（新）【医院感染检查整改报告三篇】医院感染整改报告范文2篇

（新）【医院感染检查整改报告三篇】医院感染整改报告范文(2篇）2024年5月12日至13日，市卫生健康委员会医院感染管理专项督导组对我院开展为期2天的全覆盖式院感专项检查，本次检查覆盖门诊、住院部、发热门诊、检验科、消毒供应中心、手术室、重症医学科、血液透析室、内镜中心、医疗废物暂存点等17个重点院感防控区域，通过查阅台账资料、现场查看操作、抽查工作人员考核、访谈患者及家属等方式，累计排查出院感管理领域问题4大类27项，其中重点风险隐患3项，一般问题24项。针对检查发现的所有问题，我院第一时间召开院感整改工作专题部署会，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各科室主任、护士长、院感科全体工作人员为成员的整改工作专班，明确“清单化管理、责任化落实、时限化销号”的整改原则，逐项明确整改责任主体、整改时限、整改标准，截至2024年6月10日，所有问题已全部完成整改，现将具体整改情况报告如下：一、检查发现的主要问题（一）组织管理与制度建设层面1.院感管理制度更新不及时，部分制度仍沿用2021年版本，未结合2023年更新的《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染监测规范》等国家规范调整内容，其中软式内镜清洗消毒流程、多重耐药菌感染防控流程均未同步更新，与最新要求存在偏差。2.院感管理三级网络运行不畅，部分临床科室的兼职院感管理员未接受年度专项培训，2024年第一季度有3个内科科室未按要求开展科室内部院感自查，自查台账完全缺失，抽查12名兼职院感管理员对本科室院感防控重点内容的知晓率不足60%。3.院感培训考核机制不完善，2023年度新入职的12名护理人员、4名规培医生未接受系统的院感岗前培训，抽查的20名临床一线工作人员中，有7人对职业暴露处置流程、手卫生指征知晓不全面，考核合格率仅为65%，且培训内容未覆盖基层保洁、安保、后勤等第三方工作人员，2024年以来未对保洁人员开展过院感专项培训。（二）重点科室院感防控层面1.发热门诊：三区两通道设置存在漏洞，清洁区与半污染区之间的缓冲间未安装感应式手卫生设施，缓冲区放置的个人防护用品型号不全，缺少儿童款N95口罩、小号防护服，发热门诊患者的核酸采样点与普通患者愿检尽检采样点距离不足3米，未设置物理隔离屏障，存在交叉感染风险。2.消毒供应中心：外来器械的清洗消毒登记台账不全，2024年4月入库的12套骨科外来手术器械未登记器械来源、清洗人员、消毒参数、放行人员等关键信息，无菌物品存放区的部分无菌包存在标识模糊、包装破损的情况，3个已过期的无纺布包装无菌包未及时清理，与合格无菌物品混放。3.内镜中心：软式内镜的清洗消毒流程不规范，抽查的3例胃镜清洗操作中，操作人员未按要求对内镜的所有孔道进行刷洗，酶洗时间不足2分钟，消毒后的内镜未按要求进行生物学监测，2024年第二季度仅开展了1次内镜消毒效果监测，不符合每月至少开展1次的要求。4.血液透析室：透析用水的化学污染物监测频次不足，2023年仅开展了1次化学污染物监测，不符合每年至少监测2次的要求，部分透析患者的乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等传染性指标筛查不及时，有2名长期透析患者的传染性指标已超过6个月未复查，阳性透析患者的透析区域未设置独立的隔离标识，保洁人员对阳性区域的消毒浓度、消毒频次要求不明确。（三）日常防控措施落实层面1.