2026医院行风建设工作自查报告(3篇)

2026医院行风建设工作自查报告(3篇)第一篇2026年9月12日至10月8日，XX市第一人民医院按照《国家卫生健康委办公厅关于开展2026年度全国医疗机构行风建设专项检查的通知》《省卫健委2026年医疗卫生行业作风建设工作要点》要求，对照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医院行风建设考核评价标准（2026版）》，组建由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管医疗副院长任副组长，行风办、医务科、护理部、财务科、医保科、采购中心、信息科及各临床医技科室行风联络员为成员的自查工作专班，覆盖全院28个临床科室、11个医技科室、15个行政后勤部门及3个紧密型医共体成员单位，通过查阅台账资料、现场跟班核查、患者满意度抽样、智能数据筛查、医护人员访谈、第三方机构测评等6类方式开展全维度、无死角自查。本次自查共调取2026年1-9月行风建设台账172册、出院病历1260份、门诊处方3600张、采购项目档案42份、投诉处理工单217件，访谈医护人员248名、患者及家属192名，智能筛查医保结算数据12.7万条、高值耗材使用数据3.2万条，累计发现各类行风问题23个，其中立行立改问题11个、限期整改问题9个、长期整改问题3个。2026年以来，医院始终将行风建设作为提升医疗服务质量、维护患者合法权益、推动医院高质量发展的核心抓手，建立了较为完善的行风建设体系。组织领导层面，落实“双组长”负责制，每季度召开行风建设专题党委会，每月召开行风工作例会，将行风建设纳入医院发展总体规划，与业务工作同部署、同落实、同考核，绩效考核中行风指标占比达15%，构建“院-科-岗”三级行风责任体系，层层签订行风建设责任书526份，实现全员覆盖。制度建设层面，2026年修订《医务人员医德考评实施细则（2026版）》《医药代表院内接待管理办法》《患者投诉闭环处理规程》《高值耗材使用动态监控办法》等7项制度，细化“九项准则”落地措施，制定“九不准”负面清单，明确127条禁止性行为及对应处罚标准，确保行风建设有章可循、有据可依。重点领域管控层面，医药购销领域全面推行阳光采购，2026年1-9月集中采购金额达2.1亿元，占总采购金额的92%；落实医药代表预约接待制，接待地点统一设在行政楼专用接待室，全程录音录像，接待记录实时上传行风办系统，累计接待医药代表127人次，未发现违规接待情况。医保基金监管层面，建立智能审核系统，对医保结算数据进行实时监控，2026年1-9月累计拦截违规结算数据1247条，追回违规医保基金18.6万元，处理相关责任人12名。医疗服务层面，推行分时段预约诊疗，预约率达89%，日间手术占比达26%，多学科会诊覆盖18个病种；建立一站式服务中心，集成医保结算、病案复印、证明开具等12项服务，患者平均办事时间从45分钟压缩至12分钟；开通老年人、残疾人绿色通道，2026年1-9月为老年人提供优先服务3.2万人次，异地医保直接结算率达98%，第三方患者满意度测评达96.2分，较2025年提升1.5分。监督体系层面，聘请20名行风监督员（含人大代表、政协委员、媒体记者、患者家属等），每半年召开一次座谈会，2026年以来收集意见建议36条，全部落实整改；开通12345热线、医院官网、微信公众号、意见箱、投诉电话等多渠道投诉路径，24小时专人值守，投诉响应率100%，办结率98.3%。医共体建设层面，建立医共体行风联动机制，每季度对成员单位开展一次督导，2026年以来开展督导4次，培训医共体医务人员126人次。本次自查也发现了行风建设存在的多项短板与风险点。一是行风教育的精准性和实效性不足。个别临床科室行风学习流于形式，普外科2026年以来的6次行风学习记录中，有2次签到表存在代签痕迹，学习内容照搬上级文件，未结合科室实际开展案例研讨和风险排查；规培生、进修生的行风教育覆盖不到位，本次抽查的48名规培生中，对“九项准则”具体内容的知晓率仅为81.3%，低于医院要求的100%标准；行风教育形式单一，多为集中学习、读文件，缺乏案例教学、情景模拟等互动形式，医护人员参与度不高，学习效果打折扣。