重症缺血性脑卒中患者护理指南2026版

2026年重症缺血性脑卒中患者护理指南2026版监测·支持·防控·康复·规范指南导览01病情监测生命体征与神经功能的基线评估02系统支持气道、血压、体温血糖的多系统管理03并发症防控颅内压管理与并发症预防处理04早期康复体位管理与功能训练的循证实践05规范落地评估体系与最新共识的临床转化01病情监测监测是重症护理的第一道防线从生命体征到神经功能，建立动态预警基线入住监护室的第一项任务重症缺血性脑卒中患者入住监护室后，应立即进行生命体征监测。立即进行生命体征监测5a级证据A级推荐监测项目覆盖：心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温持续心电监护，早期识别心房颤动、室性心动过速等心律失常密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，发现异常及时通知医生并采取应对措施血压监测的操作规范规范操作，排除误差——按标准执行血压监测5b级证据A级推荐血压监测操作要点3项首选较高一侧肢体无创血压监测时，以血压较高一侧肢体作为测量参照臂动态监测血压监测频率至少每4小时1次体位与状态测量前确保患者体位正确、安静状态，排除干扰与误差溶栓取栓术后的强化监测术后

24小时

是监测关键窗口频率随时间递减监测频率随时间分层递减术后时段监测频率术后2小时内每15分钟1次超过2小时至8小时每30分钟1次超过8小时至24小时每小时1次5b级证据A级推荐体温监测的三个要点发热是预后不良的危险信号发热阈值动态监测发热患者（体温超过38℃）的体温变化常规频率体温正常时，应至少每4小时监测1次重症加强发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强重症患者的体温监测5b级证据A级推荐意识状态的量表监测证据等级：3b级证据，B级推荐量表选择动态监测意识状态建议采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）和（或）全面无反应性量表（FOUR）优先采用FOUR量表疑似脑干病变、脑疝风险、接受机械通气或疑似闭锁综合征的患者，推荐采用监测要点瞳孔评估监测时须结合瞳孔大小、形状及对光反射进行评估监测频率频率应至少为每2至4小时1次瞳孔变化的紧急预警```html``````html瞳孔变化是脑疝的前哨信号，须立即通知医生。每15分钟评估紧急预警信号3项意识障碍进行性加重瞳孔改变瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和散大对光反射消失证据等级：5b级

证据，A级

推荐5b级证据A级推荐神经功能缺损的动态评定NIHSS量表量化卒中严重程度，动态评定追踪病情变化趋势协同评定协同医生采用已验证卒中量表完成神经功能评定NIHSS量表推荐美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）明确卒中严重程度动态评定坚持动态评定而非单次评定，持续追踪病情变化证据等级5a级证据B级推荐实验室标本的质量把控证据等级：5a级证据，A级推荐合格标本是内环境监测的前提标本质量控制规范及时采集遵医嘱及时采集血常规、电解质等实验室标本质量动态追踪确保标本质量合格，动态追踪内环境指标变化趋势外出检查的转运风险评估协同医生

评估转运风险外出检查开始前进行风险评估据评估结果确定转运人员、设备、药品配备按风险等级配置相应资源多模式监测全程保障患者安全转运过程中持续监测生命体征证据等级5a级证据A级推荐识别颅内压增高的影像征象脑组织肿胀脑组织肿胀是颅内压增高的直接影像表现，提示脑实质体积增大。应持续关注临床表现，做好应急准备。脑沟、脑裂变小或消失脑沟、脑裂变小或消失是颅内压增高的典型征象，反映脑表面受压。应持续关注临床表现，做好应急准备。脑室或脑池受压变形脑室或脑池受压变形提示颅内压增高，脑脊液循环空间被挤压。应持续关注临床表现，做好应急准备。中线结构移位必要时配合医生紧急处理。5a级证据B级推荐神经专科特殊检查的配合脑电图检查护士全程配合医生完成患者的多模式神经生理功能监测，确保脑电采集过程顺利、患者安全。脑干诱发电位护士全程配合医生完成患者的多模式神经生理功能监测，确保诱发电位检测过程顺利、患者安全。经颅多普勒超声护士全程配合医生完成患者的多模式神经生理功能监测，确保超声血流检测过程顺利、患者安全。证据等级：良好实践主张良好实践主张02系统支持稳定内环境，守住生命底线气道、血压、体温血糖的多系统协同管理气道通畅的即刻评估患者入住监护室后，应立即评估并确保气道通畅气道是一切支持的前提气道评估与维持立即评估维持血氧饱和度不低于94%必要时遵医嘱给予氧疗体位与口咽通气道的应用气道保护反射减弱或消失时的体位管理01体位管理体位调整与气道维持抬高床头30度头高侧卧位或型号适宜的口咽通气道维持气道通畅证据等级5b级证据B级推荐气管插管的指征判断识别插管时机，是重症护士的关键能力指插管指征判断要点急性指征患者出现急性意识障碍、呼吸衰竭等情况时，应立即配合医生进行气管插管GCS评分GCS不超过8分的患者自主气道保护能力丧失，需紧急插管以避免误吸和缺氧辅助通气必要时辅助机械通气机械通气的启停时机插管启动条件满足其一即考虑机械通气气道保护反射消失或血氧饱和度不能维持动脉氧分压低于

