连续性肾脏替代治疗的护理

肾内科临床带教连续性肾脏替代治疗的护理肾内科临床带教·护理专业学生2026年课程导览01认识CRRT从原理到模式，建立基础认知02把握指征适应症与禁忌症，明确决策依据03规范操作操作流程与护理规范，掌握核心技能04化解风险并发症识别与护理，守住安全底线01认识CRRT危重症救治的三大生命支持技术之一从原理到模式，建立对连续性肾脏替代治疗的基础认知CRRT是什么：24小时的守护连续性肾脏替代治疗：以缓慢持续的方式守护危重病人的生命认识CRRT“连续性、缓慢、稳定，是它与普通透析最本质的区别”CRRT核心特征定义CRRT即连续性肾脏替代治疗，通过体外循环每天连续运行

24小时或接近24小时的血液净化技术原理以缓慢、持续的方式清除血液中多余水分和溶质，替代受损肾脏功能地位与机械通气、体外膜肺并称危重病人三大生命支持技术特点起始血流量仅

100-200ml/min，远低于普通透析，对循环冲击更小三重机制：如何清除毒素弥散3项驱动方式浓度梯度清除目标小分子毒素，如尿素、肌酐、电解质对应模式血液透析核心原理小分子清除对流3项驱动方式跨膜压力清除目标中分子物质，如炎症因子IL-6、TNF-α对应模式主导血液滤过过程中分子清除吸附3项驱动方式滤器膜材料特异性结合清除目标大分子，如内毒素、细胞因子对应模式常见于血液灌流模式大分子清除四大优势：为何重症首选稳定的背后，是对危重症患者循环与内环境的精细保护血流动力学稳定缓慢等渗清除水分溶质，避免血压剧烈波动，适合休克、心衰患者溶质清除率广持续治疗总清除量大，对中小分子及炎症介质的清除优于间歇性透析36.5滤器平均寿命可达（小时）精准容量管理实时调整超滤率，有效纠正液体过负荷，为全静脉营养提供容量空间内环境平稳避免尿素氮和电解质浓度出现锯齿样波动，更平稳纠正酸中毒与高钾血症三种模式：按需选择模式无优劣之分，只有适配患者需求之别三种主流模式的核心差异在于清除原理与清除靶向，选择时需结合患者当前状态与治疗目标综合判断。模式清除原理主要适用特点CVVH对流为主液体超负荷、高分解代谢高效清除中分子，支持大量液体置换CVVHD弥散为主小分子毒素蓄积严重精准调控电解质，血流动力学影响小CVVHDF对流+弥散需同时清除大小分子毒素综合清除能力最强，为当前主流对比透析：连续与间断的分野维度CRRT间歇性血液透析治疗时长24小时持续每周3次、每次4小时血流速100-200ml/min200-300ml/min清除效率中分子清除更优小分子清除显著血流动力学影响小易致低血压抗凝要求持续监测每次治疗监测护理重点分化CRRT需持续抗凝监测，血液透析侧重透析间期体重管理与饮食控制技术融合趋势杂合式透析结合两者优势，成为AKI过渡期的重要选择连续性不是拖延，而是用时间换稳定的治疗智慧从肾脏替代到器官支持20世纪70年代末技术起源动静脉血液滤过起源于重症急性肾衰竭的治疗1995年统一命名首届国际CRRT学术会议正式统一命名，确立技术体系2000年代后功能扩展全身炎症治疗从单纯肾脏替代扩展至脓毒症、多器官功能障碍近年多器官整合联合ECMO应用向多器官支持系统整合，联合应用逐渐增多从替代一个器官到支持全身，护理的内涵也随之升级02把握指征无绝对禁忌，但需审慎评估厘清适应症与禁忌症，明确治疗决策依据肾脏适应症：何时必须上机绝对指征是启动治疗的底线，一旦出现必须果断决策绝对指征利尿剂抵抗的容量过负荷：急性肺水肿严重高钾血症：血钾＞6.5mmol/L