二是医药购销领域存在隐性风险。高值耗材采购参数设置存在倾向性，2026年8月骨科关节耗材采购项目中，技术参数部分有3项指标仅某进口品牌符合，其他国产品牌均不满足，虽采购流程合规，但存在排他性嫌疑；个别科室耗材使用占比超标，神经外科2026年1-9月耗材收入占医疗收入比例达42.7%，超出院控标准（35%）7.7个百分点，其中3例手术的耗材使用量明显高于同类型手术平均水平，存在不合理使用可能；医药代表接待记录不规范，个别科室的接待记录仅填写时间和人员，未填写沟通内容、涉及产品等信息，无法追溯接待合规性。三是医疗服务中的行风问题仍有发生。门诊接诊时间不足，本次抽查的120名门诊医生中，有23名平均接诊时间低于6分钟的院定标准，最短仅为3.8分钟，患者普遍反映“医生看病太快，还没说清楚就结束了”；服务态度有待提升，2026年1-9月的217件投诉中，服务态度类投诉有32件，占比14.7%，主要集中在护士语气生硬、医生解释不耐烦、窗口工作人员服务冷漠等方面；出院随访落实不到位，抽查的360名出院患者中，随访率仅为87.2%，低于95%的院定标准，其中康复科、肿瘤科随访率分别为76.4%、79.1%，随访内容多为简单询问恢复情况，未提供针对性康复指导；收费不规范问题仍然存在，抽查的1260份出院病历中，有17份存在多收、错收费用情况，比如多收一次性耗材费、重复收取护理费、串换诊疗项目收费等，涉及金额共计1248.6元，虽金额不大，但属于明确违规行为。四是行风监督闭环管理存在漏洞。投诉处理回访率不足，2026年1-9月的投诉工单中，办结后回访的仅占89.4%，10.6%的投诉办结后未回访，无法确认群众满意度；投诉处理时效性有待提升，有8件投诉处理时间超过72小时规定，最长达7天，主要原因是部门之间推诿扯皮、责任不明确；行风监督员作用发挥不充分，除每半年一次的座谈会外，平时无常态化沟通渠道，监督员提出的意见建议整改情况也未及时反馈，导致监督员积极性不高；医德考评公正性不足，个别科室医德考评存在“大锅饭”情况，所有人员考评结果均为“优秀”或“良好”，未拉开档次，无法真实反映医务人员行风情况，也起不到激励约束作用。五是医共体成员单位行风建设薄弱。3个医共体成员单位均无专门行风建设工作人员，由办公室人员兼职，未接受过系统行风工作培训，业务能力不足；成员单位行风制度不健全，两个乡镇卫生院未制定医德考评制度、医药代表接待制度，行风工作无章可循；村医行风管理几乎空白，本次抽查的24名村医中，有16名不知道“九项准则”内容，也未参加过行风培训。针对上述问题，医院制定了针对性整改措施，明确责任主体、整改时限和验收标准，确保所有问题整改到位。一是精准施策提升行风教育实效。建立分层分类行风教育体系，针对在职医护人员、行政后勤人员、规培生、进修生、医共体医务人员等不同群体，制定差异化教育内容和培训计划，规培生岗前培训必须包含不少于8学时的行风教育，考核合格后方可上岗；丰富行风教育形式，采用案例教学、情景模拟、警示教育片、参观廉政教育基地等多种形式，每季度组织一次行风案例通报会，用身边事教育身边人；建立行风教育考核机制，每月抽查各科室学习情况，包括学习记录、签到、人员知晓率等，抽查结果纳入科室绩效考核，对知晓率不达标的科室扣发当月绩效5%，对个人知晓率不达标的，暂停执业活动，重新学习考核合格后返岗。二是严管严控医药购销领域风险。修订《高值耗材采购管理办法》，明确技术参数制定必须由第三方专家论证，禁止设置排他性参数，参数制定过程由行风办全程监督，确保公平公正；开展高值耗材不合理使用专项整治，建立耗材使用动态监测系统，对每个科室、每名医生的耗材使用情况进行实时监控，对耗材占比超标的科室，及时约谈科室主任，对耗材使用明显异常的医生，进行诫勉谈话，情节严重的暂停手术权，2026年底前将神经外科耗材占比降至35%以内；规范医药代表接待管理，完善接待记录模板，明确必须填写沟通内容、涉及产品、沟通结果等信息，接待记录由接待人和医药代表共同签字确认，实时上传行风办系统，行风办每月抽查20%的接待记录，对记录不规范的科室进行通报批评，对违规接待的按规定严肃处理。