2026年医保工作自查报告(3篇)

2026年医保工作自查报告(3篇)第一篇2026年以来，我区严格落实国家、省、市医疗保障工作部署，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《全国医疗保障经办管理服务规范（试行）》《2026年医疗保障重点工作考核细则》要求，围绕年度既定目标任务、群众反映突出问题、基金运行风险隐患三个核心方向开展全领域自查自纠，本次自查覆盖全区12个镇街医保经办服务点、217家定点医药机构（其中定点医疗机构42家、定点零售药店175家），累计排查各类医保业务17.2万笔、参保信息档案39.8万份，梳理风险点37个，完成立查立改32个，剩余5个问题已制定整改台账明确整改时限，现将具体自查情况报告如下。一、重点工作任务落实自查情况（一）参保扩面提质行动落实到位参保扩面是医保工作的基础，2026年我区下达的年度参保目标为总参保人数不低于39.8万人，参保覆盖率稳定在99%以上。截至2026年11月底，我区职工医保参保人数达8.72万人，较上年度新增3124人；城乡居民医保参保人数达31.29万人，总参保人数达39.91万人，参保覆盖率为99.15%，完成年度目标任务的100.3%，超额完成扩面任务。本次自查重点排查了新业态从业人员、灵活就业人员、流动人口、在校学生、新生儿五类重点群体的参保情况，通过大数据比对公安户籍、市场监管用工、教育部门在校学生信息，累计摸排出未参保人员1623人，其中新业态从业人员（外卖骑手、网约车司机、直播电商从业人员）742人、灵活就业人员318人、流动人口421人、漏参保新生儿142人。截至自查结束，已完成动员参保1517人，剩余106名未参保人员已建立跟踪台账，安排镇街医保专员一对一动员，确保年底前实现动态清零。针对重复参保问题，我区今年以来通过跨部门数据比对，累计清理职工与居民重复参保、跨区域重复参保1247人次，清退重复缴费资金18.72万元，不存在重复享受待遇问题，参保信息数据质量达标率为98.7%，符合年度考核要求。我区2026年启动长期护理保险试点工作，本次自查同步核查了长护险参保和待遇落实情况，全区18周岁以上参保人员长护险参保率达98.2%，累计受理失能人员申请217人，完成第三方评估189人，享受长护待遇162人，累计支付基金217万元，未出现错评、漏评、待遇核算错误问题，试点工作推进有序。（二）待遇保障政策精准落地本次自查重点核查了医保待遇调整、乡村振兴医保帮扶、门诊共济改革、大病保险、医疗救助五项核心政策的落实情况。一是待遇调整政策落实到位，2026年城乡居民医保财政补助标准提高到每人每年720元，个人缴费标准提高到380元，我区已按要求完成个人缴费征缴和财政补助资金拨付，累计征缴居民医保个人缴费1.18亿元，到位财政补助资金2.25亿元，资金拨付及时率100%，没有出现截留、挪用补助资金问题。职工医保和居民医保住院报销比例、门诊报销比例均按政策调整到位，二级医院住院报销比例职工达到85%、居民达到70%，一级医院分别达到92%和80%，符合政策要求。二是乡村振兴医保帮扶政策落实，我区现有监测对象3217户8742人，本次自查逐一核查了参保情况和待遇享受情况，监测对象参保率达到100%，全部享受参保个人缴费资助政策，2026年累计资助参保资金166.1万元，落实医疗救助待遇2147人次，救助金额327.8万元，符合资助条件的对象没有出现漏资助、漏救助情况，不存在因病因疫返贫致贫风险。三是职工医保门诊共济改革落地，我区已按要求完成职工个人账户划账比例调整，调整后单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户，累计完成3210家单位8.12万名职工的个人账户信息调整，调整准确率100%。