（新）医院感染整改报告(2篇)

（新）医院感染整改报告(2篇)2024年5月12日至15日，省卫生健康委医院感染管理专项督查组对我院2023年12月正式投用的新院区开展全覆盖式感控督查，共反馈重点问题7大类28项，其中立即整改项11项、限期整改项17项，我院接到反馈后第一时间启动感控整改专项工作机制，截至2024年6月25日所有问题均完成闭环整改，现将整改情况报告如下。一、整改工作组织开展情况5月16日上午我院召开全院中层以上干部参加的整改动员部署会，成立由党委书记、院长双任组长，分管感控、医疗、后勤、行政的副院长任副组长，感控科、医务科、护理部、后勤保障科、设备科、信息科、财务科、纪检监察室主要负责人为成员的整改工作专班，明确专班下设综合协调组、问题整改组、督导验收组三个专项小组，综合协调组负责整改进度调度、材料汇总上报，问题整改组负责对应问题的具体整改落地，督导验收组负责对整改完成的问题逐一核验、销号。同时针对督查反馈的28项问题，逐一梳理形成《新院感控整改问题台账》，明确每一项问题的整改责任科室、责任人、整改时限、整改标准，实行“销号管理”，完成一项、验收一项、销号一项，对整改滞后的责任科室和责任人由纪检监察室约谈问责。整改期间累计召开整改调度会8次，开展现场督导12次，约谈整改滞后科室负责人2名，保障所有整改任务按时间节点推进。二、具体问题整改落实情况（一）建筑布局流程不符合感控规范问题，共涉及4项具体问题1.发热门诊留观区未设置独立污物通道，污物转运需经过清洁区，存在交叉感染风险。整改措施：后勤保障科牵头，联合感控科制定布局调整方案，在留观区西侧原有闲置通道处加装物理隔断，打通独立污物通道，通道全程设置明显标识，配备手消毒设施、污染区专用拖鞋、防护服脱卸点位，明确污物转运路线为留观区→污物通道→医疗废物暂存点，全程不经过清洁区。整改完成后邀请市感控质控中心专家现场核验，布局流程完全符合《发热门诊设置规范》要求。2.口腔科诊疗区与消毒供应区动线交叉，诊疗使用后的器械直接经诊疗区公共通道转运至消毒区，未设置专用器械转运通道。整改措施：对口腔科现有布局进行调整，在诊疗区北侧开辟专用器械转运通道，通道两侧加装密闭隔断，安装感应式门禁，仅允许转运污染器械的工作人员通行，同时明确诊疗区、消毒区工作人员动线，诊疗区人员不得随意进入消毒区，消毒区工作人员进入诊疗区需更换工作服、手消毒。调整完成后对器械转运流程进行全流程模拟，未出现动线交叉情况，采样检测消毒区空气、物表合格率100%。3.内镜中心洗消区通风量不足，经检测换气次数仅为每小时4次，不符合《软式内镜清洗消毒技术规范》要求的每小时10次以上标准。整改措施：设备科牵头采购2台大风量新风系统，安装在洗消区顶部，同时加装2台排风机，实现新风送入、污风排出的独立通风循环，整改完成后委托第三方检测机构对洗消区换气次数进行检测，结果为每小时12.3次，符合规范要求。4.新生儿科缓冲区设置不规范，仅设置1道缓冲区，未按要求设置医务人员入口缓冲区、患者入口缓冲区、污物出口缓冲区三道独立缓冲区。整改措施：对新生儿科入口区域进行改造，分别设置医务人员入口缓冲区，配备更衣、换鞋、手消毒、穿戴防护用品的设施；设置患者入口缓冲区，配备转运平车消毒、患者信息核验、手消毒设施；设置污物出口缓冲区，配备污物消毒、包装、转运设施，三道缓冲区均安装感应门，设置明显标识，明确不同缓冲区的使用规范。改造完成后市感控质控中心新生儿感控专家组现场验收合格。（二）感控人员配备不符合要求问题，共涉及2项具体问题1.新院区编制床位1200张，按要求应配备不少于6名感控专职人员，目前仅配备3名，人员缺口达50%。