超声心动图指南2025版

超声心动图指南2025版一、总则1.1指南制定背景超声心动图是心血管疾病诊断、风险分层、疗效评估及预后判断的核心影像学技术，近年来随着三维成像、斑点追踪、超声造影、人工智能辅助诊断等技术的临床普及，原有2016版指南已无法满足当前临床实践需求。本指南由中华医学会超声医学分会、中国医师协会心血管内科医师分会联合制定，基于2020-2024年国内外高质量循证医学证据、多中心临床研究数据及国内医疗资源实际情况，旨在规范超声心动图检查的适应证、操作流程、测量标准、报告解读及质量控制，为各级医疗机构临床应用提供可直接落地的指导依据。1.2证据等级与推荐级别划分证据等级定义A级来源于多项多中心随机对照试验或Meta分析，结果一致性高B级来源于单项多中心随机对照试验、多项队列研究或病例对照研究C级来源于专家共识、小型临床研究或回顾性分析推荐级别定义Ⅰ类推荐已证实和/或一致公认某检查/操作有益、有用和有效，应当实施Ⅱa类推荐有关证据/观点倾向于有用/有效，实施是合理的Ⅱb类推荐有关证据/观点尚不能充分说明有用/有效，可考虑实施Ⅲ类推荐已证实和/或一致公认某检查/操作无用/无效，甚至有害，不推荐实施2.1Ⅰ类推荐适应证1.已知或可疑心血管疾病患者的首次诊断评估，包括但不限于冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、心包疾病、心脏肿瘤、肺动脉高压（证据等级A级）；2.心血管疾病患者的定期随访：二尖瓣狭窄/反流、主动脉瓣狭窄/反流每1-2年随访1次，左心室射血分数（LVEF）降低的心力衰竭患者每3-6个月随访1次，先天性心脏病患者根据复杂程度每1-3年随访1次（证据等级A级）；3.心血管疾病治疗前后评估：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）术前心功能评估，心脏瓣膜置换/修复术、先天性心脏病封堵术术前评估及术后3个月、1年、此后每2年的疗效评估（证据等级A级）；4.急危重症患者评估：急性胸痛（怀疑急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞）、急性呼吸困难、心源性休克、心脏骤停复苏后、胸部外伤怀疑心脏损伤的床旁超声心动图检查（证据等级A级）；5.特殊人群筛查：有心血管疾病家族史的直系亲属、扩张型心肌病/肥厚型心肌病患者的一级亲属、抗肿瘤治疗（蒽环类药物、HER2抑制剂、免疫检查点抑制剂）患者的基线及治疗期间每3个月的心功能监测（证据等级B级）。2.2Ⅱa类推荐适应证1.高血压患者无心血管症状但病程超过10年或合并糖尿病、慢性肾脏病的左心室结构及功能评估（证据等级B级）；2.健康人群40岁以上的常规心血管体检，每3-5年1次（证据等级C级）；3.心律失常患者（心房颤动、频发室性早搏、持续性室性心动过速）的左心室功能及血栓筛查（证据等级B级）；4.妊娠合并心脏病患者的孕前、孕中（每3个月）、产后6周的心功能评估（证据等级B级）。2.3Ⅱb类推荐适应证1.无心血管危险因素的40岁以下健康人群的常规体检（证据等级C级）；2.非心脏手术患者术前低危手术且无心血管症状的常规筛查（证据等级C级）。2.4Ⅲ类推荐适应证1.无心血管症状、无心血管危险因素的40岁以下人群每年常规行超声心动图检查（证据等级C级）；2.已明确诊断、病情稳定且12个月内曾行超声心动图检查、无临床症状变化的患者重复检查（证据等级B级）。三、常规经胸超声心动图操作规范3.1检查前准备1.设备要求：采用相控阵超声诊断仪，探头频率2.5-5.0MHz（成人），5.0-10.0MHz（儿童及消瘦成人），设备需具备M型、二维、脉冲多普勒、连续多普勒、彩色多普勒、组织多普勒成像功能，推荐配备三维成像、斑点追踪成像及超声造影功能（证据等级A级）；2.患者准备：检查前休息5-10分钟，取左侧卧位45°-90°，连接同步心电图，对于胸廓畸形、肺气肿患者可适当调整体位，必要时取坐位或半卧位；3.