普通门诊统筹定点医药机构已拓展至192家，覆盖所有镇街和行政村，2026年累计统筹基金支付普通门诊费用1278万元，惠及4.21万人次，不存在政策落实不到位、不透明问题。四是大病保险和医疗救助政策落实，2026年大病保险起付线调整为不超过上年度人均可支配收入的50%，政策范围内报销比例达到62%，监测对象起付线降低50%、报销比例提高10%，我区已按要求调整到位，2026年累计支付大病保险待遇1247人次，支付金额1728万元，医疗救助累计支付4217人次，支付金额527万元，所有待遇均实现一站式结算，不存在让群众跑腿垫资问题。（三）医保基金监管责任压实基金监管是医保工作的重中之重，本次自查严格落实“双随机、一公开”检查要求，结合大数据智能监控筛查线索，对所有定点医药机构开展了现场核查。一是日常监管责任落实，我区建立了每月巡查、每季度抽查、年度全覆盖检查的监管机制，2026年以来累计开展日常巡查32次，抽查定点医药机构87家，完成年度全覆盖检查任务的100%。依托国家医保智能监控系统，累计筛查异常结算数据217条，核实违规线索37条，全部完成核查处置。二是打击欺诈骗保专项行动落实，今年以来我区开展了定点医药机构违规使用基金专项整治、虚假住院专项整治、问题整改“回头看”三次专项行动，本次自查对专项行动发现问题的整改情况进行了复查。累计自查发现违规医药机构7家，其中3家定点零售药店存在串换药品、刷医保卡销售非医疗商品问题，2家乡镇卫生院存在过度诊疗、不合理收费问题，1家私人诊所存在伪造医疗文书、虚记费用问题，1家社区卫生服务站存在冒名刷卡问题。截至自查结束，已累计追回违规使用医保基金12.78万元，行政处罚3家，暂停医保服务2家，解除定点协议1家，所有问题全部整改到位，没有出现问题整改不到位情况。三是定点医药机构内控制度建设检查，本次自查要求所有定点医药机构建立医保基金使用内部管理制度，设立专职或者兼职医保管理员，目前217家定点医药机构全部完成制度建设，其中189家设立了专职医保管理员，剩余28家小型药店、诊所设立了兼职管理员，符合管理要求。针对医保政策培训，今年以来我区累计开展定点医药机构医保政策培训4场，培训从业人员527人次，考核合格率达到96%，整体政策掌握情况良好。（四）经办服务能力提升本次自查重点核查了经办服务标准化建设、“放管服”改革、“互联网+医保”服务落实情况。一是经办服务网点建设，我区12个镇街全部建成医保服务站，237个行政村全部建成医保服务点，实现了区、镇、村三级服务网络全覆盖，本次自查检查了各网点的人员配备、设备配置情况，12个镇街服务站全部配备了2名以上专职医保经办人员，237个行政村服务点全部配备了1名兼职经办员，所有网点都配备了电脑、打印机、读卡器等办公设备，能够正常办理参保登记、信息变更、异地就医备案、报销查询等基础业务，不存在网点空转、无人办事问题。二是“放管服”改革落实，我区已按照要求取消了12项不必要的证明材料，18项高频医保业务全部实现“最多跑一次”，其中12项实现“零跑腿”“不见面办”，本次自查抽查了100份业务办理档案，没有出现要求群众提供额外证明材料情况，办理时限全部符合要求，平均办理时长压缩至1.2个工作日，比规定时限缩短60%。三是异地就医直接结算落实，我区所有定点医疗机构全部开通异地就医住院直接结算，92%的定点医药机构开通了异地就医普通门诊直接结算，2026年累计完成异地就医住院直接结算2147人次，结算金额3278万元，直接结算率达到96.2%，普通门诊直接结算1247人次，结算金额127万元，符合上级要求，不存在拒绝直接结算、让群众回原籍报销问题。