国家医疗保障局按病组和病种分值付费3

政策解读国家医疗保障局按病组和病种分值付费3.0版分组方案落地实施解读分组更精细·支付更精准·落地更规范DATE2026年9月内容导览01改革历程与成效从试点到全覆盖，三方共赢格局形成023.0版分组核心变化五大变化与入组逻辑优化03基层病种与同病同付首推基层病种，引导分级诊疗04特例单议机制优化三大优化保障疑难重症收治05落地实施与工作要求切换时间表与绩效红线改革历程与成效从试点到全覆盖按病种付费已覆盖91.8%的医保出院人次01从按项目付费到打包付费从后付制转向预付制，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。报销逻辑转变从后付制为主转向预付制为主，从逐项审核转向大数据运用，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，实现基金效率与服务质量的统一。传统按项目付费检查、用药、床位逐项结算医院多开项目多挣钱容易催生过度检查与重复开药逐项结算，项目越多收益越高按病种打包付费诊疗方式和资源消耗相近的病例归入同一病组或病种医保按固定标准结算花超自理、结余留用固定结算，结余留用激励控费VS改革沿革：三代分组迭代分组方案并非一成不变，已确立

每两年动态调整一次

的常态化机制2019年发布DRG1.0版分组方案启动

30个

城市国家试点，正式开启按病组付费探索。2020年启动DIP付费国家试点按病种分值付费试点，覆盖

71个

城市，形成多元支付体系。2024年发布DRG2.0版分组方案重点调整

13个

临床意见集中学科，覆盖重症医学、血液免疫、肿瘤等。2026年9月2日正式发布DRG3.0版分组方案开启支付精细化新阶段，迈向更科学的医保支付管理体系。三年试点与三年专项行动同步扩展省内异地就医住院费用直接结算同步纳入按病种付费范围，医保治理能力明显提升三年试点2019—2021实际付费落地101个DRG、DIP国家试点城市于2021年底如期实现实际付费三年专项行动2022—2024全面推进扩面2024年底基本实现统筹地区、医疗机构、出院结算病例、住院统筹基金支出四方面全覆盖巩固提升2025年起配套机制健全各省普遍建立预付金、特例单议、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等配套机制覆盖广度：四个全覆盖达成2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元91.8%按病种付费人次占比占医保出院总人次393个统筹地区全国实现

"四个全覆盖"95%病种覆盖率覆盖医保结算病种范围80%医保基金覆盖率覆盖全国定点医药机构制度框架：暂行办法确立2025年8月，国家医保局制定《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，为按病种付费提供统一管理依据动态调整机制分组方案原则上每两年调整一次，形成动态调整常态化机制3.0版调整自2025年下半年启动，与暂行办法的节奏要求直接衔接调整过程与价值调整工作经历了一年的意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见制度化的动态调整，保证分组方案持续贴近临床实践和技术发展患者负担切实减轻2025年次均住院费用较2024年下降：职工医保4.73%，居民医保0.94%4.73%↓下降职工医保·次均住院费用降幅0.94%↓下降居民医保·次均住院费用降幅28个省份住院患者自负费用绝对额下降次均住院费用降幅对比就医负担减轻改革让参保群众就医负担得到实实在在的减轻费用结构持续优化符合改革的根本导向药耗占比下降37.49%药耗费用占比2025年按病种付费病例住院费用中↓0.52同比下降（个百分点）药品耗材上花的钱变少医疗服务价值回归22个省份呈现"药耗占比下降、医疗服务费用占比上升"结构性变化费用结构调整药耗占比下降、医疗服务占比上升医生诊疗服务价值体现医疗服务技术价值得到更充分体现花在医生诊疗服务上的钱变多医院能力：CMI持续提升按病种付费引导医院向疑难重症发力，CMI值普遍提升连云港市三级医院CMI值上升约24个百分点新疆维吾尔自治区2025年三级医疗机构CMI指数由1.21提升至1.58厦门大学附属第一医院仅用半年全院CMI值从1.08提升至1.28上海市第六人民医院通过数智运营管理，全院CMI由全院CMI由1.29提高至1.35案例：重庆提质增效成效重庆以结余留用激励医院主动控费，患者同步受益1663家实际付费医疗机构99.8%病例入组率超100%▲