60mmHg

，二氧化碳分压高于

60mmHg呼吸频率高于

40次/分钟

或低于

8次/分钟拔除气管插管条件病情稳定后及时拔管自主呼吸试验成功口咽部没有唾液潴留，不需要频繁吸痰有咳嗽反射，插管不耐受，未使用镇痛剂或镇静剂气管切开的决策节点决策触发点拔管失败或插管超过14天时，应考虑气管切开术。备选路径气管切开可作为脱离呼吸机失败患者的备选通气方式。血压管理的个体化策略脑梗死患者收缩压持续不低于200mmHg伴有特殊疾病时，可考虑降压治疗持续监测降压起点准备接受溶栓、取栓者控制血压低于180/100mmHg溶栓/取栓严格控制大面积半球梗死(LHI)患者控制收缩压低于220mmHg无出血转化时，维持平均动脉压高于85mmHgLHI核心指标低血压的主动处理低血压同样致命，必须积极纠正以避免脑灌注不足处理原则3条积极寻找和处理病因必要时扩容升压开始降压治疗前，先分析与纠正可逆诱因可逆诱因7项高血压应激反应低氧血症颅内高压谵妄疼痛尿潴留急性期的血压监测机制急性期血压监测采用5-15-30分级机制阶段1入院24小时内高频密集监测每次监测间隔5分钟，实时掌握血压波动。阶段224小时至72小时周期记录趋势转为每15分钟记录一次，捕捉血压变化规律。阶段372小时后至病情稳定前低频阶段评估降为每30分钟评估一次，在稳定前持续追踪。发热的规范处理流程1步骤01明确病因首要处理及时明确和纠正发热的原因2步骤02体温＞38℃降温＞38℃采取物理降温与药物降温相结合的方式退热3步骤03寒颤监测与调整预防应对注意监测和预防寒颤；若发生，应调整为药物降温体温控制的目标范围37.0℃±0.5℃控温目标卒中患者体温控制的目标范围01适用条件非感染性体温升高体温升高超过37.5℃

的卒中患者02治疗价值低温治疗兼具降低颅内压与神经保护作用血糖管理的关键区间卒中后应加强血糖监测7.8–10.0mmol/L血糖控制区间高血糖与不良预后风险增加相关低血糖会加重脑缺血损伤和脑水肿，应尽快纠正03并发症防控与并发症赛跑，赢在预警之前颅内压管理与并发症的预防处理颅内压的正常值与分级成人颅内压正常值5至15mmHg正常值范围ICP基线降颅压干预临界值20mmHgICP大于此值必须采取措施颅内压增高分级分级数值范围轻度增高轻度16-20mmHg中度增高中度21-40mmHg重度增高重度大于41mmHg脑灌注压的管理边界重型颅脑损伤治疗指南建议：将脑灌注压维持在