整改措施：人事科牵头，在全省范围内公开招聘感控专职人员，要求具备本科及以上学历、3年以上临床工作经验、持有省级感控培训合格证书，经过简历筛选、笔试、面试、实操考核，最终录用3名符合要求的感控专职人员，于6月1日正式到岗，目前新院区感控专职人员共6名，符合《医院感染管理办法》要求的每200张床位配备1名专职人员的标准。2.手术室、ICU、透析室、新生儿科等12个重点科室的感控兼职人员中有7名未接受过市级以上感控专项培训，未持证上岗。整改措施：感控科牵头，于5月20日至6月10日组织12名重点科室感控兼职人员开展为期22天的专项培训，培训内容包括重点科室感控规范、消毒隔离技术、院感监测方法、感控暴发处置等，培训结束后参加市感控质控中心组织的统一考核，12名人员均考核合格，取得市级感控兼职人员上岗证书，目前所有重点科室感控兼职人员均实现持证上岗。同时建立感控兼职人员年度考核机制，每年开展不少于40学时的继续教育培训，考核不合格的取消兼职资格。（三）消毒隔离措施落实不到位问题，共涉及8项具体问题1.手术室连台手术之间的物表消毒时间不足，督查抽查的10台连台手术中有6台物表消毒时间仅为15-20分钟，不符合不少于30分钟的要求。整改措施：医务科、护理部联合制定《手术室连台手术消毒操作规范》，明确连台手术之间必须对手术台、器械台、门把手、仪器设备表面等所有接触过患者的物表使用1000mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒，消毒时长不少于30分钟，每台手术安排1名感控护士负责消毒质量督查，消毒完成后签字确认才能开展下一台手术。整改后抽查20台连台手术，物表消毒时长均达到30分钟以上，物表采样检测合格率100%。2.ICU呼吸机管路更换不及时，督查抽查的15台使用中的呼吸机中有4台管路使用时长超过72小时，且未做更换记录。整改措施：制定《ICU呼吸机管路管理规范》，明确存在肺部感染、免疫低下的高风险患者呼吸机管路每48小时更换一次，普通患者每72小时更换一次，管路出现污染、破损时立即更换，每台呼吸机配备管路更换登记本，记录更换时间、更换人员、管路型号等信息，感控科每周抽查一次管路更换情况，发现未按要求更换的扣科室绩效考核分。整改后抽查20台呼吸机，管路更换均符合规范要求，记录完整。3.临床科室治疗室无菌物品与非无菌物品混放，督查发现有6个科室的治疗室将未消毒的压脉带、棉签与无菌注射器、输液器放在同一个储物柜内。整改措施：对所有临床科室治疗室的功能分区进行重新划定，明确无菌区仅存放灭菌合格的无菌物品，清洁区存放消毒后的物品，污染区存放使用后的待消毒物品，每个区域设置明显标识，所有储物柜标注存放物品类别，感控科每周对治疗室分区管理情况开展抽查，发现混放情况的对科室护士长、感控兼职人员各扣50元绩效。整改后抽查15个临床科室治疗室，分区明确，物品存放规范，未出现混放情况。4.开瓶后的碘伏、酒精等皮肤消毒剂未标注开瓶时间和失效时间，督查抽查的30瓶开瓶消毒剂中有12瓶未标注，其中有3瓶已经超过开瓶后7天的有效期仍在使用。整改措施：制定《临床消毒剂使用管理规范》，明确所有开瓶后的消毒剂必须标注开瓶时间、失效时间、开瓶人，碘伏、酒精开瓶后有效期为7天，含氯消毒剂现配现用，有效期为24小时，每个科室安排感控护士每周对消毒剂使用情况进行排查，过期消毒剂立即统一回收销毁。整改后抽查50瓶开瓶消毒剂，均标注完整，未发现过期使用情况。5.空气消毒机滤网未定期清洁更换，抽查的20台空气消毒机中有11台滤网已连续使用3个月未更换，滤网表面积尘严重，消毒效果下降。整改措施：制定《空气消毒设备维护管理规范》，明确空气消毒机滤网每1个月清洁一次，每3个月更换一次，建立设备维护台账，记录清洁、更换时间和操作人员，感控科每季度对空气消毒效果进行采样检测，不合格的追究设备维护人员责任。