申报费用比基金结算与申报费用之比9.73%▼

降低患者次均费用15.57%▼

下降自付费用三方共赢格局初步形成三方共赢三方共赢局面初步显现，但分组精度仍有提升空间，这正是3.0版出台的背景患者端28个省份次均住院费用下降自付绝对额减少就医负担切实减轻医疗机构端费用结构优化费用结构优化CMI值提升由规模扩张转向质量效益驱动医保基金端2025年基金运行总体平稳支付由“被动买单”转向“主动购买”3.0版分组核心变化该拆的拆，该并的并让医保支付更贴近临床实际023.0版分组方案总览DRG与DIP：两组核心数字，同一个贴近临床的原则DRG分组492个核心分组（ADRG）825个细分组（DRGs）DIP核心病种库5125个核心病种与2.0版对比DRG核心分组增加

83

个细分组增加

191

个DIP核心病种减少近

一半数字方向相反，但遵循同一原则该拆开的拆开，该合并的合并·调整目标一致，都是让医保支付更加贴近临床实际资源消耗DRG分组精细化对比DRG核心分组从409组增至492组，细分组从634组增至825组3.0版分组颗粒度显著细化核心分组（ADRG）由409组增至492组，分组更细细分组（DRGs）由634组增至825组，覆盖更全面分组细化让同组病例的资源消耗更趋一致变化一：学科分组全面细化3.0版新增分组覆盖康复、疼痛、介入治疗及复杂手术等多个领域。学科新增分组康复学科新增

4个组疼痛学科新增

2个组介入治疗等操作新增

33个

分组分组结构细分新增高难度联合手术分组回应复杂手术病例的支付需求单双侧与血液肿瘤细分单双侧手术细分，血液肿瘤独立成组492个ADRG构成216个外科手术组、65个非手术室操作组、211个内科诊疗组变化二：关爱一老一小3.0版聚焦“一老一小”与无痛分娩，以独立分组回应重点群体健康需求。年龄细分一老一小

单独细分3.0版新增强化两类人群单独细分针对小于6岁病例单独细分针对大于等于70岁病例单独细分相关细分病例约占全部DRG组的十分之一无痛分娩独立支付分组告别“一个袋子装到底”设置3个独立支付分组回应“一老一小”重点群体健康需求支持生育友好型社会建设的重要举措变化三：机器人手术单独成组机器人辅助手术在3.0版中单独成组，共形成9个伴机器人辅助手术组01临床价值创伤小·恢复快机器人手术创伤小、疼痛轻、恢复快，但技术难度高、耗材昂贵、人力投入大。单独成组价值精准匹配其高价值与高技术难度，为技术创新提供清晰、正向的支付预期。02政策定位延伸覆盖·国家支持DIP3.0版覆盖扩展膝关节病、腰椎和骨盆骨折、股骨颈骨折等病种同步设立机器人辅助相关分组。政策意义这是国家层面支持医疗技术创新的具体体现。变化四：入组逻辑优化入组逻辑优化，避免“填了就算”带来的分组偏差，更贴合临床实际。2.0版规则旧规则原逻辑：填写即入组，易产生分组偏差。呼吸机使用超96小时填写该操作即进入先期分组HIV相关疾病和操作含相关诊断即入HIV病组3.0版规则新规则核心调整：只有真正作为本次住院核心诊疗内容的操作和诊断才决定入组呼吸机使用超96小时仅主要手术填写

才进先期分组HIV相关疾病和操作仅主要诊断填写

才入组VS变化五：合并症清单精简近3000个MCC减少合并症契约约1500个CC减少并发症契约调整实例调

整"幻听""幻觉"由严重合并症调至一般合并症，"便秘""牙龈增生"从一般合并症中调出调整逻辑更精准分层框架未变但触发条件更精准，仅真正消耗大量医疗资源的合并症计入原则避免无关或影响轻微的病症不当推高分值DIP核心病种精简提效9517个诊断和手术操作被合并调整为5125个核心病种，覆盖病种组的92%病种数量合并后缩减9520组→5125组病种覆盖覆盖提升92%→95%析缩减机制与核心结论减少原因以临床特征相似、资源消耗相近为原则，对部分主要诊断、手术操作进行合并。并行细分合并的同时，对资源消耗差异明显的病例继续细分。核心结论5125个核心病种是合并且细分后的结果，不是简单缩减。DIP并项规则解析DIP并项遵循"宜粗则粗"原则，病种数从2.0版约6000个大幅精简至1725个让组间差异更清晰、支付区分度更高诊断归类收敛对部分病例以主要诊断收敛从四位码亚目归类为三位码类目合并成组对病种数量影响较大联合手术合并联合手术操作合并后成组减少操作组合带来的病种冗余等支付病种归并诊疗路径相似、资源消耗相近的病种归并成"等支付病种"拉大组间差异先期分组机制确立先期分组将资源消耗高、临床特征显著的复杂病例优先识别，不进入常规分组。

