工业产品质量控制和技术评价实验室申报表

附件1工业产品质量控制和技术评价实验室申报表申报机构名称：（公章）地址及邮编：申报联系人：联系电话：填报日期：年月日工业和信息化部

工业产品质量控制和技术评价实验室申报表填表说明1.拟申报实验室名称填写格式为：工业（产品门类）产品质量控制和技术评价实验室。请根据机构的主要服务产业领域，根据《工业产品质量控制和技术评价实验室管理办法》第二十七条规定申请命名。2.“检验检测能力资质”指取得检验检测机构资质认定（CMA）、实验室认可（CNAS）及其他资质，需提供资质证书材料附件。3.“高水平技术带头人”指包括享受国务院政府特殊津贴专家、国家重点人才计划入选者、国家科学技术奖、技术发明奖、科技进步奖三等奖以上前两名完成人、“两院”院士有效候选人、发达国家或有影响力世界大国的最高学术权威机构会员、国家重点科研平台学术（技术）带头人、国家卓越工程师称号获得者，国家卓越工程师团队带头人、省科学技术杰出贡献奖；在国际组织任职或兼职；省科学技术奖二等奖以上第一完成人；或相当于上述层次的人才。4.“服务能力覆盖本领域的产品品种”请按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2017）具体到小类填报，如：C制造业—33金属制品业—339铸造及其他金属制品制造—3391黑色金属铸造。5.“本领域主要竞争对手”中主要竞争对手名称应填写机构全称。6.“为企事业单位提供技术服务和支撑的实例简介”中实例简介包括但不限于服务对象名称、服务支撑工作内容和时间、企事业单位在得到服务支撑工作前后的效益效果对比等内容，字数不超过200字。可从“一站式”高水平质量技术服务、质量关键共性技术攻关、先进质量技术成果转化应用、质量技术交流与协同合作、中小企业和民营企业质量技术服务等方面进行介绍。7.申报表中除指定年份外，所有指标要求填写上年度的数据。8.申报表还应当附第八部分的证明材料，所有申报材料须标明目录页码并装订成册。

声明一、本单位自愿申报工业产品质量控制和技术评价实验室。二、本单位愿意遵守《工业产品质量控制和技术评价实验室管理办法》及有关文件规定。三、本单位未在业务活动中因弄虚作假、结果失实等，造成严重经济损失或恶劣社会影响。四、本单位未从事影响实验室业务公正性的经营活动或接受影响业务公正性的资助等行为。五、本单位未违反国家保密规定，或泄露、窃取服务对象的技术秘密、商业秘密，造成严重后果。六、本单位未被纳入严重失信主体名单、发生较大及以上安全生产事故等情形。七、本单位承诺自觉接受政府有关部门的指导和监督。积极承担政府部门委托的有关任务；在政府有关部门监督检查时，如实汇报有关情况。八、本单位承诺所填报材料真实准确，无弄虚作假行为，自愿承担因提供虚假信息和材料所产生的一切责任和后果。申报机构负责人（签章）：申报机构（盖章）：年月日

一、拟申报实验室名称建议拟申请名称工业（）产品质量控制和技术评价实验室对应国民经济行业分类实验室工作方案（1500字以内）一、实验室布局必要性请说明实验室建设符合行业或区域发展需要的必要性和迫切性，并说明本机构承担实验室的理由。二、建设目标请描述实验室近期（1—2年）及远期（3—5年）的发展目标、工作思路。三、重点工作请对照《工业产品质量控制和技术评价实验室》第四章要求，描述实验室在条件建设、服务企业、服务行业、服务政府等方面的重点工作计划。四、保障措施请描述实验室在组织机构建设、制度建设、人才队伍、运行模式等方面的保障措施。

二、基本信息申报机构名称申报机构统一社会信用代码所在地区省（直辖市/自治区）市（区）装备纺织石化钢铁建材轻工有色金属软件电子信息食品其他：（请说明）申报机构类型高等学校科研院所事业单位企业企业外资企业其他：（请说明）是否已承担过工业产品质量控制和技术评价实验室否联络人联系方式简介（800字以内）姓名性别出生年月职称职务联系方式个人简介（研究领域，主要成果、社会职务、荣誉资质等情况，500字以内）

三、基础条件1.设施设备情况场地面积（平方米）总场地科研场地检测场地仪器设备总台套数设备资产原值（万元）高端仪器设备台套数（原值百万以上）进口仪器设备台套数关键软件数量（套）资产原值（万元）2.检验检测能力资质序号资质名称证书号证书颁发机构取得证书时间资质过期时间（自行增减行）

四、管理和技术团队实验室专职人员总数技术人员总数硕士及以上学历人数中级及以上专业技术职称人数两院院士人数：，姓名：高水平技术带头人人数：1.姓名：荣誉名称及主要成就（200字以内）：2.姓名：荣誉名称及主要成就（200字以内）：（自行增减行）

五、质量科研情况近三年主导（排名前三）研制的成果类别数量代表性成果情况简介（名称、创新点等）新技术新设备新方法国际标准国家标准行业标准计量技术规范科研项目专利、软件著作权专著论文省部级及以上奖励其他（请说明）

六、质量技术服务情况1.总体情况服务能力水平国际领先国内领先服务能力覆盖本领域的产品品种产品品种总数质量技术服务辐射范围□有常态化的国际业务□覆盖全国□遍及周边省份□以本地区为主2.本领域主要竞争对手机构名称与本机构实力水平对比1.优于相当不及2.优于相当不及3.优于相当不及3.营业收入2023年2024年2025年主营业务收入（万元）4.近三年企业服务情况主要技术服务名称服务收入（万元）服务数量（个）服务对象（家）质量设计检验检测诊断评价分析改进质量相关其他服务（请说明）5.近三年行业服务情况主要技术服务名称服务收入（万元）服务数量（个）服务对象（家）开展关键共性质量技术攻关推广先进质量技术方法质量技术培训牵头主办：次牵头承办：次人次质量技术交流牵头主办：次牵头承办：次质量相关其他服务（请说明）6.近三年政府服务情况主要技术服务名称服务收入（万元）服务数量（个）服务对象（家）先进质量控制技术发展趋势跟踪重点领域质量风险动态监测质量规划质量政策建议产品质量监督抽查质量相关其他服务（请说明）7.近三年为企事业单位提供技术服务和支撑的实例简介（每个案例200字以内）实例1名称实例2名称实例3名称

七、合规自查序号禁止行为自查情况1是否违反国家法律，法规及其他相关规定2是否纳入严重失信主体名单或被列入经营异常名录3是否因弄虚作假、检验或评估结果严重失实、牟取不正当商业利益，造成严重经济损失或社会不良影响4是否从事可能影响公正性的产品开发、生产，或参与其检验的产品经营活动5是否接受可能对检验公正性产生影响的资助6是否违反国家保密规定，泄露、窃取企业技术秘密，造成严重后果

八、其他有关证明材料附件1申报机构的法人资质证明（复印件）附件2近三年财务审计报告复印件（由符合资质的中介机构出具的，只需