按病组和病种分值付费3.0版分组方案改革解析2026

按病组和病种分值付费3.0版分组方案改革解析20269月2日，国家医保局正式印发《按病组和病种分值付费3.0版分组方案》。这不是一次小修小补，而是支付方式改革从"扩面"转向"提质"后的第一次系统性升级。说几个数字，你就知道这件事的分量：DRG核心分组从409个涨到492个，细分组从634个涨到825个；DIP核心病种反而从9520个砍到5125个，接近减半。一增一减之间，藏着同一个逻辑——该拆的拆，该并的并，让支付更贴近临床实际。更关键的是时间线：2026年12月31日前完成切换准备，2027年3月底前落地。满打满算，留给医院的准备时间不到七个月。

最根本的变化：分组依据从"疾病"转向"术式"

2.0版时代，很多医院都遇到过一个尴尬：同样是肾脏手术，肾根治性切除和肾囊肿去顶减压，资源消耗天差地别，却可能因为主要诊断相同而进了同一个组。做复杂手术的科室越做越亏，个别医院甚至把双侧手术拆成两次住院，就为了不赔钱。3.0版把这套逻辑改了，官方的原话是：

以术式为分组依据，让"做什么手术"决定进什么组，而非"得什么病"进什么组。具体怎么体现？举几个临床专家论证时定下来的例子：肾脏手术按手术范围区分，肾根治性切除、肾部分切除这类器官切除手术归入"肾脏大手术"，肾囊肿去顶、肾活检归入"肾脏小手术"，不再混在一起。有创呼吸机支持≥96小时的病例，按"是否伴连续肾脏替代疗法（CRRT）"拆成两个组。伴CRRT的重症患者资源消耗明显更高，单独成组才合理。呼吸系统感染、慢性气道阻塞病，分别按"是否伴无创呼吸机治疗"拆分。上了无创和没上无创，治疗强度完全不是一个量级。耐药结核和非耐药结核分开。耐药结核治疗周期长、药物贵，和普通结核放在一起结算，医院肯定不愿意收。骨科的变化更直观。机器人辅助手术在2.0版里没有独立分组，做一台机器人辅助关节置换，和传统手术拿一样的钱，耗材和人力成本却高得多。3.0版专门为机器人辅助手术设了分组，覆盖骨科脊柱、关节置换、前列腺、妇科、肺、胃肠等多个领域的大手术，让医保支付更贴近实际资源消耗。双侧髋膝关节置换也单独设组了——一次住院同期做双侧，本来是更高效的诊疗方式，过去却因为"一刀切"分组反而吃亏。肿瘤领域同样在拆。化疗联合其他治疗、放疗联合其他治疗、介入联合其他治疗，都新增了独立分组。过去肿瘤患者住院期间做了化疗又做了介入，编码员只能选一个主要操作，另一个治疗的价值就被淹没了。对临床医生来说，这意味着一件事：手术记录里写没写清楚术式细节，不再只是病案质量问题，而是直接关系到这个病例能不能进对组、医院能不能拿到合理的支付。

合并症并发症"缩水"近4500个，靠编码凑分的路走不通了

3.0版还有一个容易被忽略、但影响极大的调整：严重合并症和并发症（MCC）数量较2.0版减少了近3000个，一般合并症和并发症（CC）减少了约1500个。什么意思？过去有些医院的编码策略是"能挂就挂"——患者有个高血压、糖尿病，不管跟本次住院有没有关系，都填进其他诊断里，指望能蹭到一个有合并症的细分组，多拿点支付。3.0版把一大批对本次住院资源消耗影响较小的疾病调出了CC/MCC清单。换句话说，那些"挂了也白挂"的诊断，现在系统直接不认了。DIP侧还新增了主要诊断排除列表，系统自动甄别无效、次要、伴随诊断，编码凑分、病案注水的空间被进一步压缩。这对编码员是个提醒：3.0时代拼的不是"填得多"，而是"填得准"。慢病分期、手术部位、术式细节、治疗强度这些关键信息必须完整填报——慢性肾脏病要明确分期，椎管手术要区分颈胸腰椎部位，呼吸支持要标注时长和模式。缺一个关键细节，入组就可能偏差，分值直接损失。反过来说，这对认真看病的医院是好事。分组更精准了，真正复杂的病例能拿到合理补偿，不需要再靠"编码技巧"去弥补分组粗放带来的损失。