三是全面提升医疗服务质量。落实门诊接诊时间刚性要求，通过叫号系统对接诊时间进行管控，接诊时间不足6分钟的，系统自动锁定，不能叫下一个号，确保医生有足够时间与患者沟通；开展服务礼仪专项培训，邀请专业服务礼仪老师对医护人员、窗口工作人员进行培训，考核合格后方可上岗，推行“微笑服务”“首问负责制”，对服务态度类投诉，一经查实，扣发当事人当月绩效10%，年度内发生2次以上的，年度考核定为“不合格”；强化出院随访管理，开发随访管理系统，自动提醒管床医生对出院患者进行随访，随访内容包括恢复情况、用药指导、饮食指导、复诊提醒等，随访率纳入科室绩效考核，2026年底前全院随访率达到95%以上；开展收费专项检查，每季度抽查10%的出院病历，对多收、错收费用的，责令立即退还患者，并处以双倍罚款，同时追究科室主任和收费员责任，2026年底前实现收费违规问题零发生。四是完善行风监督闭环管理机制。建立投诉“接诉即办”机制，所有投诉实行24小时内响应、72小时内办结，复杂投诉最长不超过7天，明确每个投诉的责任部门和责任人，对推诿扯皮、超时办结的，扣发部门绩效和个人绩效；落实投诉回访制度，所有投诉办结后3个工作日内必须进行回访，回访率达到100%，回访满意度纳入责任部门绩效考核，满意度低于80%的，重新办理；建立行风监督员常态化沟通机制，搭建行风监督员微信工作群，每月收集一次意见建议，每季度通报一次整改情况，每年组织一次行风监督员专项检查，充分发挥监督员作用；修订医德考评实施细则，细化考评指标，量化评分标准，增加服务态度、投诉情况、合理诊疗等指标权重，考评结果由系统自动生成，减少人工干预，优秀比例控制在20%以内，考评结果与职称评定、评优评先、绩效分配直接挂钩，真正起到激励约束作用。五是强化医共体行风建设一体化管理。每个医共体成员单位配备1名专职行风联络员，由医院行风办统一管理，定期开展培训，提升业务能力，给予每月200元的绩效补贴；建立医共体统一的行风建设制度体系，包括医德考评、医药代表接待、投诉处理等制度，实现医共体内行风建设标准统一、要求统一；加强村医行风教育，每季度组织一次村医行风培训，采用线上线下结合的方式，确保所有村医都能参加培训，每年组织一次村医行风考核，考核不合格的，暂停执业资格。第二篇2026年9月，XX市第一人民医院临床一线行风建设专项自查工作组聚焦临床诊疗、护理服务、医患沟通、医保执行四大核心领域，采取“四不两直”蹲点核查、床旁患者访谈、病历回溯审查、智能数据比对等方式，对全院18个临床病区、6个门诊专科、3个急诊单元的行风建设情况开展穿透式自查。本次自查累计跟班参与临床查房42次、护理交班36次，访谈临床医护人员287名、在院患者及家属342名，抽查住院病历980份、门诊处方2100张，梳理临床一线行风风险点19个，其中已整改8个、待整改11个。2026年以来，医院围绕“以患者为中心”的服务理念，持续推进临床一线行风建设，先后出台《临床诊疗行为规范细则》《优质护理服务评价标准》《医患沟通能力提升实施方案》《临床科室医保基金监管考核办法》等6项制度，将临床行风指标纳入科室绩效考核，占比达20%，倒逼临床科室落实行风建设责任。截至2026年9月，全院临床路径管理病种达127个，覆盖率达85.2%，抗菌药物使用强度控制在27.8DDDs，大型设备检查阳性率达72.3%，优质护理服务实现100%全覆盖，住院患者满意度达96.8分，较2025年提升1.7分，未发生重大行风违纪案件。本次自查也发现临床一线行风建设存在多项突出问题，直接影响患者就医体验和医疗安全。一是诊疗行为存在不合理倾向，行风风险隐性存在。不合理检查问题仍有发生，抽查的2100张门诊处方中，有32张存在过度检查情况，比如普通上呼吸道感染患者开具胸部CT、血常规+C反应蛋白+降钙素原全套检查，无明确指征的检查占比达1.5%；个别医生为规避风险，对患者实行“地毯式”检查，不管病情是否需要，都先做一遍检查，增加了患者负担。