整改后所有空气消毒机滤网均已更换，采样检测空气消毒合格率100%。6.住院患者餐具消毒未按要求开展监测，抽查的30份消毒后餐具中有4份大肠菌群检测阳性，消毒效果不达标。整改措施：后勤保障科牵头修订《患者餐具消毒管理规范》，明确餐具必须采用高温蒸汽消毒，消毒温度不低于120摄氏度，消毒时长不少于30分钟，每周对消毒后餐具进行采样检测，检测合格率要求100%，同时更换2台老旧的消毒设备，提升消毒能力。整改后连续3次餐具采样检测合格率均为100%。7.门诊诊间听诊器、血压计袖带未定期消毒，抽查的30个诊间中有21个诊间的听诊器、血压计袖带7天以上未消毒，物表采样检测合格率仅为72%。整改措施：制定《门诊诊间物品消毒规范》，明确听诊器每次使用后用75%酒精擦拭消毒，血压计袖带每周用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，晾干后使用，每个诊间配备消毒登记本，记录消毒时间、操作人员，感控科每周抽查一次消毒情况，不合格的扣诊间医生当月绩效。整改后抽查40个诊间的物品，消毒记录完整，采样检测合格率100%。8.针灸科复用针具灭菌不规范，抽查的20根复用针具中有3根灭菌参数不符合要求，未达到无菌标准。整改措施：针灸科所有复用针具统一交由消毒供应中心进行集中灭菌，不再自行灭菌，制定《复用针灸针灭菌管理规范》，明确针具使用后立即密封转运至消毒供应中心，按照灭菌流程进行清洗、消毒、灭菌，每批次针具均做无菌检测，合格后才能发放使用。整改后抽查50根复用针具，无菌检测合格率100%。（四）医疗废物管理不规范问题，共涉及4项具体问题1.医疗废物暂存点未安装防鼠、防蚊蝇、防渗漏设施，地面有少量渗液，周围有鼠迹。整改措施：对医疗废物暂存点进行全面改造，地面涂刷3层环氧树脂防渗涂层，加装防鼠网、防鼠挡板、灭蚊灯、紫外线消毒灯，安装冷风机控制暂存点温度不超过20摄氏度，改造完成后委托第三方检测机构进行验收，符合《医疗废物集中处置技术规范》要求。2.医疗废物交接记录未实行双签字，督查发现有12次交接记录仅由转运人员签字，科室交接人员未签字，无法追溯责任。整改措施：制定《医疗废物交接管理制度》，明确医疗废物转运时，科室交接人员和转运人员共同核对医疗废物的种类、重量、包装情况，核对无误后双方共同签字，交接记录一式两份，科室和转运人员各留存一份，保存期限不少于3年。整改后抽查30份交接记录，均实行双签字，记录完整。3.部分科室医疗废物存放超过48小时未清运，督查发现有3个科室的医疗废物已经存放了72小时，未及时转运。整改措施：调整医疗废物清运频次，临床科室每天上午、下午各清运一次，发热门诊、感染科等重点科室每4小时清运一次，建立清运调度机制，科室有临时大量医疗废物时随时联系转运人员清运，严禁医疗废物在科室存放超过24小时。整改后未出现医疗废物超期存放情况。4.医疗废物与生活垃圾混放，督查抽查的20个垃圾桶中有5个垃圾桶内有注射器、棉签等医疗废物混入生活垃圾。整改措施：开展全员医疗废物分类专项培训，明确医疗废物和生活垃圾的分类标准，每个科室设置医疗废物分类督导员，负责本科室的医疗废物分类督导，同时在每个垃圾桶旁张贴分类标识，感控科每周抽查分类情况，发现混放的对科室和督导员进行处罚。整改后抽查50个垃圾桶，医疗废物分类合格率达到99.2%。（五）手卫生管理不到位问题，共涉及3项具体问题1.手消设施配备不足，抽查的20个病房中有8个病房门口、12个病床旁未配备免洗手消剂，手消点位缺口达30%。整改措施：全院新增免洗手消点位2100个，实现所有病房门口、诊疗车、病床旁、诊间、电梯口手消设施全覆盖，同时建立手消设施定期补充机制，由科室感控护士负责检查补充，发现不足及时领取，严禁出现手消设施空置情况。