50–70mmHg

安全区间内，防止过度与不足。脑灌注压（CPP）是颅内压监测之外不可忽视的关键指标上限70mmHg不宜超过，以免造成成人呼吸窘迫综合征下限50mmHg避免低于，保障脑血流灌注分级降颅压策略ICP低于20mmHg观察暂时不需要降颅压处理观察ICP在20至40mmHg一般措施抬高床头、镇静、放出脑脊液、临时应用甘露醇等脱水药物仍无效者采取急诊手术减压一般措施ICP高于40mmHg急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能做好急诊手术准备急诊处理颅内压监测的报告阈值ICP>20mmHgICP突增>10mmHgICP<5mmHg报告医生，排除外界干扰因素应报告医生，排除外界干扰因素注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管高度，防止脑疝发生同步观察：观察ICP变化的同时，注意观察神志、瞳孔及生命体征变化降颅压的综合干预体位措施抬高床头超过30度适用于颅内压升高且需卧床的脑梗死患者药物选择常用甘露醇、高渗盐水、呋塞米、甘油果糖等依据患者状况挑选种类、剂量及给药次数必要时选用白蛋白辅助诱因规避避免发热、癫痫发作、呼吸道不通畅等可能引发颅内压增高的因素严重脑梗死并发脑水肿风险较高者，应及早转至具备神经外科条件的医院压疮的风险评估与防控评估与启动动态评估采用

Braden量表

动态评估，评估时机：入院

2小时内、病情变化时、转科时评分

不超过18分

者启动预防措施预防措施主动干预使用交替充气气垫床，每

2小时

翻身1次，特殊体位者可缩短至

1小时骨隆突处垫软枕，保持皮肤清洁干燥0.3%以下压疮发生率控制目标深静脉血栓的联合预防机械预防路径评估入院时采用Caprini风险评估，中高危患者（评分不低于

3分）启动预防干预间歇性气压泵，每日

2次，每次

30分钟药物预防路径药物低分子肝素

4000IU

皮下注射，每日

1次活动清醒患者主动踝泵运动每小时

10次；昏迷患者由护理人员被动活动双下肢，每

2小时1次，每次

5分钟肺部感染的预防护理误吸是卒中相关性肺炎的主要病因，意识障碍和吞咽困难是关键危险因素体位30°抬高床头意识障碍或吞咽困难患者抬高床头

30度排痰2小时叩背排痰每

2小时

叩背排痰，方向从下至上、由外向内雾化3次/日雾化吸入痰液黏稠者予雾化吸入：生理盐水

2ml

加氨溴索

15mg，每日

3次鼻饲喂养的余量管理鼻饲启动条件洼田饮水试验阳性患者暂禁食予鼻饲流质能量密度1.0kcal/ml每日总量1500至2000ml鼻饲前胃残余量判断不超过

150ml可继续

喂养不低于

200ml暂停

并通知医生残余量监测鼻饲安全依赖残余量监测痫性发作的识别与处理早发性与迟发性痫性发作分型时间界限主要机制早发性卒中后

7天

内神经元缺血、缺氧及代谢紊乱迟发性卒中后

7天

后脑组织修复期异常放电处理原则通常不主张预防性使用抗癫痫药物已发作者根据具体情况选择合适的抗癫痫药物治疗出现肢体抽搐立即约束防止坠床，并遵医嘱用药泌尿系感染的防控原则不推荐预防性使用抗生素感染高发人群主要诱因尿路感染主要出现在因尿失禁或尿潴留而留置导尿管的患者临床背景常见情况中重度脑卒中患者中，尿失禁和尿潴留较为常见溶栓时间窗的紧迫性时间就是大脑4.5小时1小时·高级别证据rt-PA静脉溶栓需在发病

4.5小时内

实施，尿激酶溶栓需在

6小时内10-15%下降延迟1小时·预后风险每延迟1小时治疗，良好预后概率下降

10%至15%60分钟质量目标·DNT多学科协作确保从入院到给药时间

（DNT）控制在

60分钟内溶栓给药的规范操作给药速度的精准控制关乎安全1rt-PA给药·总剂量总剂量

0.9mg/kg最大剂量

90mg2rt-PA给药·初始推注10%

剂量在

1分钟内静脉推注3rt-PA给药·持续滴注剩余

90%

在

60分钟内持续静脉滴注双静脉通路溶栓通路专用输液泵输注溶栓药物辅助通路常规用药及补液尿激酶给药总剂量100万至150万IU溶媒加入100至200ml生理盐水滴速30分钟内滴注完毕溶栓中的出血监测出血监测是溶栓护理的生命线输注过程中每15分钟监测一次血压、意识、瞳孔频率每15分钟监测一次项目监测血压、意识、瞳孔出血倾向观察清单牙龈出血皮肤瘀斑呕血黑便

