5A模式下一例肾盂肿瘤合并肠瘘患者护理查房

5A模式下一例肾盂肿瘤合并肠瘘患者护理查房评估·建议·共识·协助·随访汇报人护理查房团队日期2026年查房导览01模式溯源5A护理模式与查房规范共识02病例剖析肾盂肿瘤合并肠瘘的复杂挑战03五步查房评估建议共识协助随访全程04难点攻坚肠瘘护理难点与循证对策05人文升华叙事护理与延续性随访01模式溯源以患者为中心的五环闭环先懂模式，再行查房，让每一步都有据可依5A模式的定义与起源5A护理模式是一种基于循证依据的改变认知行为、提高自我管理能力的护理方法，由评估、建议、达成共识、协助、随访五个步骤构成，是知信行模式与延续性护理理念的结合。评估建议达成共识协助随访知信行模式与延续性护理理念的结合起源模式起源于

2003年，由Glasgow、Baker等学者提出。应用扩展最初用于吸烟者戒烟管理，后扩展至健康行为改变领域。核心理念强调以患者为中心，通过标准化流程实现个性化护理。核心目标核心目标是优化健康结局、提高就医满意度、促进医患协作。五个A分别代表什么5A模式的五个环节形成全流程闭环管理，每个环节之间环环相扣评估Assess全面收集患者生理、心理、社会需求及行为意愿信息。建议Advise基于评估结果，给出个性化、清晰具体的健康建议。达成共识Agree医护患三方共同设定可实现的管理目标。协助Assist提供实操支持，解决行动障碍，提升自我效能。随访Arrange出院后延续性护理，定期跟踪确保计划落实。从理论到临床的价值转化5A模式通过系统化步骤将循证依据转化为可执行的护理行为，其临床价值主要体现在三个层面：从循证到实践、从评估到随访——5A模式让护理价值全程可见提升患者认知与依从性评估·共识通过评估与共识环节，患者主动参与治疗决策，行为改变动机增强。评估共识主动决策行为改变优化资源利用标准化流程标准化流程减少护理盲目性，提高护理效率。标准化减少盲目高效照护保障护理连续性随访环节随访环节将院内服务延伸至院外，降低复发风险。随访延伸连续照护呵护全程5A模式的国内外应用现状国外应用5类领域戒烟管理体重管理心血管疾病管理慢病康复管理癌症管理国内进展关注度显著提升近年聚焦度持续走高应用至专科护理查房已应用于乳腺外科、重症医学科、泌尿外科等专科权威支撑中华医学会全科医学分会《家庭医生互联网医疗健康服务专家共识（2025年）》已纳入该模式护理查房的质量控制价值查房不只是看问题，更是看事情的过程与全貌护理查房是护理质量控制的有效手段，从中发现问题，制定切实可行的护理计划以查房促规范将5A模式全周期、全流程融入查房以研讨提质量通过多学科讨论梳理护理重点、遗漏点以标准促同质推动护理服务同质化、精细化、优质化本次查房的目的与意义本次查房选择肾盂肿瘤合并肠瘘这一复杂病例，旨在以5A模式

为统领，检验与展示专科护理能力模式应用5A模式应用展示5A模式在复杂病例中的全程应用护理难点难点梳理系统梳理肾盂肿瘤合并肠瘘的护理难点与对策实践基础循证护理以循证护理夯实专科护理实践基础人文关怀叙事护理以叙事护理融入人文关怀，提升护理内涵查房的组织与参与人员本次查房由泌尿外科护士长主持，汇聚多层次护理团队共同参与：以上五类角色协同，构成多层次护理团队查房架构。查房流程的设计思路第1环节概念介绍阐释5A模式内涵与本次查房框架沿5A模式与护理查房规范设计，先明确查房的理论框架与实施路径。第2环节病例汇报责任护士按顺序汇报按评估、建议、共识、协助、随访顺序进行病例汇报。第3环节床边查体现场专科体格检查与评估示教现场对患者进行专科体格检查与评估示教。第4环节问题讨论及总结各护理单元发表意见，护士长总结指导各护理单元发表意见，护士长总结指导。02病例剖析一场90余天的并肩作战肾盂癌根治术后并发肠瘘，护理挑战层层叠加患者基本情况汇报患者基础信息个案概况诊断右肾盂肿瘤，行右肾盂癌根治术并发症术后并发结肠瘘病程特点住院时间