2.医护人员手卫生依从性低，督查抽查的120名医护人员手卫生依从性仅为62%，其中接触患者前后手卫生执行率不足50%。整改措施：建立手卫生暗访机制，感控科每周安排专人开展暗访，对不执行手卫生的人员进行通报批评，同时将手卫生依从性纳入科室绩效考核，要求全院手卫生依从性达到95%以上，重点科室达到98%以上。整改后最新抽查结果显示，全院手卫生依从性达到96.8%，重点科室达到98.5%。3.手卫生知识考核合格率低，抽查的120名医护人员中有30人手卫生知识考核不合格，合格率仅为75%。整改措施：组织全员手卫生专项培训，培训内容包括手卫生指征、手消毒方法、手消剂使用注意事项等，培训结束后进行闭卷考试和实操考核，要求合格率达到100%，不合格的进行补考，补考仍不合格的暂停上岗。目前所有医护人员均考核合格。（六）感控监测体系不完善问题，共涉及4项具体问题1.未建立院感实时监测系统，院感病例依靠人工上报，上报不及时。整改措施：投入120万元采购院感实时监测系统，与医院HIS、LIS、EMR系统对接，自动抓取患者的体温、检验结果、影像学检查等数据，自动预警院感病例，要求院感病例上报时限不超过24小时。系统上线后，院感病例上报及时率从72%提升到100%。2.重点科室环境卫生学监测频次不足，透析室透析用水每月仅监测1次，不符合每半月监测1次的要求。整改措施：制定《重点科室环境卫生学监测规范》，明确透析室透析用水每半月监测1次，手术室空气、物表每月监测2次，ICU、新生儿科空气、物表每周监测1次，所有监测数据录入感控系统，异常数据自动预警。整改后所有重点科室监测频次均符合规范要求，监测合格率100%。3.多重耐药菌监测不到位，督查发现2024年以来共检出多重耐药菌12例，其中有3例未采取接触隔离措施。整改措施：建立多重耐药菌监测预警机制，LIS系统检出多重耐药菌后立即自动推送至感控科和临床科室，科室接到预警后2小时内对患者采取接触隔离措施，悬挂隔离标识，医护人员接触患者时穿戴防护用品，患者出院后对病房进行终末消毒。整改后检出的8例多重耐药菌患者均按要求采取了隔离措施，未发生交叉感染。4.消毒效果监测记录不全，抽查的20份消毒效果监测记录中有7份未记录监测时间、监测地点、监测结果，无法追溯。整改措施：所有消毒效果监测记录统一录入感控系统，自动生成监测台账，记录监测时间、地点、样本类型、监测结果、操作人员等信息，系统自动保存3年以上，随时可查。（七）全员感控培训不到位问题，共涉及3项具体问题1.2023年新入职的30名医护人员未开展感控岗前培训，直接上岗。整改措施：组织30名新入职人员开展为期5天的感控岗前培训，培训内容包括感控基础知识、消毒隔离技术、职业防护、院感暴发处置等，培训结束后考核合格后才能上岗，同时明确今后所有新入职人员必须参加不少于40学时的感控岗前培训，考核不合格的不予录用。2.工勤人员感控知识考核合格率低，抽查的30名工勤人员中有13人考核不合格，合格率仅为58%。整改措施：每月组织工勤人员开展2次感控专项培训，培训内容包括消毒浓度配比、医疗废物分类、个人防护等，培训结束后进行考核，要求合格率达到100%，不合格的进行补考，补考仍不合格的予以辞退。目前所有工勤人员均考核合格。3.保洁人员消毒浓度配比不规范，抽查的10名保洁人员中有6人不知道含氯消毒剂的配比方法，配置的消毒剂浓度不符合要求。整改措施：为每个保洁组配备浓度检测仪，配置消毒剂后必须检测浓度合格后才能使用，同时组织保洁人员开展消毒配比实操培训，每人至少实操10次，熟练掌握配比方法。整改后抽查20名保洁人员配置的消毒剂，浓度均符合要求。