2026年医保DIP相关知识能力培训测试题及答案

2026年医保DIP相关知识能力培训测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分）1.我国当前医保部门推行的DIP付费方式的全称为（）A.疾病诊断相关分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.按病种项目点数付费D.按疾病严重程度分值付费2.根据国家医保局DIP改革提质扩面工作要求，2026年DIP付费覆盖范围要求为（）A.仅覆盖地级统筹地区职工医保住院费用B.覆盖所有统筹地区职工医保、居民医保符合条件的全部住院费用C.仅覆盖三级定点医疗机构住院费用D.仅覆盖常见病、多发病住院费用3.DIP付费中，年度统筹地区可用医保住院基金总额除以全区域所有定点医疗机构累计总病种分值得到的结果为（）A.病种分值B.调整系数C.年度点值D.人均结算标准4.根据国家医保局2024年发布的《国家按病种分值付费（DIP）目录（2024版）》，全国统一的DIP病种组总数量为（）A.10284组B.10840组C.11025组D.9768组5.DIP病种分值的核心含义是反映不同病种的（）A.治疗难度等级B.医保报销比例C.平均资源消耗水平D.治愈概率6.DIP付费体系中，用于处理同一住院病例不同严重程度合并症、并发症的核心工具是（）A.核心病种目录B.辅助病种目录C.特病单议规则D.调整系数公式7.根据我国DIP付费现行政策，定点医疗机构DIP结算后，医保基金应付总额大于医疗机构实际发生医保范围内费用的结余部分，处理规则为（）A.全额返还医保基金B.结余部分50%留用，50%返还医保基金C.全额留归定点医疗机构D.结余部分留用，下一年度抵扣超支8.根据国家DIP分组技术规范，同一主诊断与操作组合下，年度病例数达到多少例及以上可单独列为核心病种（）A.10例B.15例C.20例D.25例9.国家DIP付费政策明确，单病例住院总费用超过同病种区域平均费用多少倍及以上，可申请纳入特病单议范围（）A.2倍B.3倍C.5倍D.8倍10.DIP总额预算编制的核心原则是（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、略有赤字C.按上年度费用增长10%编制D.按医疗机构等级固定分配总额11.DIP付费中，对于无法纳入常规分组的未明确诊断病例，结算规则为（）A.不予结算B.按项目结算，纳入区域年度总额预算C.按最低病种分值结算D.按平均病种分值结算12.下列选项中，不属于DIP付费改革核心目标的是（）A.提高医保基金使用效率B.规范医疗机构诊疗行为C.降低参保人员医疗负担D.扩大医疗机构按项目付费占比13.对于同一患者因同一疾病30天内非计划再入院，DIP付费的结算规则是（）A.拆分两个病例分别结算B.合并为一个病例结算C.第二个病例不予结算D.第二个病例减半结算14.DIP付费中，反映定点医疗机构医疗服务产出总量的指标是（）A.出院人数B.平均住院日C.累计病种总分值D.次均费用15.针对6周岁以下儿童住院病例，国家DIP目录设置的规则是（）A.与成人病例同组同分值B.设置单独分组，分值上浮不低于15%C.不纳入DIP结算D.按项目结算16.DIP付费改革后，医保基金拨付的常规频率为（）A.按季度预拨，年度清算B.按年度拨付一次C.按出院病例即时拨付D.按月预拨，年度清算17.下列哪种情况会直接导致DIP分组错误（）A.平均住院日过长B.主诊断选择错误C.次均费用偏低D.手术记录不完整18.统筹地区年度医保基金实际可用总额比预算降低超过10%，正确的处理方式是（）A.不调整点值，超支部分由医院全部承担B.相应调整年度点值，合理分担基金风险C.