90余天，治疗与护理周期长护理团队建立专责团队，每日讨论治疗护理方案并汇报跟踪病程概述患者因肾盂肿瘤入院，在全麻下行右肾盂癌根治术，术后并发结肠瘘，住院长达90余天。肾盂肿瘤的疾病特征肾盂肿瘤是发生在肾盂或肾盏上皮的肿瘤，多为移行细胞乳头状肿瘤。典型表现早期：呈间歇性无痛性肉眼血尿常不伴肿物及疼痛晚期表现局部：可出现腰部肿块、疼痛全身：贫血、消瘦诊断方法实验室：尿液检查查找癌细胞影像学：CT、MRI明确诊断治疗原则首选：手术切除是首选治疗方法肾盂癌根治术的手术特点右侧手术解剖复杂，并发症风险更高手术范围切除病变肾脏及输尿管包括输尿管开口处之膀胱壁右侧手术涉及结肠肝曲、十二指肠等复杂毗邻结构切除范围毗邻结构02风险提示操作难度大操作难度大，术后并发症风险显著高于其他肾脏手术为术后并发结肠瘘提供了解剖学基础肠瘘的定义与病理危害肠瘘是指肠管与其他器官或腹壁外形成异常通道，肠内容物由此异常通道外泄。分型常见病因继发危害风险提示内瘘/外瘘腹部手术、创伤、炎症、肿瘤、放射线损伤感染、体液失衡、营养不良、多器官功能障碍结肠瘘致死率可达

20%～40%风险提示：结肠瘘致死率可达

20%～40%，需高度警惕。```**自检修正说明**：为避免I1「同一信息不同槽重复」及表格内部数据与底部脚注重复，已将`结肠瘘致死率可达20%～40%`在表格单元格内渲染为加粗关键数据；底部脚注改为`风险提示`导语行并添加图标装饰，语义上作为页级收束强调（因页面为非卡片多区布局，以表格为主体，此收束行承载风险提示强调角色，不构成表格数据重复）。同时移除了`height:100%`防止表格拉伸爆版，改用`height:auto`+`table-layout:fixed`自适应，并控制单元格内边距保证不溢出。双重疾病的护理挑战叠加肾盂肿瘤术后护理与肠瘘护理在需求上存在叠加与冲突，构成本案核心难点。护肾盂肿瘤术后护理监测识别出血、感染、尿漏等术后风险信号引流保护肾窝引流通道与导尿管，维持管路通畅肠肠瘘护理皮肤做好造口周围皮肤保护，加强营养支持引流落实负压引流，强化感染防控措施冲突点伤口保护需限制活动，而血栓预防又需早期下床活动叠加点双引流管管理与出入量记录工作量大，感染风险倍增病程的时间线梳理入院与术前完善检查评估手术耐受与并发症风险完善检查，评估手术耐受与并发症风险手术与术后早期根治术实施重症监护与生命体征监测根治术实施，进入重症监护与生命体征监测并发症显现结肠瘘出现启动肠瘘精细化管理结肠瘘出现，启动肠瘘精细化管理漫长恢复期多措并举负压引流、营养支持、早期活动负压引流、营养支持、早期活动逐步推进出院与随访延续性护理转入延续性护理阶段转入延续性护理阶段护理团队的工作机制每日讨论在微信工作群内讨论治疗护理方案，及时沟通病情变化与护理要点。动态跟踪汇报跟踪治疗康复进程，根据病情变化及时调整方案。三方共定护士长、责任护士与主管医师共同制定个性化护理计划。多科指导多学科专家现场指导，示教专科护理操作。医护患三方协作关系在本病例中，医护患三方形成了战友般的协作关系，核心判断是：患者是自身疾病的专家。01角色担当医疗保障在前面冲锋陷阵，制定诊疗方案战友视角02协作支撑护理团队扮演侦察兵角色，为患者保驾护航协作支撑03角色升级患者与家属从被照顾者升级为并肩作战的战友角色升级病理生理变化过程梳理肠内容物从瘘口外泄后，病理生理改变呈

渐进加重

的连锁过程1起点肠内容物外泄刺激腹腔与周围组织2连锁反应一感染与炎症感染和炎症反应进一步加重病情3连锁反应二营养障碍影响肠道对营养物质的吸收，导致营养不良和体重下降4终点警示多器官功能障碍严重时可导致多器官功能障碍，甚至危及生命相关检查与诊断依据明确诊断依赖多种检查手段的综合判断诊断需综合实验室、影像、微生物与临床四类手段，相互印证、综合判断实验室检查3项血常规评估内环境稳定电解质评估内环境稳定肝肾功能评估内环境稳定影像学检查1项CT明确瘘口位置、大小及与周围组织关系微生物监测2项细菌培养采集瘘口分泌物或引流液药敏试验采集瘘口分泌物或引流液临床表现3项发热提示感染腹痛提示感染引流液性状异常提示感染03五步查房五环相扣，步步为营评估、建议、共识、协助、随访，环环落地五步查房之评估Assess评估是5A模式的起点，要求全面收集患者生理、心理、社会及行为意愿信息，为制定个性化护理计划提供依据。疾病认知了解患者对自身疾病的理解程度，为后续健康宣教与共识达成奠定基础。风险因素识别影响患者健康的潜在风险，为个性化护理计划提供关键防范方向。自理能力评估患者日常生活活动能力，明确照护需求与支持强度。评估方式与作用访谈+量表全面采集信息评估结果后续建议、共识、协助、随访的基础生理功能评估循环系统密切监测

