老年骨质疏松症患者胸腰椎内固定临床应用指南解读

老年骨质疏松症患者胸腰椎内固定临床应用指南解读《老年骨质疏松症患者胸腰椎内固定临床应用指南（2025版）》系统解读汇报人骨科临床医师日期2026年内容导览01指南背景老龄化困境与临床挑战02制定方法循证体系与证据分级03术前评估宣教与促骨形成治疗04内固定选择三种螺钉方式适应证05术中强化骨水泥策略与操作精要06围术期管理并发症预防与全程康复指南背景老龄化加剧，螺钉松动成临床难题骨质疏松与脊柱退变相互促进，内固定失效风险显著升高01老龄化催生骨质疏松高发局面我国已全面进入老龄化社会，骨质疏松症发病率随增龄显著升高32.1%老年女性患病率绝经后女性骨量快速流失6.9%老年男性患病率骨质疏松高危人群与疾病特征2项老年人口比例持续攀升人口老龄化老龄化社会进程加速骨质疏松症随增龄显著升高骨代谢疾病与年龄密切相关的骨代谢疾病老龄化不是遥不可及的背景，而是骨科门诊每天面对的现实骨质疏松性椎体骨折的沉重负担40岁以上人群骨质疏松性椎体骨折患病率对比椎体骨折是骨质疏松性骨折中最常见的类型之一，显著增加致残率与死亡率男性患病率10.5%：提示男性椎体骨折同样不容忽视女性患病率9.7%：同样需重视预防与筛查骨质疏松与脊柱退变相互促进骨质疏松与脊柱退变的恶性循环加剧手术风险两者相互促进：骨强度下降削弱椎体承载，退变高发增加负荷，叠加使老年患者脊柱问题更复杂。“骨质疏松是脊柱退变的”放大器“，而非孤立的代谢问题。”第1环骨强度↓骨质疏松症骨强度下降，椎体承载能力显著削弱第2环退变高发脊柱退行性病变腰椎管狭窄、退变性滑脱、胸腰椎骨折，在老年人群中高发第3环互为促进恶性循环退变增加椎体负荷，骨质疏松降低椎体耐受第4环叠加效应叠加效应使老年患者的脊柱问题更加复杂化骨量不足引发的三大并发症相关研究表明，骨质疏松患者行常规椎弓根螺钉内固定术后，螺钉松动率可高达30%至50%并发症不是偶发意外，而是骨量不足条件下的必然风险螺钉松动骨-螺钉把持力下降，内固定稳定性丧失内固定失效螺钉拔出、断裂，脊柱复位与固定失败植骨融合失败骨环境不良，假关节形成风险升高30%至50%螺钉松动率三大并发症严重影响手术疗效，给脊柱外科医师带来巨大挑战。螺钉松动的发生率与再手术负担螺钉松动高发生率催生再手术负担30%至50%手术失败风险螺钉松动率高企，直接指向手术失败风险的严峻性内固定失败引发连锁负担把螺钉“钉牢”，是老年脊柱手术成功的第一前提翻修手术难度倍增骨质更差、解剖结构改变，再次手术操作条件显著恶化患者负担加重痛苦与经济负担随之攀升，治疗周期延长首次手术疗效受损内固定失败意味着首次手术成果难以维持缺乏统一规范的临床困境缺乏统一规范导致临床决策困境技术成熟不等于决策规范指南正是为了填补这一空白而生“技术成熟不等于决策规范，指南正是为了填补这一空白而生。”方案选择缺乏统一规范脊柱内固定技术日趋成熟，但老年患者方案选择仍缺乏统一规范骨强化策略缺乏标准化是否强化、如何强化，缺乏标准化指导围术期管理各自为战药物、康复、监测，各中心做法不一骨质疏松漏筛漏诊普遍漏筛、漏诊现象普遍，药物治疗率偏低指南目标人群与明确定义60岁及以上，聚焦需经胸腰椎后路内固定术的老年骨质疏松症患者目标人群界定指南将"老年"明确定义为60岁及以上人群聚焦需经胸腰椎后路内固定术的老年骨质疏松症患者骨质疏松症诊断标准DXAQCT双能X线吸收法（DXA）：T值