四是“好差评”制度落实，所有经办窗口全部开通“好差评”服务，2026年累计收到评价1.27万条，好评率达到99.87%，没有出现差评整改不到位问题。二、自查发现的主要问题本次自查共梳理出问题12个，归纳为四个方面：一是重点群体参保扩面仍有短板，政策宣传存在盲区。我区现有新业态从业人员约1.2万人，目前参保率仅为78%，部分从业人员就业不稳定，流动性大，对医保政策不了解，参保意愿不强，部分平台企业没有为骑手缴纳职工医保，仅购买保额较低的商业意外险，导致很多新业态人员没有参加医保。还有部分流动人口长期在我区务工，但户籍不在我区，误认为参保后无法转移待遇，不愿意在我区参保，存在断保漏保情况。此外，部分群众对门诊共济改革存在误解，认为个人账户划入金额减少就是“待遇降低”，本次自查收到12起群众咨询投诉，均反映对改革政策不理解，反映出政策宣传还不够深入，没有做到通俗易懂，群众知晓率和认可度有待提升。二是部分定点医药机构医保管理不规范，隐性违规问题监管难度大。部分小型诊所、个体药店从业人员业务素质偏低，对医保政策不熟悉，存在串换项目、不合理收费问题，个别药店为了吸引顾客，仍然通过拆分刷卡、变更商品名称等方式偷偷用医保卡销售米、面、油等非医疗商品，规避智能监控预警，隐蔽性较强。部分定点医疗机构临床医生对门诊共济政策不熟悉，存在分解处方、虚记费用的情况，个别医疗机构为了增加收入，存在过度检查、过度医疗问题，违规行为更加隐蔽。三是基层经办服务能力不足，人员和设备保障不到位。部分偏远行政村的医保经办人员年龄偏大，平均年龄超过55岁，对电脑操作、线上业务办理不熟练，不会办理异地就医备案、信息变更等线上业务，仍然让群众跑到区里办理，部分镇街经办人员变动频繁，业务交接不到位，对新政策不熟悉，导致业务办理出错率偏高，本次自查发现有3笔业务因为经办人员政策理解错误，导致待遇核算错误，虽然已经及时纠正，但是也反映出基层业务能力不足的问题。部分基层经办网点设备老化，电脑运行缓慢，读卡器经常故障，影响业务办理效率，部分区县财政对基层医保经办的经费投入不足，设备更新不及时。四是基金监管力量不足，专业能力有待提升。我区医保局现有监管人员仅5人，监管217家定点医药机构，人均监管40多家，日常巡查、检查任务重，监管力量不足，而且缺乏专业的医疗、财务、信息技术人才，对一些隐蔽的违规行为，比如伪造病历、虚记费用等，核查难度大，智能监控系统的预警准确率不高，约30%的预警都是误报，增加了监管工作量。三、下一步整改工作安排针对本次自查发现的问题，我区已建立问题整改台账，明确整改责任单位、整改时限和整改要求，确保所有问题年底前全部整改到位：一是深化重点群体参保扩面，优化政策宣传方式。针对新业态从业人员，联合人社、市场监管、工会等部门，开展参保扩面专项行动，深入平台企业开展政策宣传，动员平台企业为从业人员缴纳职工医保，针对灵活就业的新业态人员，推出灵活参保、中断可续的参保政策，简化参保流程，支持线上参保缴费，提高参保意愿，针对流动人口，落实参保地参保待遇政策，消除参保障碍，确保年底前重点群体参保率达到95%以上。针对门诊共济改革等群众关心的政策，采用短视频、村广播、宣传栏、入户宣传等群众喜闻乐见的方式，用通俗易懂的语言解读政策，消除群众误解，提高政策知晓率和认可度。二是加强定点医药机构管理，加大违规查处力度。建立定期培训制度，每季度开展一次医保政策和业务培训，考核不合格的暂停医保服务，整改到位后再恢复，建立违规行为黑名单制度，多次违规的解除定点协议，加大日常巡查力度，采用“四不两直”方式开展突击检查，运用大数据、智能监控等技术手段，优化预警规则，提高对隐性违规行为的发现能力，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。