不合理用药问题突出，神经内科、呼吸内科的辅助用药占比分别达22.1%、19.7%，超出院控标准（15%）7.1和4.7个百分点；抽查的980份住院病历中，有47份存在抗菌药物使用不规范情况，比如无指征使用抗菌药物、越级使用抗菌药物、抗菌药物使用疗程过长等，占比达4.8%；个别医生存在用药偏好，心内科某医生开具的降压药中，某品牌占比达78%，远高于同科室其他医生的平均水平（32%），虽无证据表明存在利益输送，但存在廉政风险。高值耗材使用不规范，骨科、心血管内科的高值耗材使用占比分别达52.3%、41.6%，居全院前两位；抽查的62例关节置换手术中，有18例的术前知情同意书中未明确告知国产与进口耗材的价格差异、报销比例、疗效对比等内容，仅告知“建议使用进口耗材”，存在诱导患者使用高值耗材的嫌疑；有3例心脏支架植入手术的支架使用量明显超过同类型手术平均水平，存在过度使用可能。二是护理服务存在薄弱环节，服务规范性有待提升。基础护理落实不到位，抽查的36个长期卧床患者中，有7例压疮预防措施落实不到位，翻身记录不全，皮肤护理不及时，占比达19.4%；有12例的口腔护理、会阴护理等基础护理未按要求落实，护理记录存在补记、漏记情况。服务态度有待改善，2026年1-9月的临床投诉中，护理服务态度类投诉有21件，占护理类投诉的62%，主要表现为护士在工作繁忙时对患者的询问不耐烦、语气生硬，比如内科某病区护士在患者询问输液进度时，回复“没看见我忙着吗，自己看滴速”，引发患者投诉；个别护士对患者的呼叫响应不及时，平均响应时间达8分钟，超出院定的5分钟标准。护理收费不规范，抽查的980份病历中，有23份存在护理收费违规情况，比如患者已改为二级护理，但仍按一级护理收费，多收护理费；吸氧时间记录与实际不符，多收吸氧费；重复收取静脉穿刺费等，涉及金额共计876.2元。廉洁从业意识有待加强，个别护士接受患者赠送的水果、牛奶等小礼品，认为“只是一点心意，不算受贿”，没有意识到违反了廉洁从业规定；本次自查中，通过访谈患者发现有4名护士接受过患者的小礼品，占比达1.4%。三是医患沟通不充分不规范，纠纷隐患突出。知情同意告知不充分，抽查的120份手术知情同意书中，有37份告知内容不完整，仅告知手术风险，没有告知替代治疗方案、手术费用、预期效果等内容，占比达30.8%；有22份告知过程过于简单，医生只是让家属签字，没有详细解释风险的具体含义，家属对手术风险的知晓率仅为54.5%。沟通方式不恰当，个别医生在告知病情时，用语过于专业，患者和家属听不懂，比如“你这个病是急性ST段抬高型心肌梗死，需要急诊PCI治疗”，未用通俗易懂的语言解释病情和治疗方案；个别医生在沟通时态度冷漠，没有考虑患者的情绪，比如对癌症患者直接告知病情，导致患者情绪崩溃。沟通时间不足，抽查的80例术前沟通中，平均沟通时间仅为4.2分钟，其中有23例沟通时间不足3分钟，患者家属的疑问没有得到充分解答，沟通效果差。出院指导不到位，抽查的360名出院患者中，有42%的患者表示出院时医生只是给了出院小结，没有详细讲解用药方法、饮食注意事项、复诊时间等内容，导致患者出院后出现用药错误、饮食不当等问题，增加了再入院风险。四是医保政策执行不到位，基金安全存在风险。挂床住院问题仍有发生，本次自查中，通过夜间查房发现有5名患者不在院，其中3名患者不符合住院指征，属于挂床住院，涉及普外科、骨科各1例，内科3例。分解住院问题存在，个别科室为完成住院人次指标，或者规避医保总额控制，将符合出院指征的患者办理出院后再次入院，比如某骨科患者因腰椎间盘突出住院，治疗10天后办理出院，间隔2天后再次入院继续治疗，属于分解住院。串换诊疗项目收费，抽查的病历中发现有7份存在串换项目情况，比如将美容缝合串换成普通缝合，将自费的理疗项目串换成医保报销的项目，套取医保基金。超量开药问题突出，抽查的2100张门诊处方中，有68张存在超量开药情况，比如高血压、糖尿病等慢性病患者开了3个月的药量，超过了医保规定的1个月的量，占比达3.2%；个别医生为了方便患者，或者为了完成药品销售指标，超量开药，违反了医保规定。