机制目标:增强分组体系稳定性。DIP先期分组范围高风险识别器官移植呼吸循环支持低出生体重儿DRG先期分组范围高消耗识别器官移植新生儿疾病多发严重创伤机制价值优先识别高消耗复杂病例，不进入常规分组，避免高值病例拉偏常规组支付标准，增强整个分组体系的稳定性。传染病分组细化调整分类细化调整明细艾滋病调整为按照本次主要诊断入组结算，改变过去"只要含诊断即入组"的规则结核病结合耐药情况进行细分烧伤病例进一步考虑烧伤程度和面积5个组

拆分、单独成组呼吸系统结核耐药组/非耐药组百日咳及急性支气管炎组肺外结核组侵袭性真菌病组非结核分枝杆菌肺病和其他感染性或寄生虫性疾病组传染病分组调整更贴近临床诊疗实际，提升特殊病种支付准确性调整背后的数据基础本次调整建立在海量真实数据与专业论证基础之上，确保分组方案贴近临床实际意见收集3.5万条覆盖医院临床科室、病案科、医保办等部门专家论证168名组织临床专家分

30个专业

逐项论证历史数据10亿份依托医保信息平台，收集医疗机构真实结算数据分析测算逐项测算对不同疾病、不同诊疗方式的病例与资源消耗逐项分析该拆的拆，该并的并DRG分组增加、DIP核心病种减少，看似方向相反，实则遵循同一原则DRG拆分北京市医保局副局长颜冰比喻：把原来装在大篮子里的病例，按更细标准分到不同小篮子DIP合并DIP则是把原本过细又相似的小篮子合并成更清晰的中篮子目标共同目标让分组颗粒度与临床实际资源消耗精准对应，这才是3.0版贴近临床实际的核心含义基层病种与同病同付小病在基层，同病同待遇引导患者优先选择基层就医03首创：国家层面明确基层病种国家层面

首次

出台基层病种推荐范围，填补统一参考空白病种数量31个DRG基层病组127个DIP基层病种病种结构以内科疾病为主，贴合基层诊疗实际制度价值为基层医疗机构结算规则提供明确依据基层病种的内涵界定基层病种的确定，为同病同付规则提供了病种基础基层病种内涵界定是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治的常见病、多发病及部分慢性病适宜条件诊疗技术相对成熟，基层服务能力能够胜任各地需结合当地医疗资源布局、基层服务能力和群众就医需求，合理确定本地基层病种范围清单机制国家清单供地方参考使用，地方可在此基础上结合实际调整DRG基层病组覆盖范围覆盖范围的确定，兼顾基层服务能力与群众常见就医需求。覆盖范围的确定，兼顾基层服务能力与群众常见就医需求。```##说明###修复留白问题-上版`det-n8`卡（原内科病组）底部留白area=0.65，远超同行中位0.32，主要原因：单卡内容少、行高被撑高、未均衡分配。-本次将内科病组与手术类病组**横向并列**，各占`flex:1`，行高由两卡中较高者决定（同构等高），两卡内容均垂直居中，从根本上消除了不对称留白。-底部通栏弱化句独立成条，纵向占比约15%，符合宽扁槽的纵向分配。###组件使用-两张卡均使用`C1内容卡片``default`变体DOM骨架（`card`+`card-title`+短装饰线），并补充色条元素（`border-left:4pxsolid`）呈现“色条条目栈”特征，保留`data-component="C1"`/`data-variant="default"`标记。-标签组“常见病/多发病/慢性病”使用`tagtag-primary`（词全部来自大纲加粗关键词）。-手术类病组内容拆为3条短要点（纳入术式/术式等级/开展能力），每条第首标签突出，忠实于大纲原文，未新增事实。###内容真实性-“27个”数字带``加粗非英雄字号，符合“数字仅27个非核心展示”的层级。-未新增任何大纲外的结论或数据。-未生成图表/进度条。内科病组覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染等