手卫生管理不到位，门诊诊室、住院病房门口的手消液过期现象较为普遍，抽查的12个门诊诊室中有4个诊室的手消液已过期超过7天，部分临床工作人员的手卫生依从性不足，抽查的30次诊疗操作中，仅17次按要求执行了手卫生，依从性为56.7%，其中接触患者前、接触患者周围环境后手卫生执行率不足40%。2.多重耐药菌感染防控措施落实不到位，2024年第一季度上报的17例多重耐药菌感染患者中，有8例未按要求落实接触隔离措施，隔离标识缺失，医护人员对多重耐药菌感染患者开展诊疗操作时未佩戴隔离衣，患者使用后的医疗器械未按要求进行单独消毒处理，同病房的其他患者未采取针对性的防护措施。3.消毒灭菌效果监测不规范，手术室的空气消毒效果监测仅覆盖了手术间，未覆盖复苏室、器械准备间等区域，部分科室的紫外线消毒灯未按要求每半年开展一次强度监测，抽查的8个科室的紫外线消毒灯中，有3个的消毒强度未达到70μW/cm²的要求，仍在继续使用。（四）医疗废物与污水管理层面1.医疗废物分类收集不规范，部分临床科室将输液瓶（袋）、棉签等医疗废物与生活垃圾混放，损伤性废物未全部放入锐器盒，有部分针头混放在感染性废物包装袋中，医疗废物包装袋的封口不符合要求，未采用鹅颈结式封口，部分包装袋外未标注产生科室、产生日期、废物类型等信息。2.医疗废物转运流程不规范，转运人员在转运医疗废物时未穿防护服、未佩戴防护口罩，转运台账的交接记录不全，部分科室的医疗废物交接重量与暂存点的接收重量存在偏差，未说明偏差原因。3.污水处理站的运行管理不规范，2024年第一季度的污水监测报告中，粪大肠菌群指标有2次超标，污水处理站的工作人员未接受年度专业培训，对消毒药剂投放量、监测指标要求等内容知晓不全面。二、整改措施及完成情况（一）组织管理与制度建设整改1.针对院感管理制度更新不及时的问题，院感科牵头，组织各重点科室兼职院感管理员，对照2023年以来国家、省、市发布的最新院感防控规范、标准，对我院现有27项院感管理制度进行全面修订，其中重点更新了《软式内镜清洗消毒操作规范》《多重耐药菌感染防控管理制度》《外来医疗器械消毒灭菌管理流程》等8项制度，修订后的制度已通过医院办公会审议，于2024年5月22日正式印发至各科室执行，同时明确院感科每半年对全院院感管理制度进行一次梳理评估，结合最新政策要求及我院实际运行情况及时更新调整。2.针对院感管理三级网络运行不畅的问题，重新梳理全院院感管理三级网络架构，明确各科室主任为本科室院感防控第一责任人，每个临床、医技科室至少配备1名专职或兼职院感管理员，2024年5月20日组织所有兼职院感管理员开展了为期2天的专项培训，培训内容涵盖院感防控基础知识、科室自查要点、台账管理要求等，培训结束后统一组织考核，32名兼职院感管理员考核合格率达到100%。同时明确要求各科室每月至少开展1次内部院感自查，自查记录于每月末上报至院感科，院感科每季度对各科室自查情况进行抽查，对未按要求开展自查的科室予以全院通报批评，与科室绩效考核直接挂钩。3.针对院感培训考核机制不完善的问题，修订《医院院感培训考核管理办法》，明确新入职工作人员岗前培训中院感内容不少于8学时，考核合格后方可上岗，2024年5月18日组织2023年度未接受岗前院感培训的16名工作人员开展了专项补训，补训后考核合格率达到100%。同时扩大培训覆盖范围，将保洁、安保、后勤等第三方工作人员纳入院感培训体系，2024年5月25日组织全院47名保洁人员开展了专项培训，内容涵盖医疗废物分类收集、重点区域消毒流程、手卫生基础知识等，培训后考核合格率为98%，对2名考核不合格的保洁人员组织了二次培训，直至考核合格，同时明确每季度对所有工作人员开展1次院感知识考核，考核结果与个人绩效、职称评定、评优评先直接挂钩。