基层病种"同病同付"：大医院和基层的博弈重新洗牌

3.0版第一次在国家层面明确了基层病种目录：DRG基层病组31个，DIP基层病种127个。DRG的31个基层病组里，27个是内科病——高血压、糖尿病、呼吸系统感染这类常见病多发病，另外4个是技术成熟的一二级手术：阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术。DIP的127个里，97个是保守治疗组，30个是手术操作病种，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统。配套的规则叫"同病同付"——同一个统筹地区内，一级、二级、三级医院收治这些基层病种，医保执行相同的支付标准。注意，这说的是医保和医院之间的结算标准，不是患者报销比例变成一样。患者在三级医院看病，个人该付多少还是付多少。但对医院来说，信号很明确：这些病，基层能看，大医院再收就不划算了。三级医院做一台阑尾炎手术，人力成本、床位成本都比基层高，支付标准却一样，算下来可能就是亏的。政策意图很清楚——引导三级医院把常见病多发病让出去，把精力放在疑难重症上。当然，基层病种不是固定的。国家卫健委基层司的说法是，各地要结合本地医疗资源布局和基层服务能力合理确定，随着基层能力提升还会动态优化。这意味着基层病种目录未来只会扩大，不会缩小。

特例单议收紧但提速：疑难重症的"绿色通道"怎么用

按病种付费最怕的，是遇到真正复杂的疑难重症——平均支付标准覆盖不了，医院又不敢拒收。3.0版对"特例单议"机制做了细化数字上看是收紧了：DRG统筹地区特例单议数量原则上不超过出院总病例的5%；DIP从2027年起不超过1%。但这个比例是以统筹地区为单位使用的，不是平均分摊到每家医院，各地可以根据医院级别、功能定位差异化管理。更重要的变化是评审效率。过去特例单议可能半年才评一次，医院垫资压力大。3.0版要求推行按季度或按月评审，鼓励线上双盲评审。官方的表态很直白：

让医疗机构在收治疑难危重症时"敢治、能治、安心治"。还有一条红线值得注意：通知明确写了，医疗机构不得将病种支付标准作为限额，对科室或医务人员进行考核，也不得与绩效分配挂钩。过去有些医院把DRG病组标准直接当成科室费用上限，超了就扣医生绩效，导致推诿重症患者。3.0版把这个口子堵上了。

七个月准备期，医院现在该做什么05

回到最现实的问题：2027年3月底就要落地，医院现在该干什么？编码员队伍要先动起来3.0版对手术操作编码的精细度要求大幅提高，术式细节、入路方式、治疗强度都直接影响入组。建议尽快组织编码员和临床科室一起，对照3.0版分组方案做一轮"入组模拟"——拿本院近一年的结算清单重新跑一遍，看看哪些病例在3.0版下入组变了、哪些科室可能亏损、哪些过去靠合并症凑分的病例现在会掉档。重点科室要重点盯骨科（机器人辅助、双侧置换）、心外科（ECMO、复杂先心）、呼吸与危重症（有创/无创呼吸支持）、肿瘤科（联合治疗）、康复科和疼痛科（新增分组），这些科室在3.0版下分组变化最大，需要临床医生和编码员一对一沟通，确保手术记录、病程记录里的关键信息不遗漏。基层病种占比高的科室要算账如果医院普外科、呼吸内科的住院患者里，阑尾炎、腹股沟疝、肺部感染这类基层病种占比不低，就得认真评估同病同付后的盈亏变化，该调整收治结构的要提前布局。特例单议流程要建起来按月或按季度评审、线上双盲，这些要求不是等落地了再建，现在就应该把申报模板、专家库、评审流程搭好，避免落地后临时抱佛脚。最后说一句支付方式改革走到今天，按病种付费人次已经占到医保出院总人次的91.8%，2025年职工医保和居民医保次均住院费用分别较2024年下降了4.73%和0.94%，22个省份出现了"药耗占比下降、医疗服务费用占比上升"的结构性变化。改革的方向已经不可逆转。3.0版不是终点，按《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，分组方案原则上每两年调整一次。对医院来说，与其被动应付每一次版本更新，不如把编码质量、病案内涵、运营精细化这些基本功练扎实——不管分组怎么变，真实、准确、规范的病历永远是最好的通行证。

参考来源国家医保局《关于印发按