五是临床科室行风管理薄弱，责任落实不到位。科室行风联络员都是兼职，大多由科室护士或者医生担任，平时业务工作繁忙，没有时间精力做行风工作，很多科室的行风工作都是应付检查，没有真正落实。科室行风学习流于形式，大多是在业务学习的最后10分钟读一下文件，没有结合科室实际情况进行风险排查，也没有组织讨论，学习效果差。科室医德考评走形式，所有人员的考评结果都是“优秀”，没有拉开档次，也没有和个人的绩效、职称挂钩，起不到激励约束作用。科室主任对行风建设重视不够，认为“只要医疗质量没问题，行风都是小事”，平时很少过问科室的行风工作，对存在的问题也没有及时整改。针对临床一线行风建设存在的问题，医院制定了专项整改方案，聚焦临床痛点，精准发力整改。一是强化诊疗行为管控，筑牢临床行风底线。建立合理诊疗动态监测系统，对每个医生的检查、用药、耗材使用情况进行实时监控，设置预警阈值，比如辅助用药占比超过15%、抗菌药物使用强度超过30DDDs、检查费用占比超过30%的，系统自动预警，科室主任和管床医生要说明原因，异常情况严重的，行风办介入调查。开展处方点评和病历点评，每月点评10%的门诊处方和5%的住院病历，对不合理处方、不合理检查、不合理用药的医生，进行约谈、通报，扣发当月绩效，年度内发生3次以上的，暂停处方权1-3个月，重新考核合格后才能恢复。规范高值耗材使用，制定《高值耗材使用知情同意规范》，明确要求术前必须告知患者国产、进口耗材的价格、疗效、报销比例、优缺点等内容，由患者自主选择，签字确认；建立高值耗材使用评审制度，对使用高值耗材的手术，术前必须进行科室讨论，确认使用的必要性，特别是植入类耗材，必须严格掌握适应症；对高值耗材使用占比超标的科室，扣发当月绩效的10%，约谈科室主任，限期整改。二是提升护理服务质量，规范护理执业行为。强化基础护理落实，制定《基础护理质量考核标准》，每周抽查各病区的基础护理落实情况，包括压疮护理、口腔护理、会阴护理、翻身记录等，考核结果与护士的绩效挂钩，对考核不合格的护士，进行培训，补考合格后才能上岗。开展服务礼仪专项培训，邀请专业的服务礼仪老师对全院护士进行培训，内容包括沟通技巧、服务礼仪、情绪管理等，培训结束后进行考核，考核不合格的，暂停临床护理工作，重新培训；推行“星级护士”评选制度，每月评选服务好、患者满意度高的护士为“星级护士”，给予绩效奖励，发挥示范引领作用。规范护理收费，建立护理收费自查制度，每个病区安排一名护士负责收费自查，每天核对当天的护理收费项目，发现多收、错收的，及时纠正；护理部每月抽查5%的病历，检查护理收费情况，对违规收费的，责令退还患者，扣发当事人和病区护士长的绩效。加强廉洁从业教育，组织护士学习《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，明确禁止接受患者的任何礼品、礼金、宴请等，哪怕是小礼品，一经发现，严肃处理，纳入医德考评，年度考核不得评为优秀；开展廉洁承诺签订活动，所有护士签订廉洁从业承诺书，自觉接受患者和社会的监督。三是规范医患沟通行为，提升沟通质量。制定《临床医患沟通规范手册》，明确不同场景的沟通要求，比如门诊接诊、术前沟通、病情告知、出院指导等，规定沟通的内容、时长、方式，比如术前沟通不少于10分钟，必须告知病情、手术必要性、风险、替代方案、费用、预期效果等内容，还要留出时间让患者家属提问，解答疑问。开展沟通技巧培训，邀请医患沟通专家对临床医生进行培训，内容包括如何用通俗易懂的语言解释病情、如何安抚患者的情绪、如何应对患者的疑问等，采用情景模拟的方式进行演练，提升培训效果。建立沟通效果评价制度，每次重要沟通后，由患者或家属对沟通效果进行评价，评价结果纳入医生的绩效考核；对沟通效果差、引发投诉的医生，进行约谈、培训，情节严重的，暂停执业活动。