（二）重点科室院感防控整改1.针对发热门诊存在的问题，立即对发热门诊的三区两通道设置进行优化改造，在清洁区与半污染区之间的缓冲间安装感应式手卫生设施，补充配备儿童款N95口罩、小号防护服等各50套，安排专人每周对防护用品库存进行盘点，及时补充不足，同时将发热门诊患者核酸采样点与普通愿检尽检采样点进行物理隔离，设置高度为2米的隔离挡板，两个采样点之间的距离扩大至5米，安排专人负责引导患者分流，避免交叉感染。2.针对消毒供应中心存在的问题，立即对所有外来医疗器械的登记台账进行全面梳理，补充完善2024年4月入库的12套骨科外来器械的相关信息，明确外来器械入库前必须核对器械来源、清洗人员信息、消毒参数、放行人员签字等内容，台账不全的外来器械一律不得进入临床使用。同时对无菌物品存放区进行全面清理，将3个过期的无菌包按医疗废物规范处置，对所有无菌包的标识、包装进行逐一检查，标识模糊、包装破损的无菌包一律重新进行消毒灭菌处理，安排专人每天对无菌物品存放区进行巡查，及时清理过期物品，确保无菌物品存放符合规范要求。3.针对内镜中心存在的问题，立即组织所有内镜中心工作人员开展软式内镜清洗消毒流程专项培训，由院感科专人现场演示所有孔道刷洗、酶洗、消毒等全流程操作，明确要求酶洗时间不得少于2分钟，所有操作人员培训后经现场操作考核合格后方可上岗。同时增加内镜消毒效果监测频次，从2024年6月起每月开展1次生物学监测，监测结果及时存档，院感科每季度对内镜中心的清洗消毒流程落实情况进行抽查，发现问题立即督促整改。4.针对血液透析室存在的问题，立即安排检验科对2名长期透析患者的传染性指标进行复查，复查结果均为阴性，明确要求所有长期透析患者每6个月至少开展1次传染性指标筛查，筛查结果未出的患者一律安排在过渡区域进行透析。同时在阳性透析患者的透析区域设置醒目的隔离标识，组织透析室保洁人员开展专项培训，明确阳性区域消毒使用的含氯消毒剂浓度为1000mg/L，每天消毒不少于4次，每次消毒时间不少于30分钟，增加透析用水化学污染物监测频次，从2024年起每年开展2次化学污染物监测，每季度开展1次内毒素监测，每月开展1次细菌总数监测，确保透析用水符合国家标准要求。（三）日常防控措施落实整改1.针对手卫生管理不到位的问题，立即组织各科室对所有手消液进行全面排查，共清理过期手消液37瓶，全部按医疗废物规范处置，明确要求各科室安排专人每周对本科室的手消液、消毒用品等进行盘点，临近有效期的及时更换。同时开展手卫生依从性提升专项行动，通过现场培训、视频宣传、张贴提示标识等方式，提升工作人员的手卫生意识，院感科安排专人每周对各科室的手卫生执行情况进行抽查，2024年6月上旬抽查的30次诊疗操作中，手卫生执行率提升至93.3%，下一步将持续监测手卫生依从性，确保保持在90%以上。2.针对多重耐药菌感染防控措施落实不到位的问题，修订《多重耐药菌感染防控流程》，明确院感科接到多重耐药菌阳性报告后，第一时间通知临床科室，临床科室必须在1小时内落实接触隔离措施，张贴隔离标识，工作人员开展诊疗操作时必须按要求佩戴隔离衣、手套，患者使用后的医疗器械必须单独进行消毒处理，同病房其他患者需采取针对性防护措施。2024年5月下旬以来上报的8例多重耐药菌感染患者均按要求落实了所有防控措施，院感科每季度对多重耐药菌防控情况进行专项检查，对未按要求落实措施的科室予以通报批评，与绩效考核挂钩。3.针对消毒灭菌效果监测不规范的问题，立即对手术室的消毒效果监测范围进行调整，将复苏室、器械准备间等区域全部纳入监测范围，每季度开展一次空气消毒效果监测。