操作人员要求：需取得超声医学相关执业资质，经过不少于6个月的超声心动图规范化培训，独立完成不少于500例正常及常见心血管疾病的超声心动图检查（证据等级B级）。3.2标准切面采集要求所有切面需清晰显示心内膜边界、瓣膜结构及大血管根部，图像帧频≥30帧/秒，测量时需同步心电图，取呼气末心动周期的舒张末期（心电图R波顶点）、收缩末期（心电图T波终点）进行测量，每个参数测量3个心动周期取平均值，心房颤动患者测量5个心动周期取平均值。标准切面采集要求核心观察内容胸骨旁左心室长轴切面探头置于胸骨左缘第3-4肋间，声束指向右肩，显示主动脉瓣环、主动脉窦部、升主动脉近端、二尖瓣前后叶、左心室后壁、室间隔、左心房主动脉瓣结构及活动、二尖瓣结构及活动、室间隔与左心室壁厚度、左心房前后径、主动脉根部内径、心包积液胸骨旁左心室短轴切面（二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平）探头在长轴切面基础上顺时针旋转90°，声束指向左腋中线，分别在二尖瓣瓣尖水平、乳头肌中部水平、心尖最低处采集左心室壁整体及节段运动、二尖瓣口面积、乳头肌结构、右心室大小、室间隔形态心尖四腔心切面探头置于心尖搏动最强点，声束指向右肩，清晰显示4个心腔、二尖瓣、三尖瓣、房间隔、室间隔、肺静脉入口4个心腔大小、房室瓣结构及活动、房间隔及室间隔连续性、室壁运动、肺静脉回流心尖五腔心切面在心尖四腔心切面基础上探头轻度向上倾斜，显示主动脉瓣及升主动脉近端主动脉瓣结构及活动、左心室流出道形态心尖两腔心切面在心尖四腔心切面基础上探头逆时针旋转60°，显示左心室、左心房、二尖瓣、下壁、前壁左心室下壁、前壁节段运动、左心房前后径心尖长轴切面在心尖两腔心切面基础上探头逆时针旋转30°，显示左心室、左心房、二尖瓣、主动脉瓣、室间隔、左心室后壁左心室前间隔、后壁节段运动、左心室流出道及流入道形态剑突下四腔心切面探头置于剑突下，声束指向左肩，显示4个心腔、房间隔、室间隔、下腔静脉入口房间隔连续性（尤其适合经胸切面显示不清的患者）、下腔静脉内径及塌陷率、右心室功能胸骨上窝主动脉弓长轴切面探头置于胸骨上窝，声束指向后下方，显示升主动脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉、降主动脉近端主动脉弓形态、主动脉弓降部内径、动脉导管未闭、主动脉夹层所有测量需遵循美国超声心动图学会（ASE）2015年腔室定量指南及2024年更新共识，结合中国人群特征调整正常参考值：1.左心室参数：舒张末期内径：男性42-59mm，女性39-55mm；收缩末期内径：男性25-40mm，女性22-38mm；室间隔舒张末期厚度：8-11mm，≥13mm诊断为室间隔增厚；左心室后壁舒张末期厚度：8-11mm，≥13mm诊断为左心室壁增厚；左心室射血分数（双平面Simpson法）：≥55%为正常，40%-54%为轻度降低，30%-39%为中度降低，<30%为重度降低；左心室整体纵向应变（GLS，斑点追踪法）：≥-18%为正常，-16%~-17.9%为轻度降低，-12%~-15.9%为中度降低，<-12%为重度降低（证据等级A级）。2.左心房参数：前后径（胸骨旁长轴切面）：男性≤40mm，女性≤38mm；容积指数（双平面Simpson法）：≤34ml/m²为正常，35-44ml/m²为轻度增大，45-54ml/m²为中度增大，≥55ml/m²为重度增大。3.右心室参数：基底段内径：<42mm为正常，42-46mm为轻度增大，47-51mm为中度增大，≥52mm为重度增大；三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）：≥17mm为正常；右心室心肌做功指数（Tei指数）：≤0.40为正常；右心室游离壁整体纵向应变：≥-20%为正常。4.右心房参数：容积指数：≤25ml/m²为正常，26-32ml/m²为轻度增大，33-39ml/m²为中度增大，≥40ml/m²为重度增大。5.