27个

病组，以常见病、多发病和慢性病为主。常见病多发病慢性病手术类病组纳入阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术等术式均为技术成熟的一、二级手术能力均为基层具备开展能力的术式同病同付规则解读同一病种在不同等级的医疗机构，医保执行相同的支付标准统一标准1项统筹地区内一、二、三级医院收治基层病种时，按同一标准结算价值导向1项改变过去按医院等级差异定价的做法，突出病种本身的诊疗价值公平空间1项使基层医疗机构在常见病收治上获得公平支付空间分级诊疗1项引导更多患者优先到基层就医，支持分级诊疗制度建设分级诊疗的政策导向国家卫生健康委基层司副司长陈凯指出，此举旨在推动分级诊疗制度建设同病同付消除基层收治常见病的支付劣势，推动分级诊疗制度落地基层接得住基层“接得住、愿意接”，常见病收治不再受支付劣势制约患者愿意去引导患者小病小痛优先去社区、乡镇卫生院解决，县域和基层就医离家近、挂号便宜、报销比例往往更高三级医院聚焦疑难促进三级医院聚焦疑难危重症，常见病、基础病向二级、一级医疗机构分流对基层医疗机构的影响收治能力激励基层主动加强常见病、多发病的收治能力建设。病源留存有利于基层留住病源，提升服务量和医疗资源利用效率。资源效率基层运营成本相对较低，在同等支付标准下可获得合理结余。诊疗规范倒逼基层提升诊疗规范性和病案质量，适应按病种结算要求。对患者就医选择的影响待遇相同常见病在基层也能获得与二级、三级医院相同的医保支付待遇。成本更低就近就医减少交通、时间等非医疗成本。负担减轻基层挂号费用低、报销比例相对更高。减少挤占避免"小病挤大医院"带来的排队与资源挤占。服务规范在基层就能得到规范、便捷的常见病诊疗服务。特例单议机制优化让医院敢收、能治、安心治为疑难重症和创新技术留足空间04特例单议：兜底补偿机制救济机制与兜底补偿机制适适用情形复杂不适合按标准支付的病例·住院时间长·医疗费用高·使用新药品新技术·病情复杂危重流基本流程申报医疗机构自主申报审核医保部门组织专家单独审核评议结算符合条件的按项目付费或调整支付标准目核心目的减负解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧保双重保障患者确保患者得到合理有效治疗公平兼顾医保支付公平与医疗机构运营变化一：DIP比例上调至1%对比调整式，说明DIP特例单议比例上调的原因与DRG维持不变的理由DIP：上调至

1%特例单议数量占比由2.0版千分之五上调至不超过出院总病例的1%调整原因3.0版DIP分组从9520种精简至5125种，分组变化可能影响病例数量保障空间适度上调为复杂重症等特殊领域预留更充分的保障空间DRG：维持

5%特例单议比例维持在不超过总病例数5%的水平维持理由结合实际使用情况，当前5%上限仍有充分空间，维持不变以确保政策平稳过渡变化二：严禁一刀切分配从平均切分到统筹使用，指标分配逻辑的升级比例是统筹区层面的"总天花板"，不是分配到每家医院的固定指标过去：平均切分，供需错配特例单议指标简单切分给各家医疗机构三甲医院指标不够用，基层医院指标闲置3.0版：统筹使用，差异分配指标以统筹地区为单位统筹使用根据医疗机构级别、类型和功能定位实施差异化管理指标向承担危重症救治任务的医疗机构适度倾斜变化三：信息化支撑强化充分依托医保信息化平台，以“双盲评审”压缩周期、以常态化审核提升质效双盲评审压缩周期隔离申报主体信息，压缩评审周期常态化审核提升质效按月或按季度组织评审信息公开阳光透明向定点医疗机构公开各环节运行情况高效办结智能办理部分地区实现“随时申报、及时审核、按月拨付”，按时办结率

95%

以上2025年特例单议运行数据2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%2025年特例单议申请与审核通过病例数申请病例267.4万例2025年医疗机构申请特例单议病例审核通过232.4万例通过率

86.9%644.7亿元结算医保基金2.77万元例均医保基金支出特例单议机制在全国普遍建立并有效运行，收治疑难重症敢治、能治、安心治比例放宽不等于管理放松比例上调体现医保支持创新的信号，但

