护理重点观察内容

护理重点观察内容

目录一.一般状况二.瞳孔三.生命体征四.皮肤黏膜五.大小便及排泄物六.呕吐物七.痰液八.各种引流液九.用药后反应一般状况对一般状况的观察包括患者的意识、表情、姿势、体位、饮食、睡眠等，精神意识的变化常是由于各种疾病导致高级神经活动功能失调的结果，是病情严重与否的表现，因此，观察病情时，应注意患者有无意识障碍、烦躁、谵妄、嗜睡、定向障碍及手足颤动，体位是否自然，有无强迫体位、瘫痪、角弓反张等，还应注意患者的食欲及有无特殊嗜好等。瞳孔瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内或中毒性疾病病情变化的重要指征，正常瞳孔的直径为2～5mm，双侧等大等圆，对瞳孔的观察包括双侧瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏。双侧瞳孔缩小多见于应用冬眠药物和有机磷、吗啡中毒患者，缩小程度与中毒程度成比例；双侧瞳孔散大见于颅内压增高、阿托品中毒；一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失并伴有意识障碍，提示脑受压脑疝；双侧瞳孔散大对光反射消失，多见于临终患者。生命体征这些生命体征是身体内在活动的一种客观反应，通过对生命体征的观察，可了解机体重要脏器的技能活动情况，并反映某种疾病的病情发展阶段，提示疾病的转归。生命体征1、体温的观察：体温异常往往是机体机能活动障碍的表现之一，检测体温并注意其变化规律，可为诊断和治疗疾病提供重要资料。如伤寒患者表现为稽留热；败血症、风湿热、重症肺结核患者体温表现为弛张热。生命体征2、脉搏的观察：脉搏直接反映心脏、大动脉、循环血量的情况，也间接反映其他组织器官的变化，体温升高时脉搏也相应增快，若反而减慢，则应考虑是否有伤寒；奇脉时应考虑是否有心包积液和缩窄性心包炎。生命体征3、呼吸的观察：正常呼吸16～22次／rain、节律规则、呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的征象；吸气性呼吸困难并有“三凹征”，说明上呼吸道阻塞；呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、肺气肿等。还应注意患者的呼吸气味，如肝昏迷有肝臭；糖尿病昏迷者有烂苹果味；尿毒症昏迷者有氨味等。生命体征4、血压的观察：血压的高低直接影响组织器官的血液供应，测量血压时应注意收缩压、舒张压、脉压差，一般收缩压<60mmHg，说明休克严重，有时血压无改变，但脉搏减弱，也是病情恶化的标志。皮肤黏膜某些病情变化可通过皮肤黏膜反映出来，一般应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度和有无皮疹、出血点及水肿等，如肝胆疾病患者有皮肤巩膜黄染；肝硬化患者有蜘蛛痣；皮肤黏膜还可提示微循环情况，如面色苍白、皮肤湿冷、四肢末端及口唇紫绀，说明微循环灌注量不足；口唇樱红色是酸中毒的象征；口腔黏膜内有白色小点与广谱抗生素大量应用而引起霉菌感染有关。大小便及排泄物1、对大便的观察：患者长期卧床，肠蠕动减弱及排便习惯改变，常引起便秘，对高血压和心脏病患者，需特别注意患者排便情况，以防止便秘，观察时应注意大便的次数、性质、量、气味及有无寄生虫等。大量黏液便多见于肠道炎症；兼有血液多见于痢疾、肠套叠；洗肉水样或红豆样大便多见于坏死性肠炎。大小便及排泄物2、对小便的观察：小便的情况反映肾功能，也反映机体循环、内分泌及其他机体被破坏的情况，正常尿液每天1000～2000ml，色淡黄、透明，新鲜尿液无特殊气味，放置一段时间后有氨味。当泌尿系统或身体其他器官有病变时，小便常会发生相应改变，排尿时可有尿频、尿急、尿痛或排尿困难、尿的质和量也发生改变，如多尿、少尿、尿闭、血尿、氨尿、蛋白尿、乳糜尿等情况。糖尿病患者尿量增多并有甜味；有机磷农药中毒患者尿有大蒜味；休克患者每小时尿量<17ml，应考虑肾功能不全；下腹部术后患者小便带血，应注意有无误伤膀胱；急性心力衰竭患者使用强心利尿药后及肾病综合征患儿使用激素和利尿药后应注意排尿量是否增加。呕吐物呕吐物是胃或小肠内容物由于肠蠕动增加进入食道，通过口腔而排除体外的现象。如呕吐物不慎吸入可造成窒息或吸人性肺炎。应注意观察呕吐物的量、性质、气味及呕吐时的情况，如吐血时先有恶心，首先应考虑上消化道出血；呕血前无恶心而有咳嗽，则应考虑是否为呼吸道咯血；低位性肠梗阻时，呕吐物呈粪水；颅内压增高时，呕吐呈喷射状。痰液正常人的痰液呈无色或灰白色黏液样，在病理情况下痰色常有以下改变：黄色或黄绿色的脓性痰表示支气管或肺的化脓性炎性反应，如肺脓肿、支气管扩张症；绿色表示为绿脓杆菌感染；粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭引起的急性肺水肿；铁锈色痰是肺炎球菌肺炎的特征，也见于肺梗死。各种引流液胃液一般为墨绿色（混有胆汁），若为鲜红色提示胃内有出血；若为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。当患者胃液出现颜色或性质的改变时，应及时通知医师，并给予相应处理。用药后反应护士的职业特性决定了护士处在监测药品不良反应的最佳位置，尤其是护士对患者用药过程中负有监护的职责。特别是当下新药层出不穷，要在掌握患者所用药物的作用、用法、用量及注意事项的基础上，