主动脉参数：主动脉瓣环内径：19-27mm；主动脉窦部内径：男性28-39mm，女性26-37mm；升主动脉内径：≤35mm（<40岁），≤38mm（≥40岁）。6.肺动脉参数：肺动脉主干内径：≤25mm；收缩期肺动脉压：静息状态下<30mmHg为正常，30-35mmHg为临界升高，36-50mmHg为轻度升高，51-70mmHg为中度升高，>70mmHg为重度升高（依据三尖瓣反流峰值压差+右心房压估算，右心房压根据下腔静脉内径及塌陷率判断：下腔静脉内径<21mm且塌陷率>50%，右心房压5mmHg；下腔静脉内径≥21mm且塌陷率<50%，右心房压15mmHg；中间状态右心房压10mmHg）（证据等级A级）。四、特殊超声心动图技术应用规范4.1经食管超声心动图（TEE）1.Ⅰ类推荐适应证：经胸超声心动图图像质量不佳，无法明确诊断的心血管疾病（证据等级A级）；心房颤动/心房扑动患者射频消融术前、电复律前左心耳血栓筛查（证据等级A级）；感染性心内膜炎患者怀疑瓣周脓肿、赘生物、瓣膜穿孔的评估（证据等级A级）；主动脉夹层的诊断及分型评估（证据等级A级）；心脏瓣膜病介入治疗（经导管主动脉瓣置换术、经导管二尖瓣修复术、左心耳封堵术）的术中引导及术后即刻疗效评估（证据等级A级）；先天性心脏病介入封堵术的术中引导（证据等级B级）。2.操作规范：术前禁食水8小时，局部咽部麻醉，必要时静脉给予镇静药物；常规采集0°-180°连续旋转切面，重点观察左心耳需采集0°、45°、90°、135°四个标准切面，测量左心耳口最大径及深度，排除梳状肌伪影；术后禁食水2小时，观察有无咽部出血、吞咽困难、胸痛等并发症，严重并发症（食管穿孔、大出血、严重心律失常）发生率<0.1%（证据等级B级）。4.2超声心动图造影（cTTE/ICE）1.右心声学造影（cTTE）：适应证：Ⅰ类推荐用于卵圆孔未闭的确诊及右向左分流分级评估，Ⅱa类推荐用于怀疑肺动静脉瘘、永存左上腔静脉的诊断（证据等级A级）；操作规范：经肘静脉注射振荡生理盐水（8ml生理盐水+1ml空气+1ml患者血液充分振荡），同步记录心尖四腔心切面，3个心动周期内左心腔出现微泡诊断为卵圆孔未闭右向左分流，>3个心动周期出现微泡诊断为肺动静脉瘘；分流分级：<10个微泡/帧为少量分流，10-30个微泡/帧为中量分流，>30个微泡/帧或左心腔完全浑浊为大量分流（证据等级A级）。2.左心声学造影（LVO）：适应证：Ⅰ类推荐用于经胸超声心动图图像质量差（≥2个左心室节段显示不清）的左心室射血分数测量、左心室壁节段运动评估、左心室血栓筛查、心肌梗死并发症（室壁瘤、室间隔穿孔）评估；Ⅱa类推荐用于肥厚型心肌病心肌纤维化评估、心脏占位性病变的良恶性鉴别（证据等级A级）；操作规范：经肘静脉团注超声造影剂（六氟化硫微泡），剂量1.0-2.0ml，同步记录左心室造影图像，帧频≥40帧/秒，造影剂过敏、重度肺动脉高压、急性心肌梗死发病24小时内为禁忌证，不良反应发生率<0.05%（证据等级B级）。4.3斑点追踪成像（STE）1.Ⅰ类推荐适应证：抗肿瘤治疗患者的亚临床左心室功能损伤早期监测（GLS较基线下降≥15%提示亚临床心功能损伤，早于LVEF降低）（证据等级A级）；肥厚型心肌病患者的左心室功能评估及猝死风险分层（GLS<-12%为猝死高危因素）（证据等级B级）；心肌梗死患者的存活心肌评估及预后判断（梗死节段纵向应变≥-10%提示心肌存活）（证据等级A级）。2.操作规范：图像采集要求心内膜边界清晰，至少3个完整心动周期，帧频50-80帧/秒；软件自动追踪心内膜边界，手动调整追踪不准确的节段，节段追踪可信度<80%需重新采集图像；测量参数包括左心室整体纵向应变、圆周应变、径向应变，右心室游离壁整体纵向应变，左心房整体应变（证据等级B级）。4.4负荷超声心动图1.Ⅰ类推荐适应证：怀疑冠心病但心电图无法诊断、冠状动脉CTA提示中度狭窄的患者心肌缺血评估（诊断准确性85%-90%，优于运动心电图）（证据等级A级）；冠心病患者的存活心肌评估及血运重建指征判断（证据等级A级）；主动脉瓣狭窄患者的低流量、低压差状态评估（证据等级B级）。