强化出院指导，制定《出院指导规范》，明确出院指导的内容，包括用药指导、饮食指导、运动指导、复诊提醒等，要求医生必须当面向患者讲解，发放出院指导手册，留下联系方式，方便患者出院后咨询；建立出院随访制度，由管床医生在患者出院后1周、1个月、3个月进行随访，了解恢复情况，解答疑问，提高患者的依从性。四是严格医保政策执行，保障基金安全。开展医保基金专项整治，重点整治挂床住院、分解住院、串换项目、超量开药等违规行为，对自查中发现的违规问题，立即整改，追回违规医保基金，对相关责任人进行严肃处理，情节严重的，暂停医保执业资格，甚至吊销执业证书。完善医保智能监控系统，对住院患者的在院情况、诊疗项目、药品使用、收费情况等进行实时监控，自动识别违规行为，比如患者不在院超过24小时的，系统自动预警，医保科及时核查；超量开药的，系统自动拦截，无法开具处方。加强医保政策培训，每月组织一次临床医护人员的医保政策培训，讲解最新的医保规定，解读常见的违规问题，提高医护人员的医保政策水平，避免因为不熟悉政策导致的违规。建立医保责任追究制度，明确科室主任是科室医保基金监管的第一责任人，管床医生是直接责任人，对科室发生医保违规问题的，扣发科室绩效，追究科室主任的责任，对个人违规的，扣发个人绩效，情节严重的，给予行政处分。五是压实临床科室行风责任，强化日常管理。每个临床科室配备1名专职行风联络员，由科室副主任或护士长担任，专门负责科室的行风日常工作，包括行风学习、风险排查、投诉处理、医德考评等，给予每月300元的绩效补贴，调动工作积极性。规范科室行风学习，每月安排不少于1小时的专门行风学习时间，学习内容包括上级文件、制度规范、案例通报等，结合科室实际情况进行风险排查，制定防控措施，学习记录和风险排查表每月上报行风办，行风办进行抽查，对学习流于形式的科室，扣发当月绩效。完善科室医德考评制度，细化考评指标，量化评分标准，包括诊疗规范、服务态度、廉洁从业、患者满意度等，每月考评一次，考评结果与个人的绩效、职称评定、评优评先直接挂钩，优秀比例控制在20%以内，拉开档次，真正起到激励约束作用。强化科室主任的行风建设责任，将行风建设纳入科室主任的年度考核，占比达20%，对科室行风问题多发、整改不力的，约谈科室主任，情节严重的，免去科室主任职务。第三篇2026年9月，XX市第一人民医院聚焦行政后勤服务效能、智慧医疗行风风险、群众诉求响应三大领域，开展行风建设专项自查，覆盖12个行政部门、8个后勤班组、23个智慧医疗系统功能模块，累计溯源行政服务事项47项、排查智慧医疗风险点31个、梳理群众诉求工单1246件。2026年以来，医院围绕“转作风、提效能、优服务”的目标，推进行政后勤行风建设、智慧医疗行风管控、群众诉求响应机制建设，先后出台《行政效能提升实施方案》《智慧医疗行风风险防控办法》《群众诉求接诉即办工作规程》等5项制度，行政服务事项办理时限平均压缩62%，智慧医疗服务覆盖率达91%，群众诉求响应率达100%，办结率达98.5%，职工对行政后勤服务的满意度达89.2分，较2025年提升3.4分。本次自查发现，行政后勤、智慧医疗等领域的行风建设仍存在不少短板，部分问题直接影响医院整体行风水平和群众就医体验。一是行政后勤行风建设存在短板，服务效能有待提升。行政部门“推诿扯皮”现象仍有发生，比如临床科室申请购置一台康复设备，提交申请后，医务科表示“设备购置归设备科管”，设备科表示“需要财务科先做预算”，财务科表示“需要医务科先出具必要性论证”，三个部门互相推诿，导致设备购置流程拖延了3个月才完成，影响了临床业务的开展；本次自查中，通过访谈临床科室负责人，有12个科室反映行政部门存在推诿扯皮的问题，占比达42.9%。行政办事流程不透明，比如职称评定、科研项目申报、医师执业注册等事项，没有明确的办事指南，医护人员不知道需要准备什么材料、走什么流程、多久能办好，经常跑好几次才能办齐；比如2026年的职称评定中，有32名医护人员因为材料不全来回跑了3次以上，占参评人员的21.3%。