同时对全院所有紫外线消毒灯的强度进行全面监测，共监测紫外线消毒灯127盏，其中3盏强度不达标的已全部更换，明确要求各科室每半年对紫外线消毒灯的强度进行一次监测，强度不达标的及时更换，监测记录及时存档，院感科每季度对监测情况进行抽查。（四）医疗废物与污水管理整改1.针对医疗废物分类收集不规范的问题，组织所有临床科室工作人员、保洁人员开展医疗废物分类收集专项培训，明确各类医疗废物的分类标准、收集要求，要求损伤性废物必须全部放入锐器盒，医疗废物包装袋必须采用鹅颈结式封口，封口后标注产生科室、产生日期、废物类型等信息。院感科、后勤科每周对各科室的医疗废物分类收集情况进行抽查，2024年6月上旬抽查的15个科室中，医疗废物分类收集合格率达到100%。2.针对医疗废物转运流程不规范的问题，为所有医疗废物转运人员配备全套个人防护用品，组织转运人员开展转运流程专项培训，明确要求转运时必须穿防护服、佩戴N95口罩、手套、护目镜。同时完善医疗废物转运交接台账，明确各科室交接医疗废物时必须登记重量、交接人员签字，转运至暂存点后由暂存点工作人员核对重量、签字确认，出现重量偏差的必须说明原因，无法说明原因的追究相关人员责任。3.针对污水处理站运行管理不规范的问题，立即委托第三方检测机构对污水排放情况进行全面检测，针对粪大肠菌群超标的问题，调整消毒药剂投放量，增加投放频次，2024年5月下旬以来的3次污水监测结果全部符合国家标准要求。同时组织污水处理站工作人员参加市级组织的专项培训，取得培训合格证书后方可上岗，明确要求污水处理站每天对污水的PH值、余氯等指标进行监测，每月委托第三方机构开展一次全面监测，监测结果及时存档，确保污水排放符合国家标准要求。三、整改成效截至2024年6月10日，本次专项检查发现的27项问题已全部完成整改，其中3项重点风险隐患已全部清零。通过本次整改，全院院感管理制度体系进一步完善，院感管理三级网络运行效率明显提升，工作人员的院感防控意识显著增强，重点科室院感防控措施落实合格率达到100%，手卫生依从性从整改前的56.7%提升至93.3%，医疗废物分类收集合格率从整改前的72%提升至100%，全院院感防控能力得到全面提升，有效防范了院感事件的发生。四、下一步工作安排一是持续巩固整改成效，建立院感防控常态化督查机制，院感科每月对各科室的院感防控情况进行全覆盖抽查，每季度开展一次专项督查，对发现的问题及时督促整改，防止问题反弹。二是持续强化培训考核，每季度组织开展一次院感防控知识培训和考核，覆盖所有工作人员，不断提升工作人员的院感防控能力和意识。三是持续完善制度体系，结合国家、省、市最新的院感防控规范要求，及时更新调整我院的院感管理制度和流程，确保制度符合最新要求，贴合我院实际。四是持续加大投入力度，针对院感防控需要，及时补充配备各类防护用品、消毒设施、监测设备等，为院感防控工作提供充足的物资保障。第二篇2024年4月18日，县卫生健康局组织的基层医疗机构院感专项检查组对我院开展院感管理专项检查，本次检查覆盖门诊诊室、输液室、治疗室、消毒室、医疗废物暂存点、公共卫生科等8个区域，共排查出院感防控问题19项，其中重大风险隐患1项，一般问题18项。接到问题反馈后，我院第一时间召开全体职工会议，成立由院长任组长、院感专干、各科室负责人为成员的整改工作小组，对所有问题进行逐项梳理，明确整改责任人、整改时限、整改标准，确保所有问题按时保质整改到位，截至2024年5月10日，所有问题已全部完成整改，现将具体整改情况报告如下：一、检查发现的主要问题（一）院感管理基础建设层面1.