临床重症患者急性肾损伤患者肾脏替代治疗实践

临床重症患者急性肾损伤患者肾脏替代治疗实践（一）AKI患者RRT启动时机问题1：AKI患者何时启动RRT？推荐1：不推荐对AKI1–2期患者常规启动RRT。AKI患者启动RRT的时机，取决于其临床表现与疾病状态是否需要RRT来纠正。推荐2：对出现危及生命FO、电解质紊乱或酸碱失衡的AKI患者，应尽早启动RRT。对血尿素氮（BUN）>40mmol/L或出现尿毒症脑病临床表现的AKI患者，不应延迟RRT。问题2：心脏术后AKI患者何时启动RRT？推荐：建议对心脏术后进展至AKI2期的患者早期启动RRT。（极低确定性证据；弱推荐）（二）RRT血管通路的建立与维护问题3：如何选择RRT导管置管部位？推荐：RRT导管置管部位可为右颈内静脉或股静脉。（弱推荐，极低质量证据）问题4：是否推荐使用抗菌涂层RRT导管？推荐：不常规推荐抗菌涂层RRT导管；对中心导管相关血流感染（CLABSI）高危因素的危重症患者可考虑使用。问题5：建立RRT血管通路是否推荐超声评估、定位或引导穿刺？推荐：建立RRT血管通路时，推荐进行超声评估、定位及实时超声引导穿刺。问题6：RRT导管置管深度有何要求？推荐：颈内静脉导管尖端应位于上腔静脉下1/3段，或上腔静脉与右心房交界上方约1–2cm；股静脉导管尖端应位于下腔静脉，髂总静脉汇合处水平或略上方。（BPS）问题7：如何选择RRT导管封管液？推荐1：不常规推荐用抗菌药物封管；对CLABSI高危因素患者可考虑。（弱推荐，极低质量证据）推荐2：为预防管内血栓，建议根据出血风险选用合适的抗凝封管液。（弱推荐，低质量证据）（三）AKI患者RRT模式选择问题8：AKI患者应如何选择RRT模式？推荐：AKI患者可根据临床状况与治疗目标选择CRRT或IRRT（间歇性RRT）。对合并血流动力学不稳定或急性脑损伤继发颅内高压的AKI患者，应优先考虑CRRT。问题9：接受CRRT的患者应如何选择CRRT模式？推荐：AKI患者CRRT模式的选择，应综合考量溶质清除目标与滤器寿命。（弱推荐，低质量证据）问题10：CRRT期间应如何选择置换液稀释策略？推荐：置换液稀释策略的选择应考虑滤器寿命、抗凝方式及溶质清除目标等因素，推荐个体化决策与调整。（BPS）（四）AKI患者RRT特殊膜材料滤器选择问题11：高截留滤器是否适用于脓毒症相关AKI患者的RRT？推荐：不推荐在脓毒症相关AKI患者中常规使用高截留滤器。问题12：脓毒症相关AKI患者何时选择吸附型滤器？推荐1：不推荐在脓毒症相关AKI患者RRT中常规使用吸附型滤器。推荐2：对存在高炎症反应、且对常规RRT反应差的难治性休克合并AKI患者，可考虑使用吸附型滤器。（五）AKI患者RRT抗凝策略选择问题13：启动CRRT前是否有必要评估出血风险与血栓风险？推荐：启动CRRT前，应充分评估出血风险与血栓风险，并根据评估结果选择最佳抗凝方法。（BPS）问题14：无出血风险患者如何选择CRRT抗凝方案？推荐：无出血风险者，推荐以RCA（枸橼酸局部抗凝）作为CRRT一线抗凝策略；无出血风险但存在枸橼酸蓄积风险者，推荐以肝素抗凝作为CRRT一线策略。（强推荐，中等质量证据）问题15：有出血风险患者应如何选择CRRT抗凝策略？推荐1：有出血风险者，推荐以RCA作为一线策略。（强推荐，高质量证据）推荐2：有出血风险且存在枸橼酸蓄积风险者，可考虑使用甲磺酸萘莫司他（nafamostatmesilate）抗凝。（弱推荐，低质量证据）推荐3：对活动性出血或严重凝血功能障碍者，若枸橼酸与萘莫司他均存在显著风险，可选择无抗凝方案。（弱推荐，低质量证据）问题16：HIT（肝素诱导的血小板减少症）患者应如何选择CRRT抗凝策略？推荐：HIT患者，可考虑以阿加曲班（argatroban）作为CRRTpreferred抗凝剂。问题17：RRT患者中碳酸氢盐缓冲液与乳酸盐缓冲液哪个更优？推荐：RRT期间可考虑使用碳酸氢盐缓冲置换液。（极低确定性证据；弱推荐）问题18：枸橼酸抗凝RRT期间，含钙与不含钙置换液哪个更优？推荐：枸橼酸抗凝RRT期间，可使用含钙或不含钙置换液。（低确定性证据；弱推荐）问题19：含磷与不含磷置换液在RRT中哪个更优？推荐：RRT期间建议使用含磷置换液。（极低质量证据；弱推荐）（六）AKI患者CRRT剂量问题20：AKI患者是否能从高处方CRRT剂量中获益？推荐：对需CRRT的AKI患者，不推荐初始处方剂量>50mL·kg⁻¹·h⁻¹。问题21：AKI患者的最佳CRRT剂量范围是多少？推荐：对需CRRT的AKI患者，推荐初始处方剂量35–50mL·kg⁻¹·h⁻¹；后续剂量调整应以动态溶质清除目标为指导。问题22：脓毒症相关AKI患者的最佳处方CRRT剂量是多少？推荐：目前证据不足以推荐脓毒症相关AKI患者的特定最佳处方CRRT剂量。推荐根据基础病因、血流动力学状态及治疗反应进行个体化给药与动态调整。问题23：AKI患者CRRT的最佳净超滤率是多少？推荐：目前证据不足以推荐AKI患者的最佳净超滤率。建议基于临床特征、尤其是容量状态与血流动力学稳定性进行个体化选择。（七）AKI患者RRT撤离问题24：尿量（UOP）恢复能否用于指导RRT撤离？推荐：建议将撤离前一日UOP恢复至≥600mL/24h，或撤离当日≥1000mL/24h，作为试行撤离RRT的参考标准。（弱推荐，极低确定性证据）问题25：呋塞米激发试验（FST）是否适用于RRT撤离？推荐：在试行RRT撤离期间，可考虑将FST作为评估肾小管功能、预测成功撤离可能性的辅助工具。（弱推荐，极低确定性证据）问题26：肌酐清除率能否用于指导RRT撤离？推荐：建议在试行RRT撤离期间（48h内）监测肌酐清除率以定量评估残余肾功能，以肌酐清除率20–30mL/min作为指导RRT撤离的参考阈值。（弱推荐，极低确定性证据）（八）ECMO与RRT联合使用的临床问题问题27：接受ECMO患者的RRT指征及启动时机？推荐：接受ECMO且出现常规治疗难治性FO的患者，建议早期启动RRT。（弱推荐；极低确定性证据)问题28：ECMO与RRT联用时如何选回路构型