后勤服务质量不稳定，食堂的饭菜质量和卫生情况经常被投诉，2026年1-9月的后勤投诉中，食堂投诉有47件，占后勤投诉的48%，主要反映饭菜价格高、口味差、卫生不达标；病区保洁服务不到位，抽查的28个病区中，有11个病区的卫生间清洁不及时、有异味，走廊地面有垃圾，占比达39.3%；水电维修响应速度慢，虽然规定30分钟内到场，但实际平均响应时间达42分钟，最长的达到了2小时，影响了临床工作和患者的体验。后勤采购不规范，比如办公用品、劳保用品的采购，价格比市场上同类产品高10%-15%，而且质量不好；抽查的2026年以来的12个后勤采购项目中，有3个项目的供应商遴选过程不透明，没有公开招标，只是由后勤科直接确定，存在廉政风险。行政人员服务意识不强，个别行政部门的工作人员对前来办事的医护人员和患者态度冷漠，爱答不理，比如人事科的工作人员在解答职工的薪酬疑问时，回复“自己看文件，文件上写得很清楚”，没有耐心解释，引发职工不满。二是智慧医疗建设中的行风风险凸显，管控措施不足。互联网诊疗不规范，个别医生在互联网医院接诊时，没有仔细询问病史、查看患者提供的检查报告，就直接开具处方，存在用药安全隐患；抽查的200份互联网诊疗病历中，有27份存在病史询问不详细、诊断依据不充分的问题，占比达13.5%；个别医生超范围执业，在互联网医院接诊自己专业以外的患者，比如心内科医生接诊呼吸科的患者，违反了执业医师法的规定。电子病历管理存在漏洞，个别医生修改电子病历没有留下痕迹，比如将入院时间、病情记录进行修改，规避医保检查或者医疗纠纷；本次自查中，通过信息科的后台数据比对，发现有12份病历存在修改不留痕的情况，占抽查病历的1.2%；还有个别医务人员利用职务之便，查看自己管床以外的患者的病历，侵犯患者的隐私权，比如某内科医生查看了妇产科患者的病历，没有正当理由，属于违规操作。号源和检查预约管理不透明，个别内部人员利用职权截留号源，给熟人加号，比如专家门诊的号源，线上预约很快就没了，但是熟人找医生就能加号，引发普通患者的不满；检查预约存在“插队”现象，比如熟人的CT、磁共振检查可以提前安排，普通患者要等3-5天，不公平；本次自查中，通过访谈患者，有18%的患者反映存在检查预约插队的情况。智慧医疗系统的收费不透明，患者在自助机或者微信公众号上缴费时，只能看到总费用，看不到详细的收费项目明细，要打印清单才能看到，不方便患者查询；个别收费项目没有公示，比如互联网诊疗的诊查费、药品配送费等，很多患者不知道收费标准，容易引发投诉。智慧监管系统存在漏洞，个别医务人员通过修改系统数据规避监管，比如将不合理的处方修改成合理的，将超量的药品改成正常量，逃避处方点评；还有的医生通过拆分处方的方式，规避超量开药的监控，比如将3个月的药量拆成3张处方，每张1个月，钻系统的空子。三是群众诉求响应闭环管理不完善，办理质量不高。诉求办理“重回复、轻解决”，个别承办部门在处理群众诉求时，只是简单回复“我们会改进”，没有具体的整改措施，也没有落实到位，比如患者反映门诊排队时间长，门诊部回复“我们会优化流程”，但过去3个月了，排队时间还是没有缩短；本次自查中，梳理的1246件诉求中，有127件的回复是空话套话，没有实际解决问题，占比达10.2%。诉求回访不到位，虽然规定诉求办结后要回访，但实际上有23%的诉求办结后没有回访，特别是一些比较小的诉求，比如反映卫生间灯坏了，修好后就没有回访，不知道群众是否满意；还有的回访只是走形式，问一句“满意吗”，群众说“还行”就算了，没有深入了解群众的真实想法。诉求分析研判不足，没有定期对群众反映的问题进行梳理分析，找出高频问题和共性问题，从制度层面解决，比如群众多次反映停车难的问题，医院一直没有拿出有效的解决方案，只是增加了几个保安维持秩序，没有从根本上解决问题；2026年以来，停车难的投诉有89件，占总投诉的7.1%，一直没有得到有效解决。行风线索移送不及时，投诉平台的工作人员在接到群众举报的行风问题，比如医务人员收受红包、吃回扣等，没有及时移交给行风办，而是当成普通投诉处理，导致线索流失，比如2026年3月，有群众举报某外科医生收受红包，投诉平台的工作人员只是转给了医务科，医务科找医生谈了话就结束了，没有移交给行风办进行调查处理。