性损伤发生率62%；无创通气面罩选择贴合性好的硅胶面罩，避免面罩过紧，初始通气2小时内评估面部压迫情况，调整面罩松紧度，以能够插入一根手指为宜。2.减压措施落实：所有与皮肤直接接触的医疗器械下方，预先放置薄型泡沫减压敷料，敷料裁剪大小与器械压迫面积一致，避免敷料褶皱增加局部压力；每日至少2次放松不需要持续固定的器械，如心电电极片、血压袖带，更换接触部位，避免持续压迫，血压袖带束缚时间每次不超过2小时，连续测量血压时定期更换测量部位；约束带固定时必须垫棉质衬垫，约束带松紧度以能够插入两根手指为宜，每2小时放松约束15~20分钟，观察约束部位皮肤循环情况。3.定期评估调整：每日至少移除可移除的器械2次，评估接触部位皮肤状态，对必须持续留置的器械，每次护理时调整器械位置，避免同一部位持续受压；对气管切开患者，固定系带松紧度以插入一根手指为宜，避免过紧压迫颈部皮肤，每日更换系带，观察系带下皮肤情况，出汗潮湿后及时更换。五、营养支持干预规范营养不良是压力性损伤发生的独立危险因素，重症患者处于高分解代谢状态，营养不良发生率可达40%~60%，科学的营养支持可降低压力性损伤发生风险30%以上。1.营养评估：入院后24小时内完成营养风险筛查，采用NRS2002评分，评分≥3分提示存在营养风险，进一步评估血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、体重、BMI，对无法测量体重的患者，通过上臂围、肱三头肌皮褶厚度评估营养状态。2.能量与蛋白质供给：能量：根据患者基础代谢率计算供给量，卧床重症患者推荐能量供给为25~30kcal/(kg·d)，应激状态稳定后逐步增加至30~35kcal/(kg·d)，避免过度喂养，过度喂养会导致代谢紊乱，反而增加组织水肿风险。蛋白质：高风险患者蛋白质供给量推荐1.2~1.5g/(kg·d)，已经存在压力性损伤的患者增加至1.5~2.0g/(kg·d)，蛋白质摄入不足会导致皮肤胶原蛋白合成减少，软组织抗压力能力下降，研究显示，每日蛋白质摄入低于0.8g/kg的患者，压力性损伤发生风险是摄入充足者的3.4倍。3.喂养途径选择：尽早启动肠内营养，血流动力学稳定后24~48小时内启动肠内营养，维持肠道屏障功能，改善组织营养状态；对肠内营养无法满足需求的患者，联合肠外营养补充，同时纠正低蛋白血症，血清白蛋白＜25g/L时，可酌情输注人血白蛋白纠正，维持胶体渗透压，减少组织水肿。4.营养素补充：补充维生素C、锌，维生素C参与胶原蛋白合成，推荐每日补充100~200mg维生素C，缺锌会延缓上皮组织修复，对明确缺锌的患者每日补充锌15~30mg，维持皮肤组织修复能力。六、特殊人群预防要点1.老年重症患者：老年患者皮肤变薄、弹性差，感觉减退，对压力的感知能力下降，需每1.5~2小时翻身1次，避免局部持续受压，日常皮肤护理避免过度清洁，加强保湿，避免皮肤干燥皲裂，对水肿患者优先使用减压效果更好的交替压力床垫，水肿部位避免摩擦，选择柔软的支撑用品。2.肥胖重症患者：BMI＞30kg/m²的肥胖患者，压力性损伤多发生在皮肤褶皱部位、骶尾部、腹股沟，普通床垫支撑效果不足，推荐使用承载量符合体重要求的减压床垫，避免床垫凹陷导致局部压力升高，每日清洁皮肤褶皱部位，保持干燥，可使用吸湿性好的皮肤保护剂，避免汗液浸润，体位安置时使用软垫分开褶皱部位，避免皮肤间摩擦受压。3.水肿重症患者：全身性水肿患者皮肤张力升高，皮下组织灌注差，对压力耐受能力下降，翻身时避免拖、拉、推，动作轻柔，使用柔软的减压敷料保护骨隆突部位，避免摩擦损伤，监测水肿消退情况，及时调整支撑物位置，避免体位变动后局部压迫加重。4.儿童重症患者：儿童皮肤薄，真皮胶原纤维少，单位面积压力承受能力低，压力性损伤高发部位为枕部、骶尾部、足跟、医疗器械接触部位，选择尺寸合适的儿童专用减压床垫，根据体重、年龄调整翻身频率，婴幼儿每2小时翻身1次，新生儿每1.5小时翻身1次，医疗器械固定时选择粘性温和的低敏胶带，配合薄型泡沫敷料减压，避免牵拉损伤娇嫩皮肤。七、监测与质量控制1.记录与交接：所有风险评估、皮肤评估结果必须实时记录，包括评估时间、评分结果、皮肤状态、干预措施，患者转科、转出时必须进行皮肤交接，明确记录是否存在压力性损伤、损伤分期、部位、处理措施。2.质量监控：ICU成立压力性损伤预防质量控制小组，每月对科室压力性损伤发生情况进行统计分析，统计院内获得性压力性损伤发生率、分期、部位，对发生的不良事件进行根因分析，整改干预流程；定期对护理人员进行培训考核，培训内容包括风险评估、减压技术、皮肤护理、特殊体位管理，要求所有护理人员考核合格后方可独立上岗。3.预警干预：对Braden评分≤12分的极高危患者，启动压力性损伤预防预警，悬挂警示标识，落实针对性干预措施，每班进行皮肤交接，责任护士每日评估干预措施落实效果，根据皮肤状态调整方案。八、循证证据更新要点近年来国际压力性损伤防治指南更新要点包括：1.建议在压迫风险部位预防性使用粘弹性泡沫敷料，可降低Ⅰ期以上压力性损伤发生率20%~30%，尤其适合俯卧位通气、