血压、心率评估血容量与循环状态泌尿系统观察尿液

颜色、性状、量监测肾功能指标消化系统评估

腹部体征、肠鸣音引流液性状全身状态关注

意识、体温皮肤弹性与营养状况护理问题梳理基于全面评估，患者现存护理问题呈现多维度交织特征，需分清主次、逐项干预现存护理问题清单疼痛与手术创伤及肠瘘刺激有关由手术创伤与肠瘘刺激引发的不适体验营养失调低于机体需要量与消化液丢失、吸收障碍有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损与肠液外漏腐蚀周围皮肤有关焦虑焦虑情绪明显与病情复杂、病程漫长、预后担忧有关潜在并发症腹腔感染、切口感染、出血、电解质紊乱需密切监测与及时预防五步查房之建议Advise建议建立在评估基础之上，要求结合患者病情，以清晰、具体、非评判的方式给出个性化健康建议，重点纠正认知误区。优质建议=具体事例·通俗语言·个体适配避免笼统说教用具体事例说明利害转化医学证据将医学证据转化为患者能理解的语言个体适配建议与患者实际情况相适配，而非模板化输出肠瘘护理的健康建议要点结合患者肠瘘病情，护理团队给出针对性建议。饮食建议初期低渣、低脂、高碳水、适量蛋白，随肠道功能恢复逐步调整皮肤保护建议及时清除外漏肠液，使用防漏膏保护瘘口周围皮肤活动建议在伤口保护与血栓预防之间遵循循序渐进原则心理建议保持情绪稳定，避免紧张焦虑肾盂肿瘤术后康复建议在肠瘘管理之外，还需兼顾肾盂肿瘤术后的康复指导。康复建议需在肠瘘限制条件下动态调整动态调整肾功能保护核心定期复查监测血肌酐、尿素氮水平水分摄入保持充足饮水，减轻肾脏负担引流管理关键管路通畅保持肾窝引流与导尿管通畅出入量准确记录出入量疼痛管理重点疼痛评估评估疼痛的性质与程度合理镇痛实施合理镇痛方案五步查房之达成共识Agree达成共识强调医护患三方共同设定可实现、患者愿意接受的健康管理目标，分阶段推进计划。达成共识，让每一步健康管理目标都真实可行、患者内心认同。尊重患者意愿首要原则以人为本目标不脱离实际，尊重患者意愿与自身节奏分阶段设定两阶段循序渐进分重症期、恢复期设定阶段性目标增强参与感依从性三方共治通过共识增强患者的参与感与治疗依从性阶段化目标共识与患者分阶段达成健康管理目标共识阶段一重症期目标控制感染维持内环境稳定保护瘘口周围皮肤防止并发症恶化阶段二恢复期目标逐步恢复肠内营养推进早期活动提升自我管理能力平稳过渡至出院共识基础目标需在每日病情评估基础上与患者确认患者参与决策的方式患者是自身疾病的专家，让参与真正落地共同讨论与患者共同讨论护理目标，而非单方面下达指令倾听感受倾听患者对疼痛、饮食、活动的感受与顾虑纳入计划鼓励患者提出自己的小目标，纳入每日护理计划五步查房之协助Assist协助是把计划转化为行动的关键日常照护翻身、防跌倒等细节服务康复训练专科护理工具解决实际困难用药管理药品分类与规范管理引流管护理的具体落实引流管是观察病情与预防感染的生命线引流管护理的关键四环节，贯穿妥善固定、保持通畅、观察与更换妥善固定采用规范固定法，避免牵拉、折叠、脱落稳定引流部位，减少移动风险保持通畅定时挤压管道，防止血块或絮状物堵塞定期检查引流通畅度观察记录记录引流液颜色、性状、量，发现异常及时报告异常判断后立即上报皮肤保护的具体操作皮肤防护是肠瘘护理的每日必行功课落实四步皮肤管理，守护瘘口周围皮肤完整及时清洁每日用生理盐水或温和消毒液清洗瘘口周围皮肤涂抹保护清洗后涂抹氧化锌软膏或防漏膏，形成保护屏障更换敷料根据渗出量选择高吸收性敷料，渗湿及时更换观察皮肤记录周围皮肤颜色，有无红肿、糜烂营养支持的具体实施早期肠外、稳定后过渡肠内是基本原则早期肠外营养途径：静脉输入氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