诉求办理的考核机制不健全，没有把诉求办理的质量、群众的满意度纳入承办部门的绩效考核，或者占比很低，导致承办部门不重视诉求办理，敷衍了事。四是行风建设信息化支撑不足，管理效率低下。行风管理还是以人工检查为主，效率低、覆盖面窄，比如病历的行风审查，只能抽查少量病历，不能做到全覆盖，很多违规问题发现不了；处方点评也是人工点评，每月只能点评10%的处方，存在漏洞。医德考评信息化程度低，还是靠手工打分，容易出现人情分、关系分，不公平公正；考评数据分散在各个部门，比如投诉情况在投诉办、医疗质量在医务科、护理质量在护理部，需要人工收集整理，费时费力，而且容易出错。行风风险预警机制不健全，不能通过大数据分析提前发现风险点，比如某个医生的耗材使用突然增加、某个科室的投诉突然增多，系统不能自动预警，要等到人工检查的时候才发现，错过了最佳的干预时机。行风教育的信息化平台不完善，没有专门的行风教育线上平台，医护人员只能通过线下集中学习，学习时间不灵活，学习效果也不好，特别是倒班的医护人员，经常因为值班错过学习时间。针对上述问题，医院制定了系统性整改方案，从机制、技术、管理等多维度发力，补齐行风建设短板。一是提升行政后勤服务效能，转变工作作风。开展“行政效能提升年”活动，推行“首问负责制”“限时办结制”“责任追究制”，明确第一个接到办事申请的工作人员就是首问责任人，负责全程跟踪办理，直到办结，不得推诿扯皮；对推诿扯皮、超时办结的工作人员，一经查实，扣发当月绩效的10%，年度内发生3次以上的，调整工作岗位，甚至给予行政处分。梳理行政办事流程，编制《行政办事指南》，明确每个事项的办理条件、所需材料、办理流程、办理时限、责任部门、联系人等，在医院官网、微信公众号、行政大厅公示栏上公示，让办事人员一目了然；推行“线上办理”，将所有行政服务事项搬到医院的内部办公平台上，实现线上提交、线上审批、线上查询进度，让医护人员少跑腿，甚至零跑腿。提升后勤服务质量，推进后勤服务市场化改革，将食堂、保洁、绿化、保安等后勤服务引入第三方专业公司，建立严格的考核机制，考核结果与服务费用挂钩，比如食堂的考核，每月进行一次患者和职工满意度调查，满意度低于80%的，扣发10%的服务费用，连续3个月低于80%的，解除合同；保洁服务的考核，每天由病区护士长进行评分，评分结果与费用挂钩；水电维修实行“30分钟到场、2小时办结”的承诺，超时的，每次扣发维修人员的绩效。规范后勤采购，所有后勤采购项目，不管金额大小，都必须走公开招标或者竞争性谈判流程，由采购中心统一负责，行风办全程监督，禁止后勤科自行确定供应商；建立采购价格审核机制，由财务科和审计科对采购价格进行审核，确保价格不高于市场平均价格，对价格偏高的，要求重新采购；定期对后勤采购项目进行审计，发现违规违纪问题的，严肃处理。加强行政人员的服务意识教育，开展“服务型行政”建设，组织行政人员学习服务礼仪，转变工作作风，树立“服务临床、服务患者”的理念；建立行政人员服务评价机制，办事人员在办完事后可以对行政人员的服务态度、办事效率进行评价，评价结果纳入行政人员的绩效考核，与评优评先、职称评定挂钩。二是强化智慧医疗行风风险管控，保障患者权益。规范互联网诊疗行为，制定《互联网医院诊疗规范细则》，明确线上接诊的流程、要求，比如必须询问患者的病史、症状、既往史，查看患者提供的检查报告，才能做出诊断和开具处方，严禁超范围执业；建立互联网诊疗病历抽查制度，每月抽查20%的互联网诊疗病历，对不合格的病历，对医生进行约谈、通报，扣发当月绩效，情节严重的，暂停互联网诊疗权限。加强电子病历管理，完善电子病历修改留痕制度，所有修改都必须记录修改人、修改时间、修改原因，原始内容不得删除，只能标记为修改状态，随时可以追溯；严格系统权限管理，根据医务人员的岗位、职称、管床范围，设置不同的病历查看权限，只能查看自己管床的患者的病历，查看其他患者的病历必须提交申请，说明理由，经科室主任和医务科审批后才能查看，违规查看的，严肃处理，纳入医德考评。规范号源和检查预约管理，所有号源和检查预约都实行线上公开预约，号源全部投放到线上预约平台，包括专家号、普通号，