警示若出现意识障碍加重，立即停止溶栓并报告医生取栓术后的穿刺护理穿刺侧肢体制动

6至8小时穿刺部位沙袋压迫

2至4小时密切观察穿刺部位有无渗血、血肿监测足背动脉搏动情况，避免下肢缺血病情观察的要点清单多维系统观察，覆盖意识、瞳孔、肌力、语言及脑疝征象观基础观察心电监护持续心电监护，每30分钟观察一次意识、瞳孔、肢体肌力、语言功能变化评分记录记录GCS评分及NIHSS评分风险预警脑疝风险若出现瞳孔不等大、意识障碍进行性加重、剧烈头痛，及时报告医生排查脑疝风险癫痫处置观察有无癫痫发作，出现肢体抽搐立即约束防止坠床基础护理的温度湿度控制基础护理的每一个细节，都是并发症防控质量的直接体现。病室环境保持安静整洁，温度

22至24℃，湿度

50%至60%翻身拍背每

2小时

协助翻身拍背一次，指导有效咳嗽排痰口腔护理每日

2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔鼻饲时机无法经口进食者，发病

24至48小时内

给予鼻饲饮食04早期康复早期介入，激活神经可塑性体位管理与功能训练的循证实践早期康复的介入时机生命体征平稳后24至48小时

启动康复护理早期康复的启动，以医学稳定性为第一道门槛。血压达标2项收缩压低于

220mmHg舒张压低于

120mmHg排除急症3项无心绞痛无严重心律失常无心力衰竭等急症病情稳定2项生命体征平稳病情不再进展仰卧位的良肢位规范位摆放要点薄枕肩下垫3-5cm，保持肩胛骨前伸外展上肢外展30-45°，肘腕伸展、掌心向上、手指分开防外旋下肢外侧垫长枕，防止髋关节外旋微屈90°膝下垫小软枕微屈，踝背屈90°，可足托板2h翻身每2小时翻身1次，头颈躯干同一平面健侧与患侧卧位的要点不同卧位的摆放各有侧重健侧卧位3项上肢患侧上肢前伸垫枕，高于心脏水平关节摆放肩前伸，肘伸直，腕背屈，五指伸展下肢患侧下肢在前稍屈曲放于软枕上，脚掌与小腿保持垂直患侧卧位3项肩胛患侧肩胛骨前引，上肢充分伸展关节摆放肘关节伸直，膝关节屈曲作用可增加患侧感觉输入，但需避免局部持续受压被动关节活动的规范被动关节活动需轻柔且按顺序进行2次每日被动关节活动每日活动次数3至5个每个关节循环循环次数范围活动顺序：肩→肘→腕→指→髋→膝→踝01肩›02肘›03腕›04指›05髋›06膝›07踝活动规范活动范围以不引起疼痛为限重点牵拉痉挛肌群，如上肢屈肌、下肢伸肌软瘫期患者肩前屈不超过90度，防止肩关节脱位分级康复训练方案根据NIHSS评分制定分层康复训练方案根据NIHSS评分制定分层康复训练方案：轻度缺损评分