三是提升基层经办服务能力，加大经费投入保障。开展基层经办人员业务培训，全年开展2次集中培训，定期开展业务考核，提高业务能力，针对年龄偏大不会操作电脑的经办人员，更换年轻的经办人员，或者安排镇街专员定期下沉站点指导，积极争取财政资金更新基层经办网点的设备，配齐办公设备，保障业务正常开展，推进线上业务宣传，教会群众使用“国家医保服务平台”APP办理业务，提高网办率。四是充实监管力量，提升专业监管能力。面向社会招聘专业的医疗、信息技术人才，充实医保监管队伍，购买第三方服务，邀请专业的会计师事务所、医疗机构专家参与飞行检查，提高违规核查的专业性，完善智能监控系统，优化预警规则，降低误报率，提高监管效率，建立健全基金监管长效机制，确保医保基金安全可持续运行。第二篇我院作为本市首批二级甲等公立综合性定点医疗机构，承担着辖区近50万群众的医疗保障服务任务，2026年以来严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及我市医保部门各项制度要求，围绕医保基金规范使用、医保政策落地执行、诊疗服务行为管控三个核心领域开展全流程、全覆盖自查，本次自查覆盖临床21个病区、15个门诊科室、4个医技科室、收费结算中心，累计抽查2026年以来医保结算病历2130份、医保结算业务12.76万笔、收费项目1.2万项，排查出问题9个，全部完成立查立改7个，剩余2个问题将于2026年12月底前完成整改，现将具体自查情况报告如下。一、自查工作组织开展情况我院高度重视医保工作年度自查，第一时间成立了由院长任组长、分管医疗和医保的副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、信息科、纪检监察室负责人为成员的医保工作自查领导小组，制定了《2026年度我院医保工作自查自纠实施方案》，明确了自查范围、自查内容、自查步骤和工作要求，本次自查分三个阶段推进：第一阶段为科室自查，各临床科室、医技科室、收费部门对照医保政策要求，自行排查本科室的医保诊疗、结算行为，梳理问题建立台账；第二阶段为职能部门抽查，医保科、医务科、财务科联合对各科室自查情况进行抽查，核对问题线索，核查违规行为；第三阶段为总结整改，针对排查发现的问题制定整改方案，落实整改责任，建立长效机制。本次自查坚持问题导向，不回避、不遮掩，对所有问题都逐一核实，确保自查不走过场、取得实效。二、医保工作落实情况自查（一）医保管理体系建设情况我院设立了独立的医保管理科，现有专职医保管理人员6名，其中科长1名、医保审核员3名、政策宣传员1名、信息维护员1名，所有人员都经过医保部门的专业培训，考核合格上岗，满足日常医保管理工作需要。建立了完善的医保管理制度体系，先后制定了《医保基金使用内部管理制度》《医保诊疗行为规范》《医保结算审核制度》《医保政策培训制度》《违规行为责任追究制度》等12项内部管理制度，明确了医院、科室、医务人员三级医保管理责任，将医保执行情况纳入科室绩效考核和医务人员职称评定、绩效工资考核，对违规行为实行一票否决，压实了各级管理责任。每月召开一次医保管理工作例会，通报医保运行情况，分析存在的问题，研究改进措施，今年以来累计召开医保例会11次，解决问题27个，保障医保工作规范运行。（二）医保政策培训和宣传落实今年以来我院加大了医保政策培训力度，针对国家新出台的门诊共济改革、DRG支付方式改革、异地就医直接结算等新政策，先后组织了6次全院性集中培训，邀请市医保局专家来院授课，累计培训医务人员527人次，各科室组织科内学习12次，培训覆盖所有临床、收费、医技岗位医务人员，培训后组织统一考核，考核合格率达到98.7%，整体政策掌握情况良好。