<-2.5SD定量CT法（QCT）：BMD<80mg/cm³清晰的人群界定使指南推荐具有明确适用范围。指南定位与权威发布机构三大权威机构联合牵头，汇聚多学科智慧指南定位·权威发布牵头制订机构3家中华医学会骨科学分会创新与转化学组中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤学组陕西省医师协会骨科微创专业委员会联合脊柱外科、骨质疏松、循证医学领域权威专家共同制订正式发表：《中华医学杂志》2026年第106卷第1期制定方法循证为本，分级决策GRADE体系与德尔菲共识，确保推荐意见科学可靠02指南注册与启动时间线从注册到发布，每一步都遵循标准流程完成注册国际实践指南注册平台注册编号PREPARE-2025CN215制订启动2024年1月1日发起机构中华医学会骨科学分会创新与转化学组等机构共同发起方法学框架与国际标准接轨本指南制订过程严格对标三大国际标准框架，确保方法学规范性与科学公信力国际标准框架3项IOM美国医学科学院临床实践指南构建概念框架AGREEII指南研究与评价工具WHO世界卫生组织指南制订手册报告与过程规范报告参考《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》严格按预先计划书推进，过程透明可追溯临床问题的提炼与聚焦从47到16，每一个被保留的问题都是临床最痛的难点第1轮开放问卷第1轮开放性问卷调查收集

26份

问卷，共计

47个

临床问题汇总去重汇总去重得到

21个

临床问题第2轮专家函询第2轮专家函询对问题再次解构、删减与合并最终聚焦16个

临床问题覆盖术前评估、手术策略、术中操作、术后康复等方面从

47

到

16，每一个被保留的问题都是临床最痛的难点系统文献检索与证据筛选以文献检索规模与层层筛选，展示证据基础的严谨性。检索来源5个数据库PubMedCochraneLibrary中国知网中华医学期刊全文数据库万方数据库检索关键词5组检索词lumbarthoracolumbar骨质疏松内固定脊柱954篇初获中文382

篇|英文572

篇↓76篇纳入严格筛选中文14

篇|英文62

篇检索时间截至2025年5月1日证据等级分级体系解读证据等级是临床医生判断推荐可信度的"温度计"证据等级共分为高、中、低、极低四个等级，逐级对应把握程度的下落各等级详细解读高高等（A）非常有把握，观察值接近真实值中中等（B）有中等把握，观察值可能接近真实值，也可能差别较大低低等（C）把握有限，观察值可能与真实值有较大差别极低极低（D）几乎没有把握，观察值可能与真实值有极大差别把握程度速览高高等把握程度最高中中等把握程度中等低低等把握程度有限极低极低把握程度最低推荐强度分级体系解读强推荐与弱推荐，区别在于依从的

刚性

而非证据的

有无推荐强度与证据等级是

两个独立维度，共同指导临床决策强推荐普遍遵循利大于弊或弊大于利明确显示干预措施利弊明确临床应普遍遵循强力支持推广执行弱推荐个体化决策利弊不确定或相当证据均显示利弊相当个体化决策结合患者情况权衡专家建议（GPS）经验共识非直接证据基于间接依据专家意见、经验依据临床经验形成德尔菲法共识形成机制75%专家同意率标准17条最终推荐意见共识判定标准以超过