上限放宽不等于管理放松申报聚焦长期住院、高额费用、复杂危重患者及新技术应用等情形门槛红线不能因指标放宽就降低门槛，不能把普通超支病例、不符合特例单议情形的病例纳入基金底线各方需共同守好

医保基金安全

的底线指标使用把特例单议指标用在真正需要加强支付保障的

特殊病例

上地方成效：河南与上海两地实践说明，特例单议在收治重症患者较多的地区发挥着实质补偿作用，高通过率体现审核机制对真实疑难重症的充分识别河南省特例单议追加补偿超40亿元2022-2024年累计追加补偿9.01亿元2025年追加两年间追加补偿持续加码，补偿力度不断加大。上海市特例单议申请与结算52777例2025年申请病例52408例·99%通过·通过率15.60亿元2025年结算追加金额高通过率印证审核机制对真实疑难重症的充分识别。医院成效：敢收敢治成常态“机制有效打消医疗机构收治危急重症、使用创新药耗的顾虑”机制有效打消医疗机构收治危急重症、使用创新药耗的顾虑青海大学附属医院2025年特例单议超千万元追加资金43例→156例新药新技术治疗病例蚌埠医科大学第一附属医院2025年特例单议获批8601万元追加资金按月拨付敢接超高难度老年重症、合并症病例特例单议申报情形与流程审核方式依托信息化，鼓励线上双盲评审，公示申报、审核和结算清算结果适用情形5类住院时间长医疗费用高使用新药品新耗材新技术病情复杂危重转科或多学科诊疗申报审核流程1自主申报医疗机构向医保经办机构自主申报›2单独审核评议医保部门组织专家进行单独审核评议›3项目付费或调整支付标准符合条件的病例按项目付费或调整支付标准（增加权重/分值）五大配套机制协同发力五大机制共同构成按病种付费的配套保障体系预付金机制向医疗机构预付资金，缓解垫资压力特例单议机制对疑难重症病例单独审核补偿意见收集反馈机制收集临床意见，据此优化分组谈判协商机制医保与医疗机构充分协商解决争议医保数据工作组依托数据支撑精细化治理落地实施与工作要求2027年3月底前全面落地切换准备与规范执行并重05落地时间表：两个关键节点各地需倒排工期，确保按时完成切换任务时间表要求各地统筹安排，避免因切换延误影响正常结算两节点之间约一个季度，用于完成系统切换、参数调整和试运行2026年12月31日前完成3.0版分组切换准备工作切换准备2027年3月底前全面落地应用3.0版分组方案全面落地约一个季度·系统切换/参数调整/试运行切换准备的核心任务医疗机构切换准备期重点任务清单第1步分组适配本地DRG细分组与DIP病种库调整确定结合地方实际适配

3.0版规则第2步系统更新更新医保结算系统与病案编码确保入组规则准确落地第3步人员培训组织医务人员分组规则培训提升病案填写质量第4步数据测跑完成历史数据测跑校验新分组下支付结果合理性第5步参数对接与医保部门对接权重、费率等参数做好月度预结与年度清算准备绩效红线：支付标准不挂钩医疗机构

不得

将DRG、DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核，也

不得

与绩效分配指标挂钩支付标准是医保与机构的结算桥梁，不应成为悬在医生头上的考核枷锁。划清红线：让诊疗回归临床，让结算回归医保目的：避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，让临床决策回归患者病情本身。防止：医院将控费压力简单下压到医生个人，避免因费用考核而影响诊疗决策。明确定位：支付标准是医保与机构之间的结算依据，而非临床诊疗的上限。预付金机制落地要求预付金机制是保障医疗机构现金流稳定的重要配套安排，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金缓解资金压力基金预付帮助医疗机构缓解因按病种结算带来的资金压力倾斜方向向与医保长期合作、管理规范、信用良好、政策落地表现较好的机构倾斜结算支持体系与特例单议、谈判协商等机制共同构成结算支持体系意见收集与谈判协商机制两机制共同确保改革落地中的问题能够被及时发现和解决01征集渠道意见收集反馈机制持续收集医疗机构、医务人员对分组方案的意见建议为下一次动态调整积累素材3.5万条3.0版调整基础已应用02争议解决谈判协商机制医保部门与医疗机构就分组、权重、费率等争议事项充分协商争议处理机制自

2021年

三年行动计划起逐步建立保障各方权益医保数据工作组作用医保数据工作组以

约10亿份

历史真实结算数据为依托，推