针对患者及家属的政策宣传，我院在门诊大厅、住院大厅、各病区设置了医保政策宣传宣传栏，摆放宣传折页，安排导诊人员专门解答医保政策问题，在门诊大厅电子屏滚动播放医保政策解读，针对门诊共济改革、异地就医直接结算群众关心的问题，组织医保科专员每周三上午开展现场咨询，累计接待咨询2100余人次，提高了群众政策知晓率。（三）医保基金使用规范管理情况本次自查重点围绕基金使用的重点风险环节开展核查，主要涵盖十个核心方面：一是冒名就医、挂床住院、虚假住院问题，本次自查核查了所有在院病人的身份核验情况，所有入院病人都核对了身份证、医保卡，人证核对一致才办理入院，没有发现冒名就医问题，抽查了1200份出院病历，没有发现挂床住院、虚假住院问题。二是过度检查、过度治疗、过度用药问题，本次抽查了2130份出院病历，其中医保病历1720份，核查发现不合理检查12起、不合理用药7起，主要表现为部分临床医生对入院常规检查项目把控不严，给高血压、糖尿病等慢性病患者开具了不必要的特殊检查，个别医生给患者开具了超出疗程的药物，所有不合理费用都已经从医保结算中扣除，由科室和个人承担。三是分解收费、重复收费、串换诊疗项目和药品问题，本次自查抽查了1.2万项收费项目，核查发现收费错录3起，主要是把普通检查错录为特殊检查，串换项目1起，把自费项目串换为医保报销项目，所有问题都已经纠正，多收的费用已经退还给患者，涉及医保基金的已经退回医保中心。四是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书和票据问题，本次自查核查了所有病历和财务票据，没有发现伪造、变造医疗文书和票据问题，所有病历书写都符合规范，票据保存完整。五是医药耗材药品进销存管理，我院所有药品耗材都通过省药采平台集中采购，价格符合要求，进销存台账完整，没有发现私自采购药品耗材、串换药品问题，不存在违规加成问题。六是门诊共济改革执行情况，我院已经按照要求开通了职工普通门诊统筹结算，严格执行门诊共济报销政策，2026年以来累计结算普通门诊统筹4.21万人次，统筹基金支付费用1278万元，没有发现违规结算问题，抽查了1000份门诊处方，没有发现分解处方、虚记费用问题。七是DRG支付方式改革执行情况，我院作为DRG付费试点医院，已经建立了DRG付费内部管理体系，严格按照DRG分组规范编码，合理控制费用，2026年1-11月DRG结算费用2.17亿元，结余留用资金1278万元，没有出现分组错误、违规冲账问题。八是异地就医直接结算执行情况，我院已经开通了跨省异地就医住院、门诊直接结算，所有符合条件的参保人员都可以直接结算，不需要回原籍报销，2026年累计完成异地就医直接结算1.21万人次，结算金额2.17亿元，直接结算率达到98.2%，没有发现拒绝直接结算问题。九是一站式结算落实情况，我院已经实现基本医保、大病保险、医疗救助、生育保险一站式直接结算，患者出院时直接享受所有待遇，不需要个人到医保部门报销，2026年累计一站式结算4.27万人次，不存在让群众跑腿垫资问题。十是违规返还费用问题，我院严格执行医保规定，不存在通过返还费用、减免费用等方式诱导患者住院、刷卡的问题，本次自查没有发现类似违规行为。（四）医保待遇落实情况我院严格执行医保待遇政策，职工医保、居民医保住院报销比例、起付线、报销范围都严格按照政策执行，不存在降低报销标准、扩大报销范围问题。针对乡村振兴监测对象，我院严格落实倾斜报销政策，起付线降低、报销比例提高都落实到位，2026年累计为127名监测对象办理医保待遇结算，全部享受了倾斜政策，没有出现落实不到位问题。针对慢性病、特殊疾病门诊待遇，我院严格按照规定办理特殊疾病备案，累计办理特殊疾病门诊备案1247人次，全部符合准入标准，待遇发放准确，没有出现错发漏发问题。