75%

的专家同意率为标准形成推荐意见1步骤01文献回顾系统性回顾系统性文献回顾奠定基础2步骤02多轮函询德尔菲问卷多中心德尔菲调查逐步收敛意见3步骤03面对面论证专家讨论会面对面指南论证会充分讨论争议点证据评价与利益冲突管理公正不是口号，而是通过制度设计来保障证据评价质量评价采用系统评价方法学质量评价工具及Cochrane风险偏倚评价工具双人独立由2位评价者独立完成，保证客观性利益冲突管理声明机制所有参与指南制订的成员均对利益关系进行声明全程回避利益冲突全程回避，确保推荐意见不受商业因素干扰术前评估术前优化，为内固定创造坚强骨环境宣教提升依从性，促骨形成治疗改善骨质量03推荐意见1：术前多模式宣教知情是依从的前提，宣教是治疗的起点多模式宣教内容4项骨质疏松症相关知识胸腰椎内固定术并发症（螺钉松动、断裂等）抗骨质疏松治疗的重要性正确的康复锻炼方法1推荐意见1·术前宣教强推荐A级研究证实，术前教育能改善术后疗效和患者满意度本意见为强推荐，证据等级A级，是术前宣教的核心依据宣教内容与形式多元化宣教核心内容4项骨质疏松症基本知识与危害认知帮助患者理解疾病本质与潜在风险手术并发症的预判与应对提升风险意识与处理能力抗骨质疏松药物治疗的长期性强调坚持用药的重要性术后康复锻炼的正确方法指导科学康复路径宣教形式建议2种面对面直接沟通，即时解惑线上平台微信、网站等渠道结合多种形式，提升宣教的可及性与延续性推荐意见2：术前促骨形成治疗弱推荐·B级证据适用人群：择期行腰椎融合术的严重骨质疏松患者为内固定物创造一个更坚强的骨性环境，是“生物力学优化”的关键一步预期获益3项快速改善骨质量提高内固定稳定性降低术后早期并发症风险成本效益适应人群择期行腰椎融合术的严重骨质疏松患者治疗价值具有成本效益对高风险群体更优创造坚强的骨性环境为内固定物提供更稳定支撑促骨形成药物：特立帕肽的作用特立帕肽通过刺激骨形成直接改善骨微结构临床获益显著提升螺钉植入扭矩增强螺钉初始稳定性，为术后早期负荷提供保障降低术后一年内并发症风险尤其适用于高风险患者直接增加骨量与抑制骨吸收药物不同促骨形成治疗疗程建议促骨形成治疗是"慢功夫"，需要为药效发挥留足时间窗口临床提示疗程不足可能无法充分发挥促骨形成效应；临床需结合手术安排窗口，合理规划术前治疗时间；对严重骨质疏松患者，术前药物优化应纳入择期手术路径阶段一最短2个月不应短于下限确保药物充分起效阶段二·疗效窗口期疗效窗口期留足药效发挥时间为促骨形成留足时间窗口阶段三理想3至6个月理想疗程区间充分促进骨形成术前骨密度评估：DXA金标准双能X线吸收法（DXA）是骨密度检测的

金标准通过两种不同能量的X射线穿透骨骼，计算骨矿物质含量核心优势3项高精度测量结果稳定可靠低辐射剂量检查安全性高适用部位腰椎与髋部测量诊断阈值诊断标准当骨密度T值测得结果时，需对照标准判断是否达到骨质疏松诊断水平T值

<-2.5SD即诊断为骨质疏松，需及时干预<-2.5SDDXA检测阈值骨质疏松术前骨密度评估：QCT的补充价值<80mg/cm³诊断标准（BMD）QCT可三维测量椎体骨密度，区分皮质骨与松质骨优势人群2类肥胖患者脊柱退变明显者DXA易受骨赘、钙化干扰局限2项辐射剂量较高成本相对昂贵骨转换标志物的评估价值骨转换标志物反映骨吸收与骨形成的动态平衡，两者异常升高提示高转换型骨质疏松，需早期干预。血清β-CTX（骨吸收标志物）异常升高提示骨吸收过度活跃，即使骨密度未达诊断阈值也具有预警价值。P1NP（骨形成标志物）反映骨形成水平，为术前药物治疗方案选择提供参考依据。内固定选择螺钉抉择，因人而异骨水泥强化、双螺纹与皮质骨轨迹螺钉各有所长04推荐意见3：内固定方式分类推荐意见3（内固定术的分类）：强推荐，证据等级

