社保医保法律知识

2026/06/27社保医保法律知识汇报人：法律宣传中心目录社会保险制度概述养老保险法律要点医疗保险法律要点工伤保险法律要点失业保险法律要点生育保险法律要点常见问题与维权途径01020304050607社会保险制度概述01什么是社会保险法律依据：《中华人民共和国社会保险法》（2011年施行）什么是社会保险社会保险是国家通过立法建立的社会保障制度，为公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下提供基本生活保障养老保险保障退休后的基本生活医疗保险减轻疾病医疗费用负担工伤保险补偿工作伤害损失失业保险提供失业期间基本保障生育保险覆盖生育医疗费用和津贴社会保险的法律特征强制性用人单位和劳动者必须依法参加社会保险缴纳社会保险费是法定义务，不得以协议免除未依法缴纳将承担法律责任互济性社会保险基金实行社会统筹，风险共担保障水平与经济社会发展水平相适应保障公民基本生活需求，维护社会稳定保障性保障公民基本生活需求维护社会稳定与经济社会发展水平相适应参保主体与缴费义务用人单位义务三十日内登记自用工之日起三十日内为职工办理社会保险登记足额缴纳按时足额缴纳社会保险费代扣代缴代扣代缴职工个人应缴部分劳动者权利与义务查询权益有权查询缴费记录和个人权益记录配合手续配合用人单位办理参保手续个人缴费个人承担的部分由用人单位代扣代缴养老保险法律要点02养老保险参保范围养老保险覆盖各类用人单位职工、灵活就业人员和城乡居民职工基本养老保险企业、事业单位、社会团体等用人单位的职工机关事业单位工作人员军人养老保险另行规定城乡居民基本养老保险年满16周岁（不含在校学生）非国家机关和事业单位工作人员未参加职工基本养老保险的城乡居民VS养老保险缴费规则缴费比例对比24%职工养老保险单位16%+个人8%20%灵活就业人员全部由个人承担缴费基数区间当地上年度职工平均工资的60%-300%之间选择职工养老保险缴费用人单位缴纳工资总额的16%，个人缴纳本人缴费工资的8%；缴费基数为本人上年度月平均工资。灵活就业人员缴费缴费比例为20%，全部由个人承担；缴费基数在当地上年度职工平均工资的60%-300%之间自主选择。缴费基数选择说明基数下限为社平工资60%，上限为300%；收入低于下限按下限缴，高于上限按上限缴，中间按实际收入缴。领取养老金的条件60周岁男性职工55周岁女干部50周岁女工人累计缴费满15年方可领取基本养老金缴费不足15年可延长缴费至满15年转入城乡居民养老保险另一种养老保障选择养老保险待遇构成基础养老金以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数缴费每满1年发给1%缴费年限越长，基础养老金越高个人账户养老金个人账户储存额除以计发月数60岁退休对应的计发月数为139个月个人账户余额可继承基本养老金构成基本养老金由基础养老金和个人账户养老金两部分组成基础养老金体现社会统筹原则，与缴费年限和当地工资水平挂钩，缴费时间越长待遇水平越高，体现"多缴多得、长缴多得"的激励机制。个人账户养老金体现个人积累原则，按个人账户储存额和退休年龄对应的计发月数计算，余额可依法继承，保障参保人权益。医疗保险法律要点03医疗保险参保范围职工基本医疗保险企业、机关、事业单位、社会团体等用人单位的职工退休人员不再缴费，继续享受医保待遇灵活就业人员可参加职工医保职工基本医疗保险企业、机关、事业单位、社会团体等用人单位的职工退休人员不再缴费，继续享受医保待遇灵活就业人员可参加职工医保城乡居民基本医疗保险农村居民城镇非从业居民大学生、中小学生、儿童医疗保险缴费规则缴费模式对比职工医保：用人单位+个人共同缴纳居民医保：

个人缴费+政府补贴职工医保缴费用人单位缴费比例：职工工资总额的6%左右个人缴费比例：本人工资的2%左右退休人员：个人不缴费居民医保缴费个人缴费标准：由各地确定政府补贴：给予财政补贴缴费方式：按年度缴费缴费期：9-12月医保待遇与报销规则报销范围三大目录药品、诊疗、设施：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准门诊与住院：门诊费用、住院费用均可报销不予报销：起付标准以下、最高支付限额以上部分50-70%门诊报销比例一般门诊费用报销比例区间，具体比例由各地规定70-90%住院报销比例不同级别医疗机构报销比例不同，级别越高比例通常越高医保异地就医结算参保人员异地就医可直接结算医疗费用，无需垫付后回参保地报销备案流程通过医保APP、社保经办窗口办理异地就医备案备案后可在就医地开通异地结算的医疗机构直接结算急诊抢救可先救治后补办备案结算