或伴心脏毒性快速升高严重代谢性酸中毒：pH＜7.1肾脏疾病适应症重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定，需持续清除过多水分或毒性物质慢性肾脏病：合并急性心肌梗死、急性卒中等急危重症严重电解质与酸碱代谢紊乱：保守治疗难以纠正VS非肾脏适应症：超乎预期2024年欧洲重症医学会指南已将CRRT列为脓毒症休克的首选治疗手段之一此外，CRRT还适用于肝性脑病、急性重型肝炎、挤压综合征与乳酸酸中毒等危重状态危重症相关适应症3项多器官功能障碍综合征脓毒血症、感染性休克急性呼吸窘迫综合征脓毒症休克器官支持其他急症相关适应症3项急性重症胰腺炎药物或毒物中毒顽固性心力衰竭中毒急救心衰支持启动时机：供需失衡的信号核心原则：当代谢和液体需求超过肾脏代偿能力时，应考虑启动CRRT标KDIGO参考标准肌酐2-3倍AKI2期，即血清肌酐增至基线2-3倍尿量<0.5或尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时，可考虑启动急紧急启动危及生命出现危及生命的容量超负荷、严重电解质紊乱或酸碱失衡时立即干预应立即开始，不容迟疑评动态评估动态监测需求与容量的确切量化尚无统一方法，需定期评估肾功能与容量状态综合判断现有证据不支持仅凭生物标志物决定启动时机，应结合并发症风险、预后与恢复可能综合判断相对禁忌：审慎而非禁止血流动力学与血液指标3项严重低血压稳定血压至

90/60mmHg

以上，或平均动脉压

70mmHg

以上严重血小板减少稳定血小板

＞20×10⁹/L

至

60×10⁹/L严重贫血稳定血红蛋白

＞60g/L低血压血小板贫血临床状态与个体因素3项明显躁动、不能配合先适当约束或使用镇静剂，防止置管移位脱出严重过敏对肝素、血滤器或管路严重过敏者恶病质如恶性肿瘤伴全身转移躁动过敏恶病质CRRT无绝对禁忌症以下情况需先纠正或慎用相对禁忌不是拦路石，而是提醒我们先处理、再上机抗凝出血风险者的出路难题与决策关键难题凝血功能障碍或活动性出血患者，常规肝素抗凝会加剧出血风险决策关键结合出血与血栓风险综合评估，个体化选择抗凝策略出血高风险不等于治疗禁区，抗凝方案可以另辟蹊径01方案一无肝素抗凝选择生物相容性好的聚砜膜滤器每次治疗结束用生理盐水彻底冲洗管路02方案二枸橼酸局部抗凝需实时监测离子钙浓度注意防止低血钙、代谢性碱中毒、高血钠与枸橼酸中毒上机前，先想清楚三件事规范评估是安全治疗的第一步“评估越充分，上机越从容，治疗越安全。”—上机前三问的意义01治疗必要性是否把握了适应症与禁忌症？启动时机是否恰当？02治疗目标核心目标是容量管理、溶质清除，还是炎症介质吸附？对应选择哪种治疗模式与剂量？03风险评估出血风险与血栓风险如何平衡？血管通路是否可靠？患者能否配合？03规范操作规范流程是保障治疗安全的基础拆解操作流程与护理规范，掌握核心技能治疗前准备：评估先行“充分评估是制定个体化处方的依据”患者评估3项病情评估了解基础疾病、生命体征、容量状态、电解质与酸碱平衡血管通路评估确认导管类型、通畅性、有无血栓或感染凝血功能评估检测血小板、PT、APTT、纤维蛋白原，制定抗凝策略物品准备4项CRRT机器血滤器、管路并核对有效期置换液首选商品化成品，无菌无热源耗材抗凝剂、生理盐水、注射器、无菌护理包等核对置换液标签与医嘱一致，无浑浊沉淀治疗的个体化，从治疗前对患者的全面评估开始血管通路：选择与置入通路是治疗的入口，选对位置、置稳导管，治疗才有保障选择顺序：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧颈内静脉再次；AKI3期避免锁骨下静脉，防血管狭窄置管要求：严格无菌操作，超声引导下准确定位；导管尖端应达下腔静脉或右心房入口，确保充足血流量最大化无菌屏障：铺大单、戴无菌手套及口罩躁动患者：妥善固定导管，必要时给予镇静，避免脱出、扭曲、贴壁管路安装与预冲管路安装按示意图安装滤器与管路，滤器方向箭头对准血流方向，静脉端朝上预冲液体生理盐水