由医保基金全额承担缺口D.按上年度点值结算19.对于新技术新项目开展早期，尚未纳入常规DIP分组的病例，结算方式为（）A.不予支付B.申请特病单议核定分值C.按最低分值结算D.按项目全额支付20.DIP付费下，定点医疗机构不合理控费、推诿重症患者的行为，医保部门的处罚不包括（）A.扣回违规医保基金B.纳入定点绩效考核C.取消定点资格D.提高下一年度总额预算二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分）1.DIP付费体系的核心组成部分包括（）A.区域总额预算管理B.病种分值分组C.点数法清算D.辅助目录调整2.根据国家医保局2024年DIP提质扩面工作要求，2026年DIP管理重点包括（）A.提升病种分组准确性B.规范总额预算与点值调整机制C.强化DIP全流程基金监管D.完善定点医疗机构考核评价体系3.下列选项中，属于国家统一DIP辅助目录类型的有（）A.并发症与合并症辅助目录B.诊断形态学补充辅助目录C.手术操作补充辅助目录D.特殊人群辅助目录4.DIP付费特病单议的适用范围包括（）A.单次住院费用超过同病种区域平均费用3倍及以上的极端病例B.国内新增上市并应用的新技术、新项目相关病例C.罕见病、复杂罕见并发症治疗病例D.突发公共卫生事件中收治的非常规费用病例5.DIP付费下，定点医疗机构需要优化的内部管理工作包括（）A.规范临床医师主诊断选择与病例书写B.提升病案编码质量，建立编码审核机制C.完善科室成本核算体系，优化资源配置D.细化临床路径，规范诊疗行为6.下列医疗费用中，不纳入DIP住院付费范围的有（）A.参保人境外就医发生的住院费用B.应当由工伤保险基金支付的住院费用C.应当由公共卫生负担的住院费用D.计划生育相关住院费用7.DIP付费改革对定点医疗机构的积极作用包括（）A.推动医院从规模扩张向精细化管理转型B.促进学科分层发展，鼓励优势学科开展复杂诊疗C.缩短平均住院日，提升床位使用效率D.稳定医保基金拨付预期，降低医院运营风险8.下列选项中，会触发统筹地区年度DIP点值调整的情形有（）A.年度医保基金实际可分配总额与预算偏差超过10%B.全区域年度总分值与预算偏差超过10%C.区域内大范围开展新技术新项目，总分值增幅较大D.发生重大公共卫生事件，医保基金支出出现非常规增长9.定点医疗机构DIP年度考核的核心指标包括（）A.病种分组准确率B.病案编码合格率C.费用增长控制情况D.参保人员满意度10.DIP付费下，医保部门禁止的医疗机构违规行为包括（）A.分解住院、刻意缩短住院天数B.高套病种分组、靠高分值病种结算C.推诿重症患者、降低诊疗服务质量D.合理控制不合理医疗费用三、判断题（每题1分，共10题，满分10分）1.DIP付费就是DRG付费的不同名称，核心规则完全一致（）2.DIP总额预算是将年度医保总额固定分配到每个定点医疗机构，各医院只能在自己的总额内使用（）3.病案编码质量和主诊断选择规范程度直接决定DIP分组结果的准确性（）4.DIP结余留用政策会引导医疗机构主动减少不必要的检查、用药和治疗，降低医疗成本（）5.申请特病单议的病例不纳入统筹地区年度总额预算，单独由医保基金支付（）6.2024版国家DIP病种目录对比2021版，新增556个符合临床需求的病种组，总数量达到10840组（）7.DIP付费会导致医疗机构推诿重症患者，这种说法是必然成立的（）8.DIP付费下，合并症和并发症一定会增加病例总分值，不会影响分组结果（）9.所有住院病例都必须纳入DIP分组结算，不允许例外情况（）10.定点医疗机构应当建立内部DIP运行监控机制，定期分析分组、结算、成本情况，持续优化管理（）四、案例分析题（每题10分，共2题，满分20分）1.