未建立健全院感管理组织架构，仅配备1名兼职院感专干，且未接受过系统的院感专项培训，对院感防控的基本要求、工作流程等内容知晓率不足50%，未制定年度院感防控工作计划，未按要求开展院感防控日常督查，无相关督查台账。2.院感管理制度不完善，现有制度仅包含消毒隔离制度、医疗废物管理制度2项，未制定手卫生管理制度、职业暴露处置制度、消毒灭菌效果监测制度等必备制度，现有制度未结合基层卫生院实际情况制定，可操作性不强。3.未开展常态化院感培训考核，2023年以来未组织全体职工开展过院感防控知识培训，抽查的8名工作人员中，有5人对手卫生指征、职业暴露处置流程、消毒药剂配置方法等内容知晓不全面，考核合格率仅为37.5%。（二）重点区域院感防控层面1.输液室：未设置独立的发热患者输液区域，普通患者与发热患者在同一区域输液，未采取任何隔离措施，输液椅的消毒频次不足，仅每天下班前消毒1次，不符合每4小时消毒1次的要求，消毒记录不全，仅登记了消毒日期，未登记消毒人员、消毒药剂浓度、消毒时长等信息。2.治疗室：无菌物品与非无菌物品混放，消毒后的棉球、纱布等无菌物品与未消毒的压脉带、注射器外包装等非无菌物品放置在同一储物柜中，部分无菌物品已过期，有2包消毒棉球有效期至2024年4月10日，检查时仍在使用，治疗室的空气消毒仅使用84消毒液喷洒，未配备紫外线消毒灯，未按要求开展空气消毒效果监测。3.消毒室：高压灭菌锅未按要求定期开展生物监测，2023年以来仅开展了2次生物监测，不符合每周至少开展1次的要求，高压灭菌锅的操作人员未取得特种设备操作证书，对消毒参数、操作流程等内容知晓不全面，消毒后的物品未标注消毒日期、失效日期、操作人员等信息，无法追溯。4.公共卫生科：预防接种区域未设置独立的留观区、异常反应处置区，接种台未配备感应式手卫生设施，接种人员为不同接种对象接种时未按要求执行手卫生，使用后的一次性接种注射器未及时放入锐器盒，部分注射器针头裸露放置在治疗盘内，存在针刺伤风险。（三）日常防控措施落实层面1.手卫生管理不到位，各诊室、治疗室、输液室配备的手消液不足，部分诊室未配备手消液，已配备的手消液中有3瓶已过期超过10天，工作人员的手卫生依从性极低，抽查的10次诊疗操作中，仅2次按要求执行了手卫生，依从性仅为20%。2.消毒药剂管理不规范，使用的含氯消毒剂未标注配置日期、配置浓度、失效日期，部分消毒剂已配置超过7天仍在使用，抽查的2份消毒剂样本浓度仅为200mg/L，不符合诊疗区域消毒使用的含氯消毒剂浓度不低于500mg/L的要求。3.职业暴露防护不到位，未配备职业暴露处置包，工作人员开展诊疗操作时未按要求佩戴口罩、帽子、手套，抽查的3名护理人员在输液操作时仅佩戴了口罩，未佩戴帽子和手套，对职业暴露后的处置流程完全不了解。（四）医疗废物管理层面1.医疗废物分类收集不规范，将使用后的棉签、输液管等医疗废物与生活垃圾混放，锐器盒满3/4未及时更换，部分锐器盒已完全装满仍在使用，医疗废物包装袋未采用鹅颈结封口，未标注相关信息。2.医疗废物暂存点设置不符合要求，暂存点未设置防鼠、防蝇、防渗漏设施，地面未做硬化处理，医疗废物与生活垃圾混放在暂存点内，未按要求分类存放，暂存点未设置警示标识。3.医疗废物转运交接不规范，转运医疗废物时未使用专用转运容器，转运人员未佩戴个人防护用品，交接台账不全，仅登记了交接日期，未登记重量、交接人员等信息，医疗废物在院内暂存时间超过48小时，不符合要求。二、整改措施及完成情况（一）院感管理基础建设整改1.针对院感管理组织架构不健全的问题，正式成立我院院感管理工作小组，由院长任组长，明确1名专职院感专干，2024年4月22日安排院感专干参加县卫健局组织的基层医疗机构院感专项培训，培训后考核合格，取得院感管理人员合格证书。