500-1000ml

预冲，无肝素浸泡

20-30分钟，有肝素

5-10分钟启动血泵以

50-100ml/min

充盈管路，观察滤器纤维膜膨胀情况关键确认确认管路及滤器中无气泡，各连接处紧密无渗漏每一个气泡都是隐患，每一次连接都要反复确认治疗参数这样定参数不是一次性设定，而是随病情动态优化的过程血流量（Qb）2项初始起始初始从

50-100ml/min

起始逐步上调稳定后逐步升至

150-200ml/min流量治疗剂量3项目标剂量目标剂量

20-25ml/(kg·h)，按体重标化前稀释补偿前稀释模式需增加

5%-10%

补偿剂量评估每

24小时评估达成剂量，需≥处方剂量的

80%剂量滤器更换2项定期更换每

12-24小时更换滤器及时更换吸附能力饱和后及时更换，保证清除效率更换抗凝策略：平衡天平抗凝方案没有万能选项，只有最适合患者当下状态的选择抗凝的关键，是在出血与凝血之间找到平衡普通肝素3项首剂

0.3-0.5mg/kg，维持

5-15IU/kg/h目标APTT为基础值

1.5-2倍监测血小板，低于

50×10⁹/L

停用枸橼酸局部抗凝3项血泵前输枸橼酸，血泵后补钙监测离子钙浓度当前技术优化重点，出血风险更低无抗凝3项用于活动性出血、凝血障碍者选生物相容性好的滤器每

30-60分钟生理盐水冲管治疗启动：稳妥接驳第1步消毒消毒导管口打开封帽，用消毒液消毒导管口第2步抽液抽液确认抽出导管内封管液，注入生理盐水冲洗管腔，确认通畅后经静脉端给予抗凝剂第3步连接连接管路动脉端接动脉管、静脉端接静脉管，确认接头旋紧无漏气，胶布固定管路第4步调速逐步调速启动血泵，初始以

100ml/min以下

为宜，稳定后逐步升至目标血流量第5步核对核对监测查机器各监测系统处于监测状态，核对参数与医嘱一致接驳要稳、调速要慢，为循环留出适应的时间稳慢治疗中监护：目不转睛监护不是记录数字，而是在数字变化中捕捉病情信号频监测频次体征24小时持续心电监护，每

15-30分钟监测血压，每小时记录脉搏、呼吸、体温疗效治疗后

2-4小时测肾功能、电解质、动脉血气察观察要点先兆观察有无乏力、眩晕、出汗、呕吐等低血压先兆，出现时警惕血容量不足意识观察意识状态、肢端温度，评估容量与灌注管路每小时检查管路紧密连接、夹子开关到位、回路开口正确读懂压力：四个关键数值压力曲线是滤器的脉搏，读懂它才能提前干预动脉压（PA）反映通路供血量与血泵速度关系负值增大提示血流过快、血压低或管路不畅静脉压（PV）反映静脉回流通畅度增高提示静脉端凝血或管路打折跨膜压（TMP）计算值，反映滤器完成超滤所需压力持续

≥15mmHg

需警惕凝血废液压（PD）由超滤液泵产生，通常为负值增高提示滤器膜外空气或凝血液体平衡：毫厘必较多一分则过载，少一分则低容，平衡藏在毫厘之间每小时精确核对出入量，是维持容量平衡的前提记录口径出入量精确到毫升，包含尿液、呕吐物、引流量等所有液体交换超滤核对每小时记录实际超滤量与计划值，偏差超过

10%

需排查滤器凝血或管路问题容量评估结合中心静脉压、下腔静脉变异度等指标综合判断容量状态初始控制初始超滤量建议

≤200ml/h，逐步调整至目标值电解质维持血钾维持

4.0-5.5mmol/L，pH维持

7.25-7.35，每4小时复查核心参数目标范围初始超滤量≤200ml/h血钾4.0-5.5mmol/LpH7.25-7.35治疗结束：安全回血收尾不是结束，而是下一次治疗安全的起点安全警示：安全夹关闭后停止，不宜将管路从安全夹中强制取出，防止凝血块入血或空气栓塞STEP01第一步调速结束前将血流量调至