某统筹地区2025年度DIP可用住院医保基金总额为21.5645亿元，全区域所有定点医疗机构累计上报确认的总病种分值为1262500点。某三级定点综合医院2025年度累计收治符合DIP付费条件的住院病例12800例，经医保部门审核确认的全院累计总病种分值为126850点。该医院全年实际发生医保范围内住院总费用为2.08亿元。请结合DIP结算规则计算：（1）该统筹地区2025年度DIP单位点值是多少？（2）该医院可获得的DIP医保应付总费用是多少？（3）该医院的结算结余是多少？结合现行政策说明结余部分的处理规则。2.某二级综合医院骨科收治一名72岁男性患者，患者有10年2型糖尿病病史，本次因左下肢疼痛破溃入院，主要诊断为左下肢动脉闭塞症，合并2型糖尿病足感染，主要操作为左下肢动脉支架植入术。临床医师书写病历时将主诊断写为2型糖尿病，编码员对应编码为未特指并发症的2型糖尿病（E11.900），该病例初始DIP分组进入单纯糖尿病核心病种组，对应病种分值为890点；如果按照诊疗规范选择主诊断为左下肢动脉闭塞症，对应分组为下肢动脉支架植入术病种组，对应分值为3260点，该统筹地区年度点值为170.8元/点。请结合DIP规则分析该案例存在的问题、对医院和医保基金的影响，并提出针对性改进措施。参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：DIP是我国医保部门结合国内统筹地区实际推出的本土化病种付费方式，全称为区域点数法总额预算和按病种分值付费，区别于DRG（疾病诊断相关分组付费），核心是区域总额+点数法结算，因此B正确。2.B解析：根据国家医保局DIP改革三年行动计划要求，2025年底前要实现所有统筹地区DIP/DRG付费全覆盖，符合条件的职工医保、居民医保住院费用全部纳入覆盖范围，2026年进入常态化运行阶段，因此B正确。3.C解析：年度点值的计算逻辑就是统筹地区年度可用医保基金总额除以全区域累计总病种分值，是DIP清算的核心指标，因此C正确。4.B解析：国家医保局2024年6月正式发布2024版国家DIP病种目录，在2021版10284组的基础上，结合临床诊疗发展新增556组，总数量达到10840组，实现了各疾病门类的全覆盖，因此B正确。5.C解析：病种分值是基于区域历史住院费用数据计算得出，核心反映不同病种的平均资源消耗水平，是点数法结算的基础，因此C正确。6.B解析：DIP体系设置辅助病种目录，针对不同严重程度的合并症、并发症进行分值调整，兼顾同病种的个体差异，因此B正确。7.C解析：国家DIP改革政策明确，DIP结算结余部分全额留归定点医疗机构，超支部分根据责任合理分担，充分调动医疗机构主动控费的积极性，因此C正确。8.B解析：国家DIP分组技术规范明确，同一主诊断操作组合下年度病例数达到15例及以上，列为核心病种，不足15例的合并到邻近相近组，兼顾分组的同质性和稳定性，因此B正确。9.B解析：国家DIP管理规范明确，单次住院费用超过同病种区域平均费用3倍及以上，或低于平均费用30%以下，可认定为极端病例，纳入特病单议范围，因此B正确。10.A解析：DIP总额预算坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据医保基金实际承受能力确定年度可用总额，不盲目扩大支出，因此A正确。11.B解析：对于无法纳入常规分组的未明确诊断等特殊病例，按项目结算，但是要纳入区域年度总额预算，不脱离总额管理，因此B正确。12.D解析：DIP改革的核心目标是减少按项目付费的弊端，降低不合理医疗费用增长，因此扩大按项目付费占比不属于改革目标，D正确。13.B解析：DIP结算规则明确，同一疾病30天内非计划再入院，合并为一个病例结算，避免医疗机构分解住院套取基金，因此B正确。