三、整改成效及长效机制建设截至2024年6月25日，督查反馈的28项问题已全部完成整改，各项感控指标均达到规范要求：全院手卫生依从性从62%提升到96.8%，院感病例上报及时率从72%提升到100%，重点科室环境卫生学监测合格率从88%提升到100%，医疗废物分类合格率从75%提升到99.2%，未发生新发院感暴发事件。为巩固整改成果，我院建立了四项长效机制：一是建立每月感控自查机制，各科室每月开展一次感控自查，感控科每季度开展一次全覆盖督查，每年邀请市级以上专家开展2次专项督查，及时发现和处置感控风险；二是完善感控绩效考核机制，将感控指标占科室绩效考核权重提升到20%，考核结果与科室奖金、科室负责人评优评先挂钩；三是建立全员感控培训机制，每年开展不少于2次的全员感控培训，新入职人员岗前培训感控内容不少于40学时，工勤保洁人员每月开展1次专项培训；四是每年开展2次感控应急演练，包括医院感染暴发、呼吸道传染病暴发等场景，提升应急处置能力，切实保障医疗安全和患者安全。第二篇2024年3月我院新院区运行满3个月之际，院感控委员会组织开展全员全覆盖式感控自查，共排查出风险点6大类22项，其中高风险点5项、中风险点12项、低风险点5项，我院针对排查出的问题制定了为期2个月的整改方案，截至2024年5月10日所有风险点均完成整改，现将整改情况报告如下。一、整改工作总体部署3月12日我院召开感控自查问题反馈会，成立由分管感控工作的副院长任组长，各临床科室、医技科室、行政后勤科室主任为第一责任人的整改工作组，制定《新院区感控风险整改实施方案》，明确“一问题一方案一责任人”的整改原则，建立整改台账，每周三召开整改进度调度会，通报各科室整改进度，对整改滞后的科室进行全院通报批评，情节严重的扣发科室当月绩效的10%。整改期间累计开展现场督导15次，印发整改通报4期，约谈整改滞后科室负责人1名，保障所有整改任务按期完成。二、具体风险点整改落实情况（一）重点科室感控风险问题，共涉及5项具体问题1.发热门诊医护人员防护服穿脱区未安装监控设备，无法对穿脱流程进行全程监督，自查发现有2名医护人员穿脱防护服时未按规范摘除口罩，存在职业暴露风险。整改措施：后勤保障科牵头在防护服穿脱一脱区、二脱区各安装1台高清监控摄像头，监控信号接入感控科24小时值守值班室，安排感控科工作人员每半小时巡查一次监控画面，发现穿脱不规范的立即通过语音对讲系统进行提醒，同时每月对监控画面进行复盘，对穿脱不规范的医护人员进行通报批评，整改以来累计发现3起不规范操作，对相关人员进行了专项培训和处罚，目前未再出现不规范穿脱情况。2.隔离病区未设置独立的医护人员专用电梯，医护人员与患者共用同一部电梯，存在交叉感染风险。整改措施：对隔离病区所在的1号楼现有3部电梯进行功能划分，1号电梯为医护人员专用电梯，仅允许医护人员、清洁物资通行，电梯入口处设置明显标识，安装感应式门禁，仅医护人员的工作卡能刷卡开启；2号电梯为患者专用电梯，仅允许患者、污染物资通行，电梯内部配备手消毒设施，每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；3号电梯为备用电梯，遇突发情况时启用。整改后连续10天抽查电梯使用情况，未出现交叉使用情况，电梯物表采样检测合格率100%。3.产科新生儿沐浴区未安装空气消毒设备，经检测空气菌落总数为每立方米520cfu，不符合每立方米≤200cfu的要求。整改措施：设备科牵头采购3台移动式紫外线空气消毒机，安装在新生儿沐浴区的不同点位，明确每天早中晚各消毒1次，每次消毒时长1小时，每次消毒完成后记录消毒时间、消毒人员、设备运行情况，同时每周对沐浴区空气进行采样检测，整改后连续3次检测空气菌落总数均低于每立方米100cfu，符合规范要求。