中医病历书写基本规范考试试题及答案

中医病历书写基本规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《中医病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时2.下列哪项不属于中医病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3.中医“四诊”信息在病历中记录时，应当遵循的原则是？A.按望、闻、问、切的固定顺序记录。B.重点突出，层次分明，不必拘泥固定顺序。C.只需记录异常体征，正常体征可省略。D.主要依据患者主诉选择性记录。4.关于“主诉”的书写，下列哪项是正确的？A.主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，一般使用诊断学名词。B.主诉应简明扼要，不超过20个字。C.主诉包括症状（或体征）及持续时间，持续时间用阿拉伯数字表示。D.多项主诉者，按症状出现先后顺序排列。5.入院记录中，“现病史”不包括以下哪项内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况。B.伴随症状。C.患者一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便等。D.患者既往的健康状况和疾病史。6.中医望诊中，舌象的记录顺序通常是？A.舌质、舌苔、舌态。B.舌苔、舌质、舌态。C.舌态、舌质、舌苔。D.舌苔、舌态、舌质。7.在中医病历中，对脉象的描述应当？A.统一使用一种脉象名称，避免复合描述。B.准确记录寸、关、尺三部脉象，必要时描述复合脉。C.只需记录总体印象，如“脉弦”或“脉细”。D.由实习医师记录，上级医师审核即可。8.关于“初步诊断”的书写，正确的是？A.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。B.中医诊断和西医诊断并列书写时，中医诊断在前，西医诊断在后。C.初步诊断中的中医诊断，应包括疾病诊断与证候诊断。D.以上都正确。9.病程记录中，“上级医师查房记录”的重点内容不包括？A.上级医师对病史和体征的补充。B.对病情的分析。C.对诊断和治疗方案的意见。D.患者家属的诉求和意见。10.抢救记录中，未能及时记录时，补记的时间要求是？A.抢救结束后2小时内。B.抢救结束后6小时内。C.抢救结束后12小时内。D.抢救结束后24小时内。11.会诊记录中，申请会诊记录应当由谁书写？A.申请科室的实习医师。B.申请科室的经治医师。C.会诊科室的医师。D.科室主任。12.出院记录中，“入院情况”的主要内容是？A.简要记录患者本次入院的主要症状、体征及辅助检查结果。B.详细复述现病史的全部内容。C.记录患者入院后的所有治疗经过。D.预测患者出院后的转归。13.死亡记录中，必须记录的内容是？A.入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断。B.患者家属的抢救要求。C.经治医师的主观推测。D.医疗纠纷的潜在风险。14.医嘱的书写，下列哪项是错误的？A.每项医嘱应当只包含一个内容。B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当明确时间。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。D.长期备用医嘱（PRN）有效时间超过48小时，需注明停止时间。15.辅助检查报告单归入病历的时间要求是？A.在收到报告后12小时内。B.在收到报告后24小时内。C.在收到报告后48小时内。D.在出具报告后即刻或按规定时间归入。16.关于病历的修改，符合规范的是？A.上级医师可以修改下级医师的病历，修改时使用红笔。B.病历书写过程中出现错字，应当用涂改液覆盖后重写。C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。D.实习医师书写的病历，带教医师可以完全替代其签名。17.“中医处方”记录在病历的哪个部分？A.首次病程记录。B.日常病程记录。C.医嘱单。D.专门的“中医处方笺”或病程记录中。18.对患者进行中医特色治疗（如针灸、推拿）时，应如何记录？A.只需在医嘱中体现。B.在病程记录中详细记录治疗部位、方法、手法、时间、患者反应等。C.无需特别记录，属于常规操作。D.仅记录在收费清单上即可。19.患者拒绝或放弃治疗时，病历中应如何体现？A.无需记录，属于患者个人行为。B.只需口头告知患者后果。C.应当将告知情况、患者或其授权委托人的明确意见记录在病程记录中，并要求其签名。D.记录在护士交班报告中。20.打印病历的管理要求是？A.打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历。B.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。D.以上都正确。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《中医病历书写基本规范》，病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水（用于修改、取消医嘱等特定情况）D.圆珠笔E.需复写的资料可以使用蓝色圆珠笔2.下列哪些内容必须记录在“现病史”中？（）A.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）。B.发病后诊治经过及结果。C.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。D.发病原因或诱因。E.患者既往的过敏史。3.“既往史”应包括（）。A.患者既往一般健康状况。B.疾病史。C.传染病史。D.预防接种史。E.手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。4.中医望诊记录中，神的内容包括（）。A.得神B.少神C.失神D.假神E.神乱5.关于“体格检查”，以下描述正确的有（）。A.应当按照系统循序进行书写。B.重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。C.体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征必须记录。D.中医专科检查（如舌象、脉象等）可单独列出。E.所有检查结果正常可以简单写为“未见异常”。6.关于“首次病程记录”，其内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者全部既往史摘要E.详细的家族遗传病史7.日常病程记录的内容可以包括（）。A.患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义。B.上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见。C.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由。