50-100ml/minSTEP02第二步回血用生理盐水全程回血，可双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路STEP03第三步封管消毒导管口，生理盐水冲净管腔，按管腔容量用肝素盐水正压、脉冲式封管STEP04第四步交代嘱患者平卧

10-20分钟，测量生命体征，完善治疗记录并签名导管维护：全程守护导管是体外循环的生命线，每一次维护都是在为安全加码敷敷料维护更换每日评估穿刺点，透明敷料覆盖，每

24-48小时

更换，污染时立即更换冲冲管封管通畅每日肝素盐水

100U/ml

脉冲式冲洗

10ml，保持导管通畅观局部观察穿刺点观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿、血肿，异常及时报告无无菌原则消毒消毒导管接口使用碘伏或氯己定，避免反复插拔，缩短留置时间通通路监测超声定期通路超声检查，评估血流动力学参数04化解风险预见风险，方能守住生命防线聚焦并发症的识别、预防与护理对策低血压：最常见的警报血压就是指令，低了先停超滤、再补容量“核心要点：控制超滤速度，及时补充容量，血压监测贯穿全程”—低血压防治核心要点发生原因3项超滤过量超滤速度过快或总量过大，血容量不足基础血压低患者基础血压低，对容量变化敏感药物调整不及时血管活性药物调整不及时预防措施3项控制超滤量超滤量控制在

≤3-5ml/(kg·h)，避免短时间大量脱水治疗前评估容量必要时先补充血容量定期监测血压每

15-30分钟监测血压处理方法3项暂停超滤、补容立即暂停超滤，快速输注生理盐水

100-200ml

或胶体液药物升压调整血管活性药物剂量提升血压必要时终止CRRT低血压持续时暂时终止，待循环稳定后重启出血：抗凝的另一面“抗凝监测是预防出血的第一道闸门。”抗凝是双刃剑，监测到位才能扬长避短发生原因抗凝剂剂量过大，肝素过量是常见诱因患者存在凝血功能障碍或活动性溃疡预防措施严格控制抗凝剂剂量，监测ACT目标

150-200秒

或APTT基础值

1.5-2倍肝素期间监测血小板，低于

50×10⁹/L

停用处理方法调整抗凝剂量或改用无抗凝、枸橼酸局部抗凝消化道出血时禁食水，建立静脉通路，输注新鲜血，使用质子泵抑制剂严重出血暂停抗凝，输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆感染：导管是最大隐患核心结论导管相关血流感染是CRRT最需警惕的感染类型，严格无菌操作可显著降低发生风险预防要点最大化无菌屏障、每24-48小时更换敷料、避免反复插拔、缩短导管留置时间处理要点怀疑感染立即采血培养，经验性使用抗生素；确诊后拔除导管，必要时对侧重置安全警示感染的代价高昂，无菌与及时的拔管是最经济的防线滤器凝血：治疗被迫中断早期识别信号跨膜压进行性升高滤器颜色变青或出现黑色条纹状静脉壶滤网血凝块形成预防措施维持血流量

150-200ml/min对高凝患者预防性抗凝处理方法01出现凝血征象时及时更换管路系统，避免凝血加重导致非计划下机02血栓堵塞时注入尿激酶

5000U/ml

溶栓，保留

30分钟后回抽滤器的颜色和压力，是凝血最早的报警器心律失常：电解质在作祟心律的稳定，藏在每一次电解质的调整里滤器的颜色和压力，是凝血最早的报警器因发生原因电解质电解质紊乱，如高钾、低钾、低钙血症酸碱酸碱失衡缺血心肌缺血或心包填塞致心肌负荷改变治处理方法复查复查心电图与电解质高钾高钾血症：下调置换液钾浓度甚至不加钾低钾低钾血症：上调置换液钾浓度会诊心肌缺血或心包填塞需紧急请心内科会诊预防措施3项治疗前电解质评估评估血钾、血钙、血镁，据结果调整置换液配方定期复查血气每

4-6小时复查血气，及时纠正酸中毒避免过度超滤避免