三、自查发现的主要问题本次自查共梳理出9个问题，主要分为四个方面：一是部分医务人员医保政策掌握不熟练，新政策更新掌握滞后。本次考核发现有12名年轻医生对DRG付费政策、门诊共济报销政策不熟悉，对DRG分组编码规则掌握不准确，导致个别病历分组错误，影响结算准确率，部分护士对异地就医备案流程不熟悉，不能解答患者的咨询，影响患者体验，部分新入职医务人员没有经过系统的医保培训就上岗，政策知识缺口较大。二是部分诊疗行为不规范，控费意识有待提升。本次抽查发现19起不合理检查、不合理用药问题，个别科室为了提高科室收入，存在过度医疗的倾向，部分医生没有严格掌握检查指征，给患者开具不必要的检查项目，增加了患者负担，也浪费了医保基金，部分病历书写不规范，主要诊断选择错误，影响DRG分组，导致结算错误。三是医保收费管理存在漏洞，编码更新不及时。个别收费人员对新的医保编码不熟悉，编码更新不及时，导致收费错录，本次自查发现3起错录问题，虽然及时纠正，但是也反映出收费管理不到位的问题，部分科室对收费项目核对不认真，导致多收费、错收费问题，损害了患者利益。四是内部审核把关不严，审核效率有待提升。我院医保科现有审核人员3名，每天要审核几百份出院病历，工作量大，导致部分病历审核不细致，一些小的问题不能及时发现，只能等到医保中心审核的时候才发现，滞后性较强，智能审核系统的规则更新不及时，对一些新的违规行为不能及时预警，影响审核效率。四、整改措施及下一步工作安排针对本次自查发现的问题，我院已建立整改台账，明确整改责任人和整改时限，确保所有问题2026年12月底前全部整改到位：一是加强医保政策常态化培训，实现全员覆盖考核。针对年轻医务人员、新入职医务人员开展常态化培训，每月组织一次政策培训和考核，考核不合格的暂停上岗，整改合格后再上岗，邀请医保部门专家定期来院授课，解读新出台的政策，提高医务人员的政策水平，针对临床医生重点培训DRG付费规则、门诊共济政策，针对收费人员重点培训医保编码、收费规则，针对护士重点培训异地就医备案流程、咨询解答规范，实现全员培训、全员考核，提高整体业务水平。二是规范诊疗行为，强化控费责任落实。严格落实临床路径管理，要求所有入院患者按照临床路径开展检查治疗，严格掌握检查指征，禁止不必要的检查和用药，将合理诊疗纳入科室绩效考核，对不合理诊疗行为扣减绩效工资，严肃追究责任，严格规范病历书写，要求医生按照规范填写诊断，选择正确的主要诊断，提高DRG分组准确率，每月组织医务科开展病历质量检查，对不合格病历进行通报批评，扣减绩效，提高病历质量。三是加强收费管理，建立错收追责机制。定期组织收费人员开展医保编码培训，及时更新系统编码，每月开展收费项目核查，排查错收多收问题，发现问题及时整改，建立收费错发责任追究制度，对多次出现错收的收费人员进行培训考核，不合格的调离岗位，增加收费复核环节，每笔收费都要经过审核才能结算，减少错收问题。四是完善内部审核机制，构建全流程管控体系。充实医保审核力量，已经申请增加1名专职审核人员，减轻现有审核人员的工作量，提高审核质量，计划年底前完成智能审核系统升级，优化预警规则，提高对违规行为的预警准确率，建立事前、事中、事后全流程审核机制，入院审核身份，诊疗过程监控费用，出院审核病历，及时发现违规行为，及时纠正，避免违规使用医保基金。五是建立长效管理机制，压实各级管理责任。进一步完善医保管理制度，压实医院、科室、医务人员三级管理责任，将医保执行情况与科室和个人绩效直接挂钩，提高医务人员合规意识，定期开展自查自纠，每季度开展一次专项检查，及时发现问题及时整改，保障医保工作规范运行，主动接受医保部门和群众的监督，对群众反映的问题及时核查整改，不断提高医保服务质量，保障医保基金安全，更好的为参保群众服务。