重症急性肾损伤RRT指南2026

重症急性肾损伤RRT指南01020304指南制订与分级诊断与分类标准RRT启动时机血管通路管理CONTENTS目录指南制订与分级多学科协作组构成注册与流程规范利益声明与共识形成指南由中华医学会重症医学分会发起，联合重症医学、卫生统计学、循证医学、医学信息学等学科30名专家组成工作组，确保制订过程科学严谨、专业全面。工作组在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（注册号IPGRP-2021CN424），遵循启动、提问、检索、荟萃分析、函审、会议讨论、投票表决等规范流程，最终定稿。所有成员均填写利益声明表，报告无直接经济利益冲突。推荐意见经匿名投票，投票率≥75%且支持率≥80%方获通过，确保共识透明公正。协作组及流程TITLEHERE临床问题提出明确指南适用范围与临床问题指南聚焦ICU成人AKI需RRT患者，内容涵盖RRT启动时机、血管通路建立维护、滤过膜及抗凝策略、透析方案及撤机时机等，为临床提供全面指导。基于既往版本与最新研究更新问题工作组回顾上一版指南保留重要问题，结合国内外最新研究进展和相关指南共识，经讨论增加高优先级的新临床问题，确保指南的时效性与实用性。采用PICO原则规范化提出问题所有临床问题均按照人群、干预、对照、结局（PICO）原则形式提出，使问题结构化明确，便于文献检索与证据整合，提升指南科学性和可操作性。010203证据质量分级体系推荐强度判定标准最佳实践声明适用条件指南采用GRADE系统，将证据质量分为高、中、低、极低四级。评估依据包括偏倚风险、结果不一致性、间接性、不精确性和报告偏倚，RCT证据可因缺陷降级，观察性研究亦可因强度升级。推荐强度分为强推荐与弱推荐，取决于证据质量、干预获益与风险比、结果确定性、资源可及性及可行性。本指南多数推荐为弱推荐，如RRT启动时机、导管部位选择等，体现临床决策需个体化。当获益或风险难以用GRADE方法总结时，若陈述清晰、必要、净获益明确、证据难收集、理由明确且优于正式分级，可形成最佳实践声明。本指南中导管尖端放置深度即采用BPS形式给出建议。证据推荐等级诊断与分类标准重症患者AKI常由多种因素共同导致，包括肾脏缺血、肾毒性损伤及患者基础状况。高龄、慢性肾病、糖尿病、心力衰竭等均显著增加易感性，临床需综合评估风险。AKI高危因素交织并存脓毒症为ICU内AKI最常见的诱因，其释放的炎症介质可直接损伤肾脏，并引发血流动力学紊乱。此类AKI病理机制复杂，病情进展凶险，管理难度显著高于其他类型。脓毒症是AKI首要病因脓毒性休克、心源性休克、大手术及创伤可导致肾脏灌注不足；氨基糖苷类药物、对比剂等肾毒性物质则直接损害肾小管。两者常叠加存在，加速肾功能恶化，需早期识别并干预。缺血与肾毒性损伤双重打击AKI病因风险RIFLE由急性透析质量倡议组织于2004年引入，将AKI定义为血清肌酐7天内升高超过50%，并基于肾小球滤过率、尿量下降及肌酐升高水平划分风险、损伤、衰竭等阶段。AKIN于2007年对RIFLE进行改进，将评估时间窗缩短至48小时，并新增血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl作为风险级别的诊断条件，使早期识别更敏感。KDIGO旨在融合RIFLE与AKIN标准，形成统一AKI定义。在重症患者中的比较研究显示，应用KDIGO可提高AKI诊断率，且在预测住院死亡率方面更具优势。RIFLE分类系统AKIN分类系统KDIGO分类系统三种分类系统01”02”03”融合标准形成统一定义提高重症患者诊断率预测住院死亡风险更具优势KDIGO优势KDIGO系统整合了RIFLE与AKIN标准的核心要素，形成单一统一定义，克服了既往分类系统并存导致的诊断差异，为临床实践和学术交流提供了更一致的评价框架，便于重症AKI的规范化管理。在ICU重症患者中应用KDIGO分类，相较传统标准可更灵敏地识别早期肾功能损伤，提高AKI的整体诊断率，有助于及时启动干预措施，减少漏诊和延误治疗，对改善患者预后具有重要临床价值。多项比较研究表明，KDIGO分级在预测重症AKI患者住院死亡率方面优于RIFLE和AKIN标准，其分层能力更精准，能够有效评估疾病严重程度，为临床决策、资源分配及预后沟通提供可靠依据。