4.透析室水处理间地面未做防渗处理，存在漏水导致透析用水污染的风险，且水处理设备的滤膜已使用6个月，未按要求每3个月更换一次。整改措施：后勤保障科牵头对水处理间地面进行防渗处理，涂刷2层环氧树脂防渗涂层，同时更换水处理设备的滤膜，制定《透析室水处理设备维护规范》，明确滤膜每3个月更换一次，每月对透析用水进行2次采样检测，每季度对水处理设备的运行情况进行全面检修，整改后透析用水检测所有指标均符合《血液透析和相关治疗用水》标准。5.病理科甲醛、二甲苯等有害化学品存放区未安装通风排毒设施，工作人员操作时未佩戴防毒面具，存在职业伤害风险。整改措施：在有害化学品存放区安装2台通风排毒柜，所有有害化学品均存放在通风排毒柜内，工作人员操作时必须佩戴防毒面具、橡胶手套、护目镜，制定《病理科有害化学品管理规范》，明确化学品存放、使用、废弃处置的流程，安排专人管理化学品台账，做到出入库双签字，账实相符，整改后委托第三方检测机构对存放区空气进行检测，有害气体浓度符合国家安全标准。（二）消毒药械与一次性无菌用品管理不规范问题，共涉及4项具体问题1.消毒产品进货查验记录不全，抽查的10批次含氯消毒剂中有3批次未留存生产企业资质、产品检验报告，无法追溯产品来源。整改措施：设备科牵头建立《消毒药械进货查验管理制度》，明确所有消毒产品、一次性无菌用品进货时必须查验生产企业资质、产品备案凭证、检验报告、合格证明等材料，所有材料留存期限不少于产品有效期后3年，同时对现有库存的所有消毒产品进行逐一排查，对无法提供资质证明的3批次含氯消毒剂全部做退货处理，严禁在临床使用，整改后所有入库的消毒产品均有完整的资质证明，可全程追溯。2.一次性无菌物品存放区温湿度不符合要求，经检测存放区温度为28摄氏度，湿度为68%，不符合温度20-25摄氏度、湿度30%-60%的存放要求。整改措施：在存放区加装2台空调、2台除湿机，安装温湿度自动监测系统，实时监测存放区的温湿度，一旦超过阈值自动报警，安排专人每天记录温湿度数据，发现异常立即调整，整改后存放区温湿度始终保持在规范要求的范围内，一次性无菌物品抽检合格率100%。3.部分一次性无菌物品存在过期情况，抽查的200件一次性无菌物品中有8件一次性口罩、2件一次性注射器已经超过有效期，未及时清理。整改措施：组织各科室对所有库存的一次性无菌物品进行全面排查，共清理出过期物品126件，全部统一回收销毁，同时建立一次性无菌用品领用“先进先出”制度，每个存放柜标注物品的失效日期，距离失效日期不足1个月的物品单独存放，优先使用，感控科每月对各科室的一次性无菌物品存放情况进行抽查，发现过期物品的扣科室绩效考核分，整改后未再发现过期一次性无菌物品。4.复用诊疗器械消毒灭菌记录不全，抽查的100件复用手术器械中有22件未记录消毒灭菌日期、失效日期、灭菌批次，无法追溯灭菌情况。整改措施：给所有复用诊疗器械粘贴可追溯二维码，扫码即可查看器械的名称、使用科室、消毒灭菌日期、失效日期、操作人员等信息，建立复用器械消毒灭菌追溯系统，所有消毒灭菌记录自动录入系统，保存期限不少于3年，整改后抽查150件复用器械，所有信息均完整可追溯。（三）职业防护管理不到位问题，共涉及3项具体问题1.职业暴露上报不及时，2024年1-2月共发生6起职业暴露事件，其中有3起是发生后3天才上报，错过了最佳处置时间。整改措施：制定《职业暴露应急处置与报告制度》，明确职业暴露发生后，当事人必须第一时间进行局部处置，1小时内上报感控科，感控科接到报告后24小时内给出评估意见和处置方案，对发生职业暴露的人员进行跟踪随访，同时将职业暴露上报及时率纳入科室绩效考核，迟报1次扣科室500元绩效，瞒报的对科室负责人进行约谈。