第三篇2026年，我中心按照国家医保局《关于开展年度医疗保障经办机构内部核查工作的通知》及省医保中心工作要求，聚焦经办管理风险防控、重点改革任务落地、为民服务效能提升、基金安全运行四个核心领域，组织开展了全面深入的自查自纠，本次自查覆盖中心11个业务科室、全市12个区县医保经办机构、321个镇街医保服务点，累计核查各类经办业务档案4.2万份、抽查窗口服务工单1.1万件、比对参保数据127万条，排查梳理经办风险点42个，完成整改36个，剩余6个问题已制定整改清单明确整改时限，现将具体自查情况报告如下。一、自查工作总体开展情况我中心高度重视本次年度自查工作，成立了由中心主任任组长，各分管副主任任副组长，各科室负责人为成员的自查工作领导小组，制定了《2026年度医疗保障经办工作自查自纠实施方案》，明确了12项自查内容和工作要求，采取科室自查、区县互查、中心抽查相结合的方式开展自查，对发现的问题建立“一台账、两清单”，即问题台账、责任清单、整改清单，实行销号管理，确保自查不走过场、问题整改到位，本次自查共排查出经办管理、政策落实、服务效能三个方面的问题，全部明确了整改责任人和整改时限，整改工作有序推进。二、重点工作落实情况自查（一）重点医保改革任务落地落实一是职工医保门诊共济保障改革有序推进，截至2026年11月底，我市已完成全市126.7万名职工医保参保人员的个人账户划账比例调整，调整准确率100%，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户，累计调整单位缴费基数124.5亿元，个人账户划账减少1.27亿元，统筹基金增加1.27亿元，符合改革要求。普通门诊统筹定点医药机构拓展到2172家，覆盖所有镇街和95%以上的行政村，2026年累计统筹基金支付普通门诊费用12.78亿元，惠及124.2万人次，门诊共济保障功能初步显现。本次自查抽查了1万笔普通门诊结算业务，核对了个人账户调整信息，没有发现调整错误、违规结算问题，政策落实到位。二是DRG/DIP支付方式改革全面落地，我市所有定点医疗机构全部纳入DRG付费范围，实现了统筹地区定点医疗机构全覆盖，2026年累计DRG结算住院费用127.8亿元，占统筹基金住院支出的82%，符合国家要求。落实结余留用、超支分担政策，2025年度DRG结余留用资金1.23亿元已经全部拨付到医疗机构，超支分担资金也已经按规定处理，调动了医疗机构控费的积极性。本次自查核查了结算数据，没有发现截留挪用结余资金问题，结算准确率达到98.7%，符合要求。三是异地就医直接结算改革深化落实，我市已实现所有定点医疗机构开通异地就医住院直接结算，85%以上的定点医药机构开通普通门诊异地直接结算，2026年累计完成跨省异地就医住院直接结算12.7万人次，结算金额21.7亿元，直接结算率达到95.2%，普通门诊跨省直接结算4.2万人次，结算金额1.27亿元，直接结算率达到92%，符合国家要求。异地就医备案实现了“掌上办”“网上办”，线上备案率达到98%，不需要群众到经办窗口备案，方便了流动人口就医。本次自查抽查了1000笔异地结算业务，没有发现拒绝直接结算、结算错误问题。四是职工医保市级统筹全面落实，我市已实现职工医保基金市级统收统支，政策标准统一、经办管理统一、基金管理统一，2026年累计统收职工医保基金62.7亿元，统支52.8亿元，基金运行平稳，没有出现政策不统一、管理不规范问题。（二）参保经办管理规范有序一是参保扩面经办工作落实，2026年我市下达的参保目标是总参保人数达到427万人，截至11月底，总参保人数达到428.7万人，完成年度目标的100.4%，参保覆盖率稳定在99%以上，超额完成扩面任务。