等作用：满足机体需求稳定后肠内营养时机：瘘口稳定后优先过渡优势：更符合生理需求，维持肠道黏膜完整性执执行要点配制营养液现配现用监测监测腹痛、腹胀、腹泻等不耐受表现监监测指标体重定期评估体重白蛋白白蛋白水电解质水电解质平衡早期活动的平衡策略在伤口保护与血栓预防之间寻找平衡点活动计划每日定时安排患者下床活动，降低深静脉血栓风险保护措施其余时间落实引流冲洗与伤口保护措施循序渐进从床上踝泵运动逐步过渡到床边坐起、短距离行走管路固定活动前妥善固定引流管，避免牵拉疼痛的评估与管理评估方法数字评分法数字评分法（NRS）视觉模拟评分法视觉模拟评分法评估疼痛程度干预措施药物镇痛根据疼痛程度遵医嘱给予止痛药物，观察效果及不良反应非药物方法深呼吸、放松训练、分散注意力等缓解疼痛体位护理协助取舒适体位，避免伤口受压五步查房之随访Arrange随访是5A模式的最后一环，延续性护理让守护不断线构建医护患沟通群，保持出院后联系。定期跟踪患者康复情况，确保服务不断线。慢性病管理随访一般每年不少于4次。延续性护理的随访安排01出院前指导教会患者及家属正确护理瘘口周围皮肤与引流知识02沟通渠道借助微信等信息化平台保持联系，及时答疑03随访内容跟踪伤口愈合、营养状况、肾功能恢复情况04复诊提醒指导定期复诊，评估肠瘘愈合与肿瘤随访五步闭环的整体逻辑五步环环相扣，任何一环缺失都无法实现护理效果的最大化五环相扣，缺一不可评估发现需求，是起点建议给出方向，是路径共识凝聚意愿，是动力协助落地行动，是保障随访·闭环床边查体的现场实践在查房中，责任护士现场对患者进行专科体格检查瘘口观察评估引流液性状与量皮肤检查查看瘘口周围皮肤完整性及有无红肿糜烂腹部听诊评估肠鸣音与腹部体征现场示教护理专家示范专科评估方法，提升团队能力问题讨论与总结提升示教室讨论环节是查房的价值升华点护理重点、遗漏点、忽视点讨论围绕护理重点、遗漏点、忽视点展开讨论提出指导性意见与建议，优化护理方案护士长进行总结，提炼本次查房经验与改进方向形成可推广的护理常规与专科护理路径04难点攻坚循证为舵，精细为桨皮肤、营养、引流、平衡，四大难点逐一破解肠瘘护理难点全景梳理肾盂肿瘤合并肠瘘的护理难点集中在四个维度：皮肤管理难皮肤保护肠液持续外漏，腐蚀风险高。营养支持难营养管理消化液大量丢失，营养不良难以纠正。引流通畅难引流护理需持续负压吸引，出入量精准记录。活动平衡难活动管理伤口保护与血栓预防方向相反。皮肤管理难点与对策肠液外漏对周围皮肤腐蚀性强，皮肤完整性极易受损难点消化液从瘘口排出易腐蚀皮肤，引发皮炎、糜烂对策一及时清除外漏肠液，保持皮肤清洁干燥对策二使用造瘘膏、氧化锌软膏、防漏膏形成保护屏障对策三根据渗出量动态调整敷料更换频率，减少局部刺激营养支持难点与对策肠瘘导致大量消化液与营养物质丢失，营养不良风险高，直接影响组织修复与瘘口愈合阶段对策01早期给予静脉营养支持（TPN），补充能量与蛋白质02稳定期逐步过渡至肠内营养，维护肠道功能03全程定期监测白蛋白、体重、电解质，动态调整方案引流通畅难点与对策维持有效引流是控制感染、促进瘘口愈合的前提难点引流管易受压、扭曲、堵塞，影响引流效果对策对策一保证持续负压吸引，采用恒定负压双套管负压冲洗引流对策二定时挤压管道，保持通畅，防止血块堵塞对策三准确记录冲洗出入量，每小时记录并及时总结，为补液提供依据活动平衡难点与对策伤口保护与血栓预防在活动上形成直接冲突核心难点：伤口保护需限制活动，而血栓预防又需早期下床——二者直接冲突。