RRT启动时机010203AKI患者RRT启动时机取决于临床表现和疾病状态是否存在需要被RRT纠正的情况。对于早期AKI，常规启动RRT可能造成不必要的治疗，增加资源消耗和并发症风险，故应基于个体化评估决定是否启动。当AKI患者出现对利尿剂无效的严重液体过负荷、严重高钾血症或代谢性酸中毒等危及生命的情况时，应尽早启动RRT。此外，BUN>40mmol/L或已表现为尿毒症脑病的患者也不应延迟启动，以避免尿毒症毒素蓄积导致脑功能障碍及出血、感染等并发症。对多项RCT及观察性研究的荟萃分析显示，将AKI1~2期定义为早期启动、3期定义为延迟启动时，两组住院病死率、90d病死率及ICU病死率差异均无统计学意义；AKI3期后12h内启动与48h后启动相比，90d病死率也无显著差异，提示时机选择需综合临床判断。不建议对AKI1~2期患者常规启动RRT危及生命的并发症时应尽早启动RRT早期与延迟启动的死亡率差异无统计学意义一般AKI启动心脏外科术后AKI2期患者应早期启动RRT早期启动RRT可显著降低心脏术后AKI住院病死率早期启动RRT可减少心脏术后严重并发症推荐意见3建议对心脏外科术后进展为AKI2期的患者早期启动RRT，虽为极低质量证据、弱推荐，但考虑到术后AKI易伴液体蓄积与电解质异常，持续进展可诱发心律失常和心功能恶化，早期干预可能带来临床获益。荟萃分析将术后AKI1~2期定义为早期、3期定义为延迟，结果显示早期启动RRT的患者住院病死率显著更低（OR=0.47，95%CI0.28~0.77），差异有统计学意义，提示对进展性心脏术后AKI应积极考虑早期RRT。荟萃分析显示，早期启动RRT可使心律失常发生风险降低61%（OR=0.39），术后低心排综合征发生风险降低73%（OR=0.27），两项差异均有统计学意义，说明早期RRT有助于维持心脏术后AKI患者的循环稳定与心功能。心脏术后启动紧急情况启动危及生命的液体过负荷需紧急启动RRT严重电解质与酸碱平衡紊乱是紧急启动指征显著氮质血症或尿毒症脑病不应延迟启动RRT文章指出，AKI患者出现对利尿剂无效的严重液体过负荷等危及生命情况时，应尽早启动RRT，及时纠正容量超负荷，避免心肺并发症，改善患者预后。严重高钾血症或代谢性酸中毒可迅速危及生命，需紧急RRT快速纠正内环境紊乱。文章明确此类情况不应延迟启动RRT，以降低死亡风险。BUN>40mmol/L或临床表现为尿毒症脑病时，毒素蓄积可破坏血脑屏障，增加出血、感染等并发症风险，应尽快启动RRT，避免潜在危害。血管通路管理置管部位选择优先选择右侧颈内静脉作为置管部位股静脉置管可作为备选但需警惕感染风险不常规选择锁骨下静脉置管右侧颈内静脉表浅且距右心房近，走行平直，穿刺并发症和感染发生率较低，是RRT导管的优选部位。左侧颈内静脉走行较长，且有损伤胸导管的风险，故不作为首选。股静脉穿刺难度较小、并发症风险低，但毗邻会阴部，易受排泄物污染，细菌定植和感染发生率较高，且血流量易受腹高压影响。重症患者选择时需综合考虑其他血管通路需求。锁骨下静脉感染率虽低，但穿刺并发症风险较高，且锁骨下至上腔静脉存在天然弯曲，影响导管血流量，血栓及静脉狭窄风险更高。因此，临床不常规推荐该部位用于RRT导管置入。抗菌导管使用抗菌导管是通过抗菌药物、消毒剂或含金属制剂等物质涂层或浸润的导管，能阻止定植菌繁殖和迁移，减少中心静脉导管相关血流感染发生，降低感染相关死亡率，但长期广泛使用可能筛选出耐药菌株。指南不常规推荐使用抗菌导管，但对存在CLABSI高危因素的重症患者可考虑使用。高危因素包括预期留置导管时间超过7天、APACHEⅡ评分较高、一旦发生CLABSI将明显影响预后等。多项荟萃分析显示，抗菌导管可显著降低CLABSI和微生物定植率。Lai等研究RR=0.62，Wang等研究RR=0.70，Chong等网状荟萃分析也证实抗菌导管可显著降低CLABSI发生率。抗菌导管的定义与作用抗菌导管的推荐意见及适用人群抗菌导管预防CLABSI的循证证据建立RRT血管通路前，推荐超声精准显示血管位置、走向、深度及内径，并可发现血栓、狭窄等异常，为穿刺提供安全依据，降低盲目操作风险。超声实时引导可及时调整穿刺方