2.操作规范：分为运动负荷（平板或踏车）及药物负荷（多巴酚丁胺），运动负荷优先选择，不能运动的患者选择多巴酚丁胺负荷；负荷过程中连续记录左心室短轴、心尖四腔心、两腔心、长轴切面，观察室壁运动变化，出现新的节段运动异常或原有节段运动异常加重提示心肌缺血；禁忌证包括急性心肌梗死发病72小时内、不稳定型心绞痛、严重心律失常、重度主动脉瓣狭窄、失代偿性心力衰竭，严重并发症发生率<0.01%（证据等级A级）。五、常见心血管疾病的超声心动图诊断标准5.1心脏瓣膜病1.二尖瓣狭窄：轻度：瓣口面积1.5-2.0cm²，平均跨瓣压差<5mmHg；中度：瓣口面积1.0-1.4cm²，平均跨瓣压差5-10mmHg；重度：瓣口面积<1.0cm²，平均跨瓣压差>10mmHg（证据等级A级）。2.二尖瓣反流：定量标准：有效反流口面积<0.2cm²、反流量<30ml为轻度；有效反流口面积0.2-0.39cm²、反流量30-59ml为中度；有效反流口面积≥0.4cm²、反流量≥60ml为重度（证据等级A级）。3.主动脉瓣狭窄：轻度：瓣口面积1.5-2.0cm²，峰值流速<3m/s，平均跨瓣压差<20mmHg；中度：瓣口面积1.0-1.4cm²，峰值流速3-4m/s，平均跨瓣压差20-40mmHg；重度：瓣口面积<1.0cm²，峰值流速≥4m/s，平均跨瓣压差≥40mmHg；低流量低压差重度主动脉瓣狭窄定义为LVEF<50%、瓣口面积<1.0cm²、平均跨瓣压差<40mmHg，多巴酚丁胺负荷后峰值流速≥4m/s可确诊（证据等级A级）。4.主动脉瓣反流：定量标准：有效反流口面积<0.1cm²、反流量<30ml为轻度；有效反流口面积0.1-0.29cm²、反流量30-59ml为中度；有效反流口面积≥0.3cm²、反流量≥60ml为重度（证据等级A级）。5.2心肌病1.扩张型心肌病：左心室舒张末期内径>59mm（男性）/55mm（女性），LVEF<45%，排除冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等继发性左心室扩大病因（证据等级A级）。2.肥厚型心肌病：任意左心室节段室壁厚度≥15mm，或有明确家族史患者室壁厚度≥13mm，排除高血压、主动脉瓣狭窄等继发性心室壁增厚病因；梗阻性肥厚型心肌病定义为静息或负荷状态下左心室流出道压差≥30mmHg（证据等级A级）。3.限制型心肌病：双侧心房重度增大，心室大小正常，左心室壁厚度正常，舒张功能严重减退（二尖瓣口血流E/A>2，E/e'>15），LVEF正常或轻度降低，排除缩窄性心包炎（证据等级B级）。5.3先天性心脏病1.房间隔缺损：二维超声显示房间隔连续性中断，彩色多普勒显示左向右分流，右心声学造影显示分流水平右向左分流时可确诊；缺损直径<5mm为卵圆孔未闭，≥5mm为房间隔缺损（证据等级A级）。2.室间隔缺损：二维超声显示室间隔连续性中断，彩色多普勒显示左向右或双向分流，连续多普勒测量分流压差可估算右心室压（证据等级A级）。3.法洛四联症：同时存在室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室流出道/肺动脉狭窄、右心室肥厚四种畸形（证据等级B级）。5.4心包疾病1.心包积液定量：少量：左心室后壁后方舒张期积液深度<10mm，积液量<100ml；中量：积液深度10-20mm，积液量100-500ml；大量：积液深度>20mm，积液量>500ml（证据等级A级）。2.缩窄性心包炎：心包增厚（≥3mm）、钙化，室间隔抖动，吸气时室间隔向左心室移位，二尖瓣口血流E峰吸气时下降≥25%，下腔静脉扩张且塌陷率<50%，排除限制型心肌病（证据等级B级）。六、报告书写与质量控制6.1报告书写规范超声心动图报告需包含以下核心内容，语言客观、数据准确，避免模糊性描述：1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、检查日期、设备型号、心电图节律、图