A级三种螺钉方式3种骨水泥强化螺钉最常用双螺纹螺钉皮质骨轨迹螺钉（CBT）提升把持力的双路径2条材料学路径骨水泥强化工程学路径螺钉设计与轨迹优化针对骨质疏松骨量差的核心问题提供多种固定策略骨水泥强化螺钉技术原理骨水泥强化螺钉技术针对椎体骨质疏松情况，向椎体内注入骨水泥强化内固定效果强化椎体骨质疏松内固定效果，构建骨-螺钉复合体材料1项聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）常用骨水泥材料特性3项生物相容性良好并发症较少成本相对较低作用机制2项填充间隙填充椎弓根与螺钉之间增强摩擦增加接触面积与摩擦力临床效果2项抗拔出强度显著提升螺钉抗拔出强度固定稳定性提升固定稳定性双螺纹螺钉的设计特点设计思路双螺纹结构增加螺钉与骨组织的接触面积界面把持力提升骨-螺钉界面的摩擦力与把持力初始稳定性与传统单螺纹螺钉相比骨质疏松骨中的表现更优提供更好的初始稳定性在骨质疏松骨中实现更佳的把持效果工程学价值非骨水泥强化方案作为非骨水泥强化的工程学解决方案避免相关并发症避免骨水泥相关并发症皮质骨轨迹螺钉技术原理高密度皮质骨利用螺钉锚定利用椎弓根内侧壁和峡部的高密度皮质骨，皮质骨密度受骨质疏松影响相对较小。抗拔出力优势稳定性提供优异的抗拔出力，降低螺钉松动风险。微创入路价值切口入路中线入路对软组织损伤小，利于微创操作。推荐意见4：骨水泥强化螺钉适应证推荐意见4：骨水泥强化螺钉的适应证弱推荐证据等级A级“主要针对所有内固定失效风险显著增高的复杂或高危情况”适用情况7项合并骨质疏松症的脊柱畸形矫正强直性脊柱炎翻修手术滑脱复位长节段固定内固定松动断裂高风险患者术中出现螺钉松动骨水泥强化的具体指征阈值骨水泥强化螺钉该阈值提示骨量严重不足，常规螺钉固定失败风险极高。“明确的数值阈值，让“是否需要强化”从经验判断走向客观依据”<-3.0SD骨水泥强化螺钉启动阈值强化指征阈值应用3项失败风险提示该阈值提示骨量严重不足，常规螺钉固定失败风险极高综合评估原则临床上可依据T值结合整体风险评估，决定是否启用骨水泥强化客观界限价值T值<-3.0SD

