斜外侧腰椎椎间融合手术操作及围手术期管理专家共识总结2026

斜外侧腰椎椎间融合手术操作及围手术期管理专家共识总结2026斜外侧腰椎椎间融合术是一种结合微创理念的脊柱融合技术。自1997年由Mayer教授首次报道以来，因其独特的入路设计（经腰大肌前缘与腹膜后间隙）显著降低了传统侧方入路［如极外侧入路腰椎椎间融合术（extremelateralinterbodyfusion，XLIF）］对腰丛神经的损伤风险，逐渐成为治疗退行性腰椎疾病的一种重要术式。OLIF通过间接减压、恢复椎间隙高度及改善矢状位平衡，可有效缓解神经压迫症状并重建脊柱稳定性。OLIF手术针对既往已有后路或侧方入路手术方式存在的问题提供了解决思路，其核心优势包括：术中无需剥离腰大肌，减少术后腰背部疼痛及神经并发症，因此具有更高的微创性；通过植入较后入路手术相比的更大体积椎间融合器（Cage），提供良好的生物力学支撑以及更佳的融合效果；另外，由于具有创伤更小的优势，患者术后疼痛轻、出血少，可早期下床活动符合了当前外科领域快速康复的理念。尽管如此，OLIF手术在国内开展过程中仍然面临一些问题。OLIF手术可以适用于腰椎管狭窄症、退行性椎体滑脱、腰椎间盘突出症等多种退行性病变，但对于合并骨质疏松以及小关节突增生严重的患者仍需进一步探究其临床效果。同时亚洲人群腰大肌体积较小、血管变异率高等解剖差异导致术中损伤节段动脉或生殖股神经的风险更高。另外，融合器沉降、终板骨折以及邻近节段退变等问题仍缺乏标准化处理流程。除手术技术本身所带来的问题外，OLIF手术患者以中老年人群为主，常合并高血压、糖尿病、骨质疏松、慢性肾病等基础疾病，围手术期并发症风险明显高于健康人群，包括术中血流动力学波动、术后感染及心肺事件等。此外，退行性脊柱疾病与代谢综合征、动脉硬化存在双向关联，进一步加重围手术期管理复杂性。目前，我国尚未形成针对OLIF手术操作及围手术期老年共病管理的整合性指南，临床实践中存在老年共病碎片化管理、循证证据滞后等问题，导致在管理过程中多学科协作不足，未考虑亚洲人群生理特点。为此，亟需制订符合我国国情的专家共识，以规范OLIF手术操作流程、优化围手术期共病管理策略，从而降低手术风险、提升远期疗效。第一部分共识形成方法与过程