不超过4分以自主训练为主，每日指导

1次，每次约

30分钟中度缺损评分

5至15分半辅助训练，护理人员与康复师联合制定计划，每日

2次，每次

40分钟重度缺损高

危以被动加辅助训练为主桥式运动的早期介入床上主动活动训练桥式运动步骤01双足踩床抬臀强化核心肌力02维持5秒

重复10次每日2次03打好基础为后续坐起、站立训练02床上主动活动训练床上翻身训练Bobath握手健侧带动患侧双手交叉Bobath握手双上肢交叉握手，为翻身提供支撑与配合健侧带动患侧翻向健侧健侧下肢带动患侧下肢，协同完成翻身动作呼吸训练的防肺炎作用呼吸训练是肺部保护屏障🌬️腹式呼吸1项吸气隆起·呼气收缩吸气时腹部隆起，呼气时收缩，频率8至10次每分钟，持续5分钟🌪️缩唇呼吸频率吹口哨状呼气呼气时口唇缩成吹口哨状，延长呼气时间，吸呼比1:2至1:3规律训练每日进行3次，预防坠积性肺炎吞咽功能的早期筛查采用洼田饮水试验，分级判定50%的脑卒中患者进食障碍是误吸风险的重要信号，早期筛查可显著降低并发症发生率。严格执行标准化分级评估流程，警惕吸入性肺炎风险。洼田饮水试验分级判定30ml温水5秒内饮完·无呛咳判定为正常，吞咽功能良好5秒以上·分2次饮完无呛咳判定为轻度障碍，需进一步观察分2次以上·或有呛咳判定为中重度障碍，需高度重视中重度障碍处理措施高度警惕留置鼻胃管为中重度障碍者建立安全营养通道避免经口进食有效防止误吸，降低吸入性肺炎风险吞咽障碍的康复训练多手段协同，逐步重建安全吞咽能力进食姿势取半卧位

30至45度头部前屈保持低头吞咽食物选择黏度

300至1500mPa·s

的糊状食物如蒸蛋羹避免纯流质及固液混合食物口腔刺激冰棉签刺激软腭、舌根每日

3

次每次

1

分钟空吞咽训练每次进食前后做

3

次空吞咽动作注意单次喂食量控制在

1至2毫升，确认完全咽下后再继续语言功能的早期训练每日指认常见物品并复述名称10分钟语言训练与运动康复需

并行推进，不可偏废训练内容3项发音训练口语表达训练听力理解训练训练方法3项诱导发音模仿练习语音矫正专业协作言语治疗师参与制定

针对性

训练方案心理支持与情绪疏导卒中后抑郁与焦虑多为中枢神经损伤引发神经递质紊乱导致的病理性表现，不是矫情。读懂情绪背后的信号，用理解与支持，为患者的康复之路护航护照护原则理解共情面对患者的抱怨与疑虑，予以理解与共情，切勿批评说教重建自信给予患者容易完成的任务，完成后给予具体表扬，帮助重建自信及时干预负面情绪持续两周以上且影响康复进程时，及时就医干预05规范落地让规范成为习惯，让护理更有底气评估体系与最新共识的临床转化初次康复评估的维度责任护士应在入院后24小时内完成初次康复护理评估，涵盖以下维度意识水平推荐工具：GCS量表认知功能推荐工具：MMSE或MoCA运动功能推荐工具：Brunnstrom分期、FMA痉挛程度推荐工具：改良Ashworth量表持续评估的时间节奏评估节奏因期而变评估窗口节奏因阶段而异：急性期高频监测，恢复期定期复盘，特殊情况立即复评。01急性期AcutePhase·高频监测评估频率每日评估

一次监测重点肌张力的实时变化趋势皮肤状况的持续性观察疼痛程度的主观感受评估目标：早发现、早干预02恢复期RecoveryPhase·定期复盘评估频率每周评估

一次评分对比FMA运动功能评分MBI日常生活能力计划调整：基于评分动态修订康复护理方案特殊情况：病情突然变化（如再次卒中）时立即复评心理量表的筛查应用量化筛查支持精准心理干预初始评估工具评估工具PHQ-9抑郁量表GAD-7焦虑量表干预触发与方案评分不低于10分者，开展认知行为干预（CBT）通过纠正负性认知（如康复无望感）、成功案例分享等方式建立康复信心每日干预30分钟脑细胞保护的共识革新2025版《中国专家共识》提出从传统神经保护发展为

神经血管单元（NVU）整体保护，干预窗口可延长至

72小时，尤其适用于错过溶栓机会的患者。01传统理念传统神经保护单一靶点的干预策略。保护思路聚焦神经元。02共识革新神经血管单元整体保护保护范围涵盖神经元、胶质细胞、血管内皮。通过多靶点干预阻断缺血级联反应。循证药物的协同效应INSIST-ED研究证实：依达拉奉右莰醇联合血管内治疗，可使患者90天…协同的效果实现再灌注与脑保护协同效果共识采用GRADE系统对A级推荐药物进行分级，明确疗效与安全性证据再灌注质量的评价改进中国卒中学会

2026年4月

发布《急