D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿。E.患者住院期间的全部生活细节。8.关于“会诊记录”，以下说法正确的有（）。A.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。D.会诊意见记录应当包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。E.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。9.出院记录中“出院诊断”的书写要求包括（）。A.中医诊断和西医诊断分两行书写。B.中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。C.诊断明确者写具体诊断，诊断不明者写待查。D.多项诊断时，按主要诊断在前，次要诊断在后的顺序排列。E.西医诊断按ICD编码要求书写。10.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。C.临床试验性检查和治疗。D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。E.医保目录外的所有检查和治疗。三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3.主诉应简明扼要，原则上不超过______个字。4.现病史应围绕______，按时间顺序记录从发病到本次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。5.个人史应记录患者的出生地、长期居留地，______史、______史，必要时记录冶游史。6.中医诊断中的证候诊断，一般参照______或______的标准。7.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院______小时内完成。8.日常病程记录由经治医师书写，也可以由______医务人员书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少______次。9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及______。抢救时间应当具体到______。10.出院记录应在患者出院后______小时内完成。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述中医病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本要求的具体内涵。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。3.在中医病历的“体格检查”部分，如何记录舌象和脉象？4.简述“首次病程记录”中“病例特点”应归纳的主要内容。5.什么情况下需要下“病危（重）通知书”？其记录要点是什么？五、病例分析题/应用题（共20分）（请根据以下提供的简要情况，完成一份入院记录的“现病史”部分书写，并列出初步的中医及西医诊断。要求：符合《中医病历书写基本规范》，内容完整，条理清晰。）患者张某，男，65岁，退休工人。因“反复咳嗽、咳痰伴气喘10年，加重3天”于2023年10月26日步行入院。患者10年前冬季受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，伴活动后气喘，于当地医院诊断为“慢性支气管炎”，经治疗（具体不详）后好转。此后每于冬春季节或受凉后反复发作，每年发作累计超过3个月，曾多次住院治疗。3天前因天气转凉，患者自觉咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄脓痰，不易咳出，气喘明显，轻微活动即感气促，伴发热（自测体温38.2℃）、畏寒、乏力、纳差。无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差，因气喘影响睡眠，大小便尚可。既往有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病史。否认药物及食物过敏史。体格检查：T38.5℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，查体合作。口唇轻度发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。心率96次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查（本院）：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%。胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，膈肌低平。要求：1.请根据以上资料，规范书写该患者的“现病史”。（10分）2.请为该患者拟定初步诊断（包括中医诊断和西医诊断）。（10分）答案及评分标准一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.D6.A7.B8.D9.D10.B11.B12.A13.A14.D15.B16.C17.D18.B19.C20.D二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCDE9.ABD10.ABCD三、填空题1.外文2.双线3.204.主诉5.生活习惯、职业6.国家标准、行业标准（或：中医药行业标准、教材、共识等，意思对即可）7.88.实习医师、执业医师书写，但应有经治医师签名；19.专业技术职务；分钟10.24四、简答题1.客观：记录患者的症状、体征和检查结果，避免主观臆断和猜测。（1分）真实：如实反映疾病发生、发展、诊疗过程及结果，不得伪造、篡改。（1分）准确：用词准确，表述清楚，数据、时间等信息无误。（1分）及时：在规定时间内完成各项记录，如入院记录24小时内，首次病程记录8小时内等。（0.5分）完整：项目齐全，内容充分，能全面反映病情和诊疗过程。（0.5分）规范：格式统一，用语规范，符合《中医病历书写基本规范》及行业标准。（1分）2.现病史：记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的全过程。（2分）既往史：记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。（2分）主要区别在于时间范围，现病史针对本次疾病，既往史针对本次疾病发生前的健康状况。（1分）3.舌象：按舌质、舌苔、舌态的顺序描述。（1分）描述应准确，如舌质的颜色、形质；舌苔的颜色、厚薄、润燥、腐腻等；舌体的动态。（2分）脉象：应记录寸、关、尺三部脉象，注意浮沉、迟数、强弱、节律等特征，必要时描述复合脉（如弦滑数）。（2分）4.病例特点：①发病情况与病程；②主要症状、体征特点；③具有重要鉴别诊断意义的阴性症状和体征；④辅助检查的阳性结果及有意义的阴性结果；⑤患者的一般情况。（每点1分）5.需要下“病危（重）通知书”的情况：