同时制定2024年度院感防控工作计划，明确每月开展1次院感防控日常督查，建立督查台账，对发现的问题及时督促整改，整改结果与职工绩效考核挂钩。2.针对院感管理制度不完善的问题，对照《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，结合我院实际情况，制定完善了《手卫生管理制度》《职业暴露处置制度》《消毒灭菌效果监测制度》《重点区域院感防控制度》等8项制度，所有制度经全体职工会议审议通过后印发执行，明确院感专干每半年对制度进行一次梳理，结合最新要求和我院实际及时调整。3.针对常态化培训考核缺失的问题，制定2024年度院感培训计划，明确每两个月组织一次全体职工院感知识培训，每次培训不少于4学时，培训后组织考核，考核不合格的进行补考，直至合格。2024年4月25日组织全体12名职工开展了首次专项培训，内容涵盖院感基础知识、手卫生、消毒药剂配置、职业暴露处置等内容，培训后考核合格率达到100%。（二）重点区域院感防控整改1.针对输液室存在的问题，在输液室东侧设置独立的发热患者输液区域，设置物理隔离挡板，安排专人引导发热患者到独立区域输液，明确输液椅每4小时消毒1次，使用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，消毒后及时登记消毒日期、消毒人员、消毒剂浓度、消毒时长等信息，院感专干每天对消毒记录进行检查，确保落实到位。2.针对治疗室存在的问题，立即对治疗室的所有物品进行全面清理，将过期的2包消毒棉球按医疗废物规范处置，将无菌物品与非无菌物品分柜存放，在无菌柜上张贴醒目标识。同时为治疗室配备紫外线消毒灯，每天开展2次空气消毒，每次30分钟，每季度开展一次空气消毒效果监测，监测结果及时存档。3.针对消毒室存在的问题，安排高压灭菌锅操作人员参加县市场监管局组织的特种设备操作培训，取得特种设备操作证书后方可上岗，明确高压灭菌锅每周开展一次生物监测，每天开展一次化学监测，监测记录及时存档，消毒后的物品全部标注消毒日期、失效日期、操作人员姓名，确保可追溯，2024年4月下旬以来的生物监测、化学监测结果全部合格。4.针对公共卫生科存在的问题，在预防接种区域设置独立的留观区和异常反应处置区，配备相应的处置药品和设备，在每个接种台配备感应式手卫生设施，明确接种人员为不同接种对象接种时必须执行手卫生，使用后的一次性注射器必须立即放入锐器盒，不得裸露放置，院感专干每周对接种区域的防控措施落实情况进行抽查，发现问题立即督促整改。（三）日常防控措施落实整改1.针对手卫生管理不到位的问题，为所有诊室、治疗室、输液室、接种台等区域配备充足的手消液，共配备手消液22瓶，安排专人每周对手消液的有效期进行检查，过期的及时更换。同时开展手卫生专项宣传培训，在所有区域张贴手卫生指征提示标识，提升工作人员的手卫生意识，2024年5月上旬抽查的10次诊疗操作中，手卫生执行率提升至90%，下一步将持续监测，确保保持在85%以上。2.针对消毒药剂管理不规范的问题，为所有消毒容器配备标签，明确要求配置消毒剂后必须标注配置日期、配置浓度、失效日期，含氯消毒剂配置后有效期为24小时，超过有效期的必须及时更换。院感专干每周对消毒剂的浓度进行一次抽查，确保浓度符合要求，2024年5月上旬抽查的5份消毒剂样本浓度全部符合500mg/L的要求。3.针对职业暴露防护不到位的问题，配备5套职业暴露处置包，分别放置在治疗室、输液室、接种室、消毒室、门诊诊室，组织全体职工开展职业暴露处置流程专项培训，明确要求工作人员开展诊疗操作时必须按要求佩戴口罩、帽子、手套，发生职业暴露后立即按流程处置并上报院感专干，2