作为客观界限，帮助医生更精准地把握强化时机推荐意见5：CBT螺钉适应证弱推荐推荐意见5：CBT螺钉的适应证证据等级：A级CBT通过利用高密度皮质骨，为上述人群提供可靠固定适用人群6类骨质疏松症合并腰椎退行性变腰椎不稳定内固定翻修肥胖患者腰背肌发达者高髂棘患者CBT螺钉的禁忌证警示禁忌证识别是安全应用CBT的前提“掌握禁忌与掌握适应证同等重要，安全边界就是临床底线。”安全提醒严格评估椎弓根结构与固定长度后再行CBT1椎弓根不完整或解剖变异如峡部裂，置钉基础条件缺失2Ⅲ度腰椎滑脱解剖关系严重失稳，CBT不适用3严重腰椎侧凸椎弓根形态扭曲，难以安全置钉4长节段固定（超过5节段）CBT力学优势有限，不建议采用三种螺钉方式的综合对比对比维度骨水泥强化螺钉双螺纹螺钉皮质骨轨迹螺钉强化机制材料学（PMMA）工程学（螺纹）轨迹优化（皮质骨）主要优势固定强度高、最常用避免骨水泥并发症微创、软组织损伤小适用倾向高危复杂情况常规骨量不足特定解剖体形临床应根据骨量水平、病变特点与手术范围，个体化选择固定方式术中强化强化有道，精准施治骨水泥强化策略与操作细节决定固定成败05推荐意见6：强化方式疗效对比推荐意见6（内固定强化方式）：强推荐，证据等级A级推荐意见6·内固定强化方式核心结论骨水泥强化在固定强度和临床疗效方面均优于传统椎弓根螺钉固定强度更优，强化方式疗效可靠。临床疗效更优，可显著改善患者预后。中空骨水泥螺钉优势4项固定强度更高相比传统椎弓根螺钉，骨水泥强化提供更稳固的固定。出血量更少术中对周围组织的损伤更小，减少术中出血。椎体高度维持更好有效维持椎体高度，延缓术后塌陷的发生。并发症控制更优降低相关并发症的发生风险，安全性更佳。中空骨水泥螺钉的临床优势中空侧孔设计使骨水泥分布更均匀，强化效果更可靠临床条件允许时，中空骨水泥螺钉可作为优选方案固定强度更高骨水泥均匀分布提供更可靠的锚定出血量更少手术创伤更小，患者恢复更快椎体高度维持更好均匀分布支撑椎体高度并发症控制更佳稳定固定降低风险骨水泥强化技术两大技术流派两种骨水泥强化技术的操作路径对比传统实心椎弓根螺钉01预注骨水泥手术过程中预先在钉道内注入骨水泥02置入螺钉再置入椎弓根螺钉中空侧孔设计椎弓根螺钉01置入螺钉先将螺钉置入合适位置02注入弥散再经中空管道注入骨水泥，经侧孔弥散入椎体骨质中空侧孔技术缩短操作时间，并降低骨水泥渗漏风险骨水泥强化的生物力学证据1.5至2.0倍PMMA骨水泥强化螺钉的拔出强度较普通螺钉显著增加生物力学研究一致证实3项证据有效提高椎弓根螺钉在骨质较差椎体中的内固定强度增强螺钉抗拔出力与固定稳定性强化骨质疏松椎体，提升术后椎体抗疲劳性数据有力佐证：骨水泥强化是解决“把持不住”的可靠手段推荐意见7：强化节段的选择策略推荐意见7（强化节段的选择）：弱推荐，证据等级A级短节段固定短节段·固定可全部骨水泥螺钉强化可选螺钉强化椎体骨折合并骨折必要时联合伤椎骨水泥强化必要时伤椎强化长节段固定长节段·固定宜行选择性强化策略选择性强截骨矫形矫形术式应强化中间的关键钉关键钉只有强直性脊柱炎骨折合并骨质疏松才选择全部骨水泥螺钉强化短节段与长节段的差异化强化短节段固定骨量需求集中，可全部骨水泥螺钉强化强化覆盖全面，固定可靠性高长节段固定全部强化成本与渗漏风险均高宜采用选择性强化策略，重点强化应力集中或骨质最差节段椎体骨折时联合伤椎骨水泥强化，增强骨折椎体支撑截骨矫形与强直性脊柱炎的特殊强化特殊场景下，强化方式是刚性要求01截骨矫形场景应强化中间的关键钉关键钉位于应力集中区域是矫形固定的力学支点02强直性脊柱炎骨折合并骨质疏松唯一选择是全部骨水泥螺钉强化强直脊柱整体刚性高骨折处应力异常集中，需全面强化推荐意见8：骨水泥注射量C.slot:bottom生产文件操作要点3项个体化确定最终剂量需依据术中透视监测下的骨水泥弥散情况个体化确定剂量平衡注射量不足影响强化效果，过量则增加渗漏风险实时监测术中实时透视监测是控制剂量的关键手段01推荐意见推荐意见卡弱推荐B级1.5ml参考剂量弱推荐·证据等级B“1.5ml

不是僵化的标准答案，而是个体化调整的起点”骨水泥渗漏的并发症风险骨水泥渗漏是骨水泥强化技术最常见的并发症之一，发生率约10%至40%严重后果神经损伤肺栓塞预防关键术中透视监测弥散情况控制注射量与注射速度中空侧孔设计均匀分布，降低渗漏风险推荐意见9与10：螺钉尺寸建议螺钉类型直径长度CBT螺钉4.5~5.5mm30~40mm骨水泥强化螺钉不穿破前皮质尽可能长推荐意见9：CBT螺钉尺寸GPS证据等级D级推荐直径

4.5至5.5mm推荐长度

30至40mm推荐意见10：骨水泥强化螺钉尺寸在不穿破椎体前皮质的前提下，建议置入尽可能长的螺钉围术期管理全程管理，防患未然术前术中术后综合策略，降低并发症风险06术前术中术后全程管理框架“三阶段环环相扣，任何一环缺失都会放大整体风险。”术前-术中-术后综合管理策略是降低骨质疏松相关并发症风险的关键路径术前骨密度精准评估骨质疏松诊断药物优化治疗术中强化方式选择操作细节把控并发症预防术后抗骨质疏松用药患者管理功能康复术中神经保护与低压力螺钉技术骨质疏松椎体螺钉把持力弱，术中需平衡

固定强度

与

神经安全；精准的置钉定位与轻柔操作是神经保护的基石低压力螺钉技术是减少神经损伤的有效手段操作要点一采用

低压力螺钉技术，减少对周围神经的损伤风险操作要点二谨慎操作，避