整改后发生的2起职业暴露事件均在1小时内上报，处置及时，未出现感染情况。2.重点科室防护用品备用库存不足，抽查发现感染科、发热门诊的N95口罩、防护服、护目镜的备用库存仅能满足2天的使用量，不符合不少于7天用量的要求。整改措施：设备科牵头采购补充防护用品，目前感染科、发热门诊的防护用品库存均达到15天的使用量，其他重点科室的防护用品库存均达到7天以上的使用量，建立防护用品库存动态监测机制，库存不足预警线时自动提醒采购，安排专人每月对防护用品库存进行盘点，确保库存充足。3.职业防护知识考核合格率低，抽查的100名医护人员中有28人考核不合格，对职业暴露处置流程、防护用品穿脱规范掌握不熟练。整改措施：组织全员职业防护专项培训，邀请市级感控专家进行授课，培训结束后进行闭卷考试和实操考核，要求合格率达到100%，对首次考核不合格的人员进行补考，补考仍不合格的暂停上岗，直至考核合格。目前所有医护人员均考核合格，职业防护知识掌握率达到100%。（四）重点人群感控管理不到位问题，共涉及3项具体问题1.陪护人员感控知识掌握率低，抽查的50名陪护人员中有32人不知道手卫生方法、医疗废物分类要求，部分陪护人员随意进出其他患者病房，增加交叉感染风险。整改措施：建立陪护人员管理制度，所有陪护人员必须持有效身份证件办理陪护证，参加不少于2学时的感控专项培训，考核合格后才能上岗陪护，每个病区安排1名护士负责陪护人员的日常管理，每天对陪护人员的体温、健康状况进行监测，严禁陪护人员随意进出其他病房，整改后抽查40名陪护人员，感控知识考核合格率达到98%，未出现随意串病房的情况。2.探视人员管理不规范，未按要求进行体温检测、手消毒、佩戴口罩就进入病房，部分探视人员探视时间超过规定时长。整改措施：在住院部入口设置探视人员登记处，所有探视人员必须在规定的探视时间内进入，出示有效身份证件，测量体温正常、手消毒、佩戴口罩后才能进入病房，探视时长不超过30分钟，严禁携带生鲜食品、花卉等进入病房，整改后探视人员管理规范，未出现违反规定的情况。3.老年住院患者感染筛查不及时，抽查的30名住院超过7天的老年患者中有12人未进行肺部感染筛查，存在漏诊院感病例的风险。整改措施：建立老年住院患者感控监测台账，明确年龄超过65岁、住院超过3天的老年患者每周进行1次肺部CT、痰培养、血常规检查，及时发现感染迹象，一旦确诊院感病例立即采取隔离措施，避免感染扩散，整改后所有符合条件的老年患者均按要求开展筛查，累计发现2例早期肺部感染患者，及时处置后痊愈，未发生扩散。（五）感控应急预案与演练不到位问题，共涉及3项具体问题1.未制定多重耐药菌感染暴发、医院感染暴发等专项应急预案，对突发感控事件的处置流程、责任分工不明确。整改措施：组织感控科、医务科、护理部、后勤保障科等相关科室，参照《医院感染暴发处置指南》等规范，制定《多重耐药菌感染暴发应急预案》《医院感染暴发应急处置预案》《呼吸道传染病暴发应急预案》《职业暴露应急处置预案》《医疗废物泄漏应急处置预案》5个专项预案，明确每个预案的处置流程、责任分工、保障措施，印发全院各科室组织学习。2.新院区投用以来未开展过感控应急演练，工作人员对突发感控事件的处置流程不熟悉。整改措施：2024年4月18日组织开展了1次多重耐药菌肺炎暴发应急演练，参与人员包括感控科、ICU、医务科、护理部、检验科、后勤保障科等共120人，演练场景为ICU3名患者先后检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎，按照预案流程开展病例上报、流行病学调查、隔离处置、环境消毒、密接人员筛查等工作，演练结束后组织复盘，对预案中存在的流程不顺畅、责任分工不明确的问题进行了修