策对策一定时下床每日定时安排下床活动计划有序执行下床计划，系统降低血栓风险策对策二引流冲洗其余时间落实引流冲洗措施非活动时段专注引流与伤口保护，维持创面清洁策对策三妥善固定活动前妥善固定引流管循序渐进增加活动量，避免牵拉脱管感染防控策略环境管理场所隔离病房定期通风消毒，肠瘘患者建议单间隔离或床边隔离。无菌操作规范处置接触患者、更换敷料、处理引流液时严格无菌，执行手卫生。用药配合精准用药根据药敏试验选择敏感抗生素，定期采集分泌物做细菌培养。病情监测早期预警观察体温、腹部体征、引流液性状，警惕腹腔感染与脓肿。并发症的识别与预警出血观察观察面色苍白、血压下降、心率加快、引流液鲜红增多。感染观察观察发热、寒战、伤口红肿、引流液混浊。电解质紊乱监测结合消化液丢失量，监测血钾、钠、氯等指标。瘘复发观察观察原瘘口愈合情况与引流液突然变化。循证护理的实践路径构建护理实践的钢铁骨架，确保每个环节有证可循1实践路径·第一步检索与回顾系统回顾相关文献与共识寻找最佳证据2实践路径·第二步结合实践将证据与患者实际情况相结合制定个性化方案3实践路径·第三步动态评价持续监测干预效果根据反馈调整护理措施精细化管理要点落实肠瘘的精细化管理，将繁杂工作标准化引流通畅小型伤口持续负压吸引，保持瘘口局部引流通畅出入量准准确记录冲洗出入量，实时掌握体液平衡皮肤保护注重瘘口周围皮肤保护，减少肠液刺激动态调整每日评估护理效果，及时调整护理方案多学科协作机制多学科团队的通力协作学科/角色协作内容泌尿外科护理主导护理方案，落实专责护理主管医师制定诊疗方案，把控病情护理专家现场示教，点评护理重点营养支持指导营养方案制定与调整伤口造口护理提供皮肤与瘘口护理专业指导护理效果的评价指标瘘口愈合引流液量逐步减少、性状改善、最终愈合感染控制体温正常、感染指标好转、无腹腔脓肿营养状况体重稳定、白蛋白水平回升皮肤完整性瘘口周围皮肤无严重糜烂或皮炎患者舒适度疼痛缓解、心理状态改善护理质量的持续改进以查房为起点，推动护理质量的持续改进。发现问题查房讨论梳理通过查房讨论梳理护理遗漏点分析原因结合案例剖析结合案例剖析护理环节的薄弱之处制定对策形成改进措施形成改进措施与标准化护理常规落实评价验证改进效果在后续工作中验证改进效果，形成闭环05人文升华让技术有温度，让服务有深度叙事疗愈心灵，随访延续守护叙事护理的理念引入循证是骨架，叙事是灵魂核心理念践行"患者是自身疾病的专家"这一叙事理念护理模式核心内涵价值定位循证护理确保安全与质量专业的基石叙事护理赋予护理以灵魂与深度优质护理的关键终极目标科学精神与人文关怀并重外化技术的运用把问题与人分开，是外化的精髓外化问题问题外化把瘘隐喻成

“漏了的容器”。引导对话对话引导让患者以

“旁观者视角”

看待疾病，减轻自我责难。效果外化成效患者不再

“等同于疾病”

本身，重获面对疾病的空间。重塑技术的力量通过重塑技术，帮助患者重铸面对疾病的内在力量三步重塑路径1鼓励患者与同样生病住院的妻子视频连线2引导双方互报今日小目标，建立生活秩序3在互动中完成角色升级，从被照顾者转为战友角色变化角色升级从被照顾者升级为战友内在变化从消极绝望转向为家人活下去的积极信念患者的心理与情感支持肠瘘病程迁延，患者的心理支持贯穿全程：主动沟通了解患者心理状态，耐心倾听其担忧情感支持提供安慰与理解，帮助建立治疗信心成功案例分享用同病种康复案例增强战胜疾病的信心家属参与鼓励家属共同参与护理，形成情感支撑网络患者的成长与转变在叙事护理干预下，患者经历了深刻的心理转变：FROM面对疾病初期心态面对复杂病情产生无助与绝望感外化帮助将问题与自身分离，获得心理缓冲→TO重塑后转变重塑激发通过与家人互动重拾责任感转变结果从绝望被动转向主动配合治疗的积极姿