规则执行就医地医保目录执行参保地报销政策个人只需支付自付部分工伤保险法律要点04工伤保险参保范围工伤保险覆盖各类用人单位的全部职工费用由用人单位承担，职工个人无需缴费个人不缴费参保范围企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位等用人单位的职工个体工商户的雇工建筑施工企业农民工缴费责任工伤保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费缴费基数为本单位职工工资总额缴费费率根据行业风险程度确定工伤认定情形1应当认定工作事故伤害工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害2预备收尾伤害工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害3暴力意外伤害在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害4职业病患职业病5外出工作伤害因工外出期间，由于工作原因受到伤害6交通事故伤害上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害工伤认定程序工伤认定由社会保险行政部门作出，用人单位和职工均可申请申请时限用人单位申请应在事故伤害发生之日起30日内提出申请职工自行申请用人单位未按时申请的，职工或其近亲属可在1年内提出申请认定程序1提交申请材料工伤认定申请表、劳动关系证明、医疗诊断证明2行政部门审核社会保险行政部门受理后60日内作出认定决定3救济途径对认定决定不服的，可申请行政复议或提起行政诉讼工伤保险待遇医疗待遇工伤医疗费用全额报销住院伙食补助费到统筹地区以外就医的交通食宿费伤残待遇重点一次性伤残补助金伤残津贴（一至四级伤残）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金（五至十级伤残）工亡待遇丧葬补助金供养亲属抚恤金一次性工亡补助金失业保险法律要点05失业保险参保与缴费参保范围城镇企业事业单位及其职工社会团体及其专职人员民办非企业单位及其职工缴费规则用人单位缴费比例：本单位工资总额的2%以下个人缴费比例：本人工资的1%具体比例由各省、自治区、直辖市人民政府确定用人单位和职工共同缴费保障失业人员基本生活参保意义：失业保险作为社会保险体系的重要组成部分，通过建立社会统筹基金，为因非本人意愿中断就业的劳动者提供基本生活保障，维护社会稳定，促进再就业。缴费责任：用人单位和职工共同承担缴费义务，体现了社会保险权利与义务相结合的原则。单位缴费纳入统筹基金，个人缴费记录个人账户，缴费年限与待遇水平挂钩，激励持续参保。领取失业保险金的条件1年必须同时满足缴费满一年非自愿非因本人意愿中断就业已登记已办理失业登记，并有求职要求领取期限与缴费年限挂钩累计缴费满1年不足5年12个月累计缴费满5年不足10年18个月累计缴费10年以上24个月失业保险待遇失业保险金失业保险待遇核心标准低于当地最低工资、高于城市居民最低生活保障标准基本医疗保险领取失业保险金期间继续享受基本医疗保险待遇丧葬抚恤待遇领取期间死亡的，其家属可领取丧葬补助金和抚恤金基本待遇失业保险金，标准低于当地最低工资、高于城市居民最低生活保障标准基本医疗保险待遇，领取期间继续享受丧葬补助金和抚恤金，领取期间死亡的，其家属可领取促进就业待遇职业培训补贴职业介绍补贴创业补贴生育保险法律要点06生育保险参保与缴费用人单位缴费，职工个人不缴费生育保险保障职工生育期间基本权益参保范围企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位等用人单位有雇工的个体工商户缴费规则生育保险费由用人单位缴纳缴费比例一般不超过用人单位职工工资总额的1%职工个人不缴费待遇享受条件用人单位已缴纳生育保险费职工符合国家和地方计划生育规定生育保险缴费责任对比用人单位独担缴费责任，职工零负担享受保障生育保险待遇生育保险待遇构成两大支柱：医疗费用保障+津贴收入补偿生育医疗费用生育的医疗费用计划生育的医疗费用法律法规规定的其他项目费用生育津贴女职工生育享受产假期间享受生育津贴生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发产假天数按照国家和地方规定执行常见问题与维权途径07社保断缴的影响养老保险断缴期间不计算缴费年限退休时累计缴费不足15年需延长缴费影响养老金水平医疗保险影响最大断缴次月起停止享受医保待遇重新缴费后有等待期连续缴费年限清零，影响报销比例