14.C解析：DIP体系下，累计病种总分值就是医疗机构的总产出，分值占比决定了医院可分配的医保基金份额，因此C正确。15.B解析：国家DIP目录针对儿童、新生儿等特殊人群设置了单独分组，考虑到儿童病例诊疗成本更高，规则明确分值上浮不低于15%，因此B正确。16.D解析：当前DIP管理常规要求是按月根据医院总分值预拨医保基金，年度结束后根据全区域总分值和总预算进行清算，多退少补（结余留用），因此D正确。17.B解析：DIP分组的核心依据就是主诊断和主要操作编码，主诊断选择错误会直接导致分组错误，因此B正确。18.B解析：DIP规则明确，当基金实际可用总额偏差超过一定比例，需要调整年度点值，由医保和医疗机构合理分担风险，避免一方承担全部压力，因此B正确。19.B解析：新技术新项目开展早期，没有足够的病例数据形成常规分组，可以通过特病单议申请单独核定分值，纳入结算，因此B正确。20.D解析：推诿重症患者属于违规行为，医保部门不会提高下一年度总额预算，因此D正确。二、多项选择题1.ABCD解析：区域总额预算、病种分组、点数法清算、辅助目录调整是DIP体系的四大核心组成部分，缺一不可，因此全选。2.ABCD解析：国家DIP提质扩面要求2026年常态化运行阶段，重点做好分组准确性、预算机制、监管、考核四个方面的管理，因此全选。3.ABCD解析：国家统一DIP辅助目录分为上述四类，覆盖了合并症调整、特殊编码补充、特殊人群适配等需求，因此全选。4.ABCD解析：特病单议是DIP体系的弹性调整机制，上述四类病例均符合申请条件，经医保审核后可单独核定分值，因此全选。5.ABCD解析：DIP付费对医疗机构内部管理提出了更高要求，上述四个方面都是需要优化的核心工作，因此全选。6.ABCD解析：上述四类费用按照社会保险法规定，均不属于基本医保基金支付范围，因此不纳入DIP住院付费，全选。7.ABCD解析：DIP付费上述四个方面的积极作用已经在改革试点中得到验证，推动了医疗机构高质量发展，因此全选。8.ABCD解析：上述四种情形都会导致基金预算和总分值出现较大偏差，需要调整年度点值保证结算公平，因此全选。9.ABCD解析：上述四个指标都是DIP年度考核的核心指标，直接与定点资格、基金拨付挂钩，因此全选。10.ABC解析：合理控制不合理医疗费用是DIP改革鼓励的行为，不属于违规，因此ABC属于违规行为，正确。三、判断题1.错误解析：DIP和DRG都是病种付费方式，但是核心分组逻辑不同，DIP是基于大数据聚类分组，操作更简便，适合国内多数统筹地区，二者规则并不一致。2.错误解析：DIP采用区域总额预算，不是把总额分到每个医院，所有医院的总分值相加得到区域总分，每个医院按分值占比分配基金，总额是浮动的，鼓励医院多提供优质服务。3.正确解析：DIP分组完全依赖病案首页的主诊断和操作编码，编码质量直接决定分组结果，因此该说法正确。4.正确解析：结余留用政策下，结余归医院所有，因此医院会主动减少不必要的医疗服务，降低成本，该说法正确。5.错误解析：所有特病单议病例的分值都纳入区域总分计算，纳入年度总额预算，不单独列支。6.正确解析：2024版DIP目录确实在2021版基础上新增556组，总数量为10840组，数据准确。7.错误解析：DIP规则下，重症病例资源消耗高，对应分值更高，医院只要合理管理成本，接收重症患者可以获得更高收益，只要监管到位，不会必然出现推诿重症的现象，该说法错误。8.错误解析：严重合并症不仅会调整分值，还有可能改变主诊断，改变分组结果，因此该说法错误。9.错误解析：特殊病例、未入组病例可以按项目结算，允许例外情况，因此该说法错误。10.正确解析：DIP常态化运行要求医疗机构建立内部监控机制，持续优化管理，该说法正确。四、案例分析题1.参考答案：（1）年度单位点值=年度