本次自查重点清理了重复参保、死亡人员冒领待遇问题，通过与公安、人社、民政部门数据比对，累计清理重复参保1.27万人次，清理死亡人员参保信息3217人，追回冒领医保待遇128万元，所有冒领资金全部追回，不存在遗留问题。参保信息数据质量达标率达到98.2%，符合国家要求。二是关系转移接续经办规范，2026年累计办理职工医保关系转移接续3.27万人次，全部实现线上办理，转移资金到账及时率达到100%，平均办理时长压缩到1.2个工作日，比国家规定的20个工作日缩短了94%，不存在拖延办理、不让转移问题，本次自查抽查了1000份转移接续档案，全部符合规范要求。三是基金财务管理规范，我中心严格执行医保基金财务管理制度，基金专户存储、专款专用，没有截留挪用医保基金问题，2026年累计收支医保基金127.8亿元，所有收支都符合财务制度，会计核算规范，账目清晰，没有出现违规支出问题，财政补助资金到位及时，拨付及时，没有出现滞留问题。（三）公共服务效能不断提升一是经办服务标准化建设推进，我市所有区县、镇街、村都建立了医保服务网点，实现了三级服务网络全覆盖，18项高频医保业务全部下沉到镇街办理，群众不需要到市级经办机构办理，方便了群众办事。本次自查检查了321个镇街服务点，所有服务点都配备了专职或者兼职经办人员，配齐了办公设备，能够正常办理业务，不存在网点空转问题。二是“放管服”改革落实，我市已取消了7项不必要的证明材料，24项高频医保业务全部实现“最多跑一次”，其中18项实现“零跑腿”“不见面办”，网办率达到92%，比上年度提高了12个百分点，符合上级要求。“好差评”制度全面落实，所有经办窗口都开通了“好差评”，2026年累计收到评价12.7万条，好评率达到99.82%，所有差评都已经完成整改，整改率100%。三是“互联网+医保”服务推进，我市依托国家医保服务平台、政务服务APP、微信公众号，开通了24项线上医保业务，群众可以随时随地办理参保登记、信息变更、异地就医备案、报销查询、个人账户查询等业务，2026年累计线上办理业务127万人次，大大减轻了窗口压力，提高了办事效率。电子医保凭证推广应用，我市电子医保凭证激活率达到92%，扫码结算覆盖率达到95%，大部分定点医药机构都可以扫码结算，方便了群众就医购药。（四）经办端基金监管职责落实我中心严格落实经办监管职责，建立了日常审核、智能监控、年度核查的监管机制，2026年累计审核定点医药机构医保结算费用127.8亿元，拒付不合理费用2.78亿元，全部追回，保障了基金安全。依托国家医保智能监控系统，累计筛查异常结算数据1.2万条，核实违规线索217条，全部完成核查处置，追回违规基金1278万元。开展了经办机构内控检查，排查了经办风险点，没有发现内外勾结骗取医保基金问题，所有经办岗位都按照不相容岗位分离设置，不存在权限违规问题。三、自查发现的主要问题本次自查共梳理出42个风险点，归纳为五个方面：一是基层经办服务下沉不到位，保障力度不足。部分偏远山区乡镇的村医保服务点经办人员年龄偏大，对线上业务操作不熟练，不能帮助群众办理线上业务，仍然让群众跑到区县经办机构办理，部分村服务点设备老旧，电脑、读卡器经常故障，影响业务办理，部分区县经办经费不足，没有足够的资金更新设备、培训人员，影响了基层服务能力。二是重点群体参保扩面仍有短板，参保率偏低。我市现有新业态从业人员约25万人，目前参保率仅为72%，部分平台企业没有为从业人员缴纳职工医保，仅购买商业保险，部分从业人员流动性大，参保意愿不强，断保漏保问题突出，部分灵活就业人员因为缴费压力大，中断参保，影响了参保覆盖率。三是部分业务经办流程还不够优化，群众办事不够便捷。部分业务还需要群众提