一、发起机构与编写工作组本共识由中华医学会骨科学分会脊柱外科学组和中国康复医学会脊柱专业委员会腰椎研究学组牵头成立编写工作组，成员涵盖脊柱外科、心血管内科、麻醉科、内分泌科及肾内科等各个领域专家。工作组遵循利益冲突回避原则，所有成员均签署无利益冲突声明。二、共识注册与目标人群本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（PracticeGuidelineRegistrationforTransparency，PREPARE）注册（注册号：PREPARE-2025CN1051），适用于各级医疗机构从事脊柱外科、麻醉科及老年医学的医务人员，目标人群为接受斜外侧腰椎椎间融合手术的老年患者（年龄≥65岁）。三、临床问题的确定（一）文献回顾与问题初筛编写工作组系统查阅了国内外关于老年共病管理、脊柱手术围手术期快速康复、OLIF手术操作的相关专家共识、临床指南、系统评价/meta分析及大样本多中心随机对照试验等高等级研究证据，初步梳理出OLIF手术操作、围手术期共病管理及快速康复三大领域中存在的争议点和临床痛点，形成候选临床问题清单。（二）专家提案与多学科讨论编写工作组联合心血管内科、内分泌科、麻醉科、神经内科、血管外科、普外科及肾内科等相关领域专家，针对候选临床问题进行多轮讨论与修改。各专科专家从其专业角度对共病管理相关问题（如围手术期高血压、糖尿病、心肺功能、骨质疏松、神经功能评估等）进行审核与补充；手术操作部分的问题则由各分中心脊柱外科专家共同制定。对于现有专家共识或指南已有明确结论的问题，直接引用并针对老年OLIF患者特点进行调整；对于证据不足但具有临床价值的问题，则通过专家讨论形成初步意见后纳入问卷。（三）问卷编制与迭代基于上述讨论结果，编写工作组编制了专家调查问卷初稿，涵盖OLIF手术操作、围手术期共病管理（高血压管理、心肺功能管理、血糖管理、骨质疏松管理、神经内科评估、麻醉评估等）及快速康复三大板块。问卷中每个临床问题后均附有至少3篇支持文献及其证据等级描述。经内部审核与预调查后，对问卷进行修订，最终形成正式调查问卷。四、证据检索本共识参照北美脊柱学会（NorthAmericanSpineSociety，NASS）指南的文献检索原则以及中华医学会发布的“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则”进行制订。对PubMed、WebofScience、Medline、Embase、Cochrane、中国知网、万方数据、维普等知识服务平台进行针对性搜索和筛选，文献检索主要使用了“腰椎（lumbar）”“退行性疾病（degenerativedisease）”“退行性脊柱侧凸（degenerativescoliosis）”“腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis）”“腰椎间盘突出症（lumbardischerniation）”“腰椎手术治疗（lumbarspinesurgery）”“斜外侧入路腰椎椎间融合术（obliquelumbarinterbodyfusion）”“围术期管理（perioperativemanagement）”“老年患者（elderlypatients）”等关键词，排除检索到文献中的动物研究、会议摘要、会议论文及学位论文。文献检索时限为建库至2025年6月30日。两名经过培训的检索人员独立进行文献筛选，先通过阅读题目和摘要排除明显不相关的文献，再通过阅读全文对潜在相关文献进行进一步筛选。当两名筛选者意见不一致时，经第三方专家仲裁后决定是否纳入。最终纳入的文献类型包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、系统评价/meta分析、专家共识及临床指南等。五、证据质量和推荐强度分级本共识的制订采用改良德尔菲法，经过三轮专家调查问卷咨询及投票，最终将满足≥70%一致性的问题及答案纳入共识内容，并采用推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系统对证据质量（高/中/低）和推荐强度（强/弱）进行分级。推荐意见的形成过程如下：（1）第一轮专家咨询：编写工作组将正式调查问卷分发给共识专家组全体成员，每道题后附有相关参考文献及证据等级说明。专家对各临床问题的推荐选项进行选择，并可提出修改意见或补充新选项。问卷回收后，工作组对各项数据进行统计分析，计算各选项的选择比例，并收集专家的开放性意见。第一轮咨询共发放问卷53份，回收有效问卷53份，有效回收率100%。（2）第二轮专家咨询：根据第一轮咨询的统计分析结果，编写工作组对选择一致率较低（<70%）的问题进行修改和调整，对专家提出的补充意见进行整合，形成第二轮调查问卷。第二轮问卷重点针对存在争议的临床问题进行再次投票，并请专家对修订后的推荐意见表述进行审核。（3）第三轮专家咨询与最终投票：在第二轮结果的基础上，编写工作组进一步完善推荐意见的表述，形成第三轮问卷。专家组对每条推荐意见进行最终投票，以≥70%专家选择一致作为达成共识的阈值。最终将满足一致性标准的推荐意见纳入共识正文，并依据GRADE系统对每条推荐意见的证据质量等级（Ⅰ~Ⅳ级）和推荐强度（A~C级）进行评定。（4）推荐意见的完善与定稿：达成共识的推荐意见由执笔专家组统一撰写正文，经全体专家组成员审阅并提出修改意见后定稿。共识最终形成31条推荐意见，涵盖OLIF手术操作规范、围手术期高血压管理、心肺功能管理、血糖管理、骨质疏松管理、神经功能评估、麻醉评估、疼痛管理、深静脉血栓预防、并发症防控及融合器选择等方面。六、证据时效性与更新本共识推荐意见基于当前最佳证据（截至2026年），未来随着OLIF技术在老年共病管理中高质量研究的积累（如新型融合器设计、抗骨质疏松药物应用），部分观点可能修订。专家共识工作组计划每5年对最新循证医学证据和临床实践进行评估，并根据需要进行适时更新，以确保指南内容始终保持科学性和实用性。七、共识传播与规范本共识通过多种渠道进行推广和传播，包括学术会议、专业期刊、指南解读与宣讲、新媒体平台及社交媒体推文等，以确保其广泛传播和有效实施。共识中所涉及的融合器、椎弓根螺钉、皮质骨轨迹螺钉（corticalbonetrajectoryscrew，CBT）等器械，均需符合国家医疗器械管理法规，并且相关器械的使用均需严格遵循监管要求，确保术中使用安全。八、利益冲突声明本共识仅作为学术指导，不替代临床医师个体化决策，不作为法律依据。医务人员需结合患者具体病情（如共病严重度、解剖变异等因素）综合判断，优先保障医疗安全。所有作者声明不存在利益冲突。第二部分推荐意见与证据分级

一、OLIF手术围手术期管理（一）围手术期高血压管理在我国，老年高血压定义为：年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，即诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90mmHg也应诊断为老年高血压。老年患者血管弹性下降、自主神经调节能力减弱，导致高血压成为老年人最主要的慢性病之一，也是造成其脑卒中、心肌梗死甚至心血管死亡的首要危险因素。既往研究认为，应根据患者年龄对降压指标进行分层管理，可平衡降压获益与器官低灌注风险，如80岁及以上患者过度降压（收缩压<140mmHg）可能增加脑缺血事件，所以应该将80岁及以上老年人血压控制目标为<150/90mmHg。但最近的临床研究结果显示，与原有降压目标相比，稍低一等级的诊室血压目标可能对老年人群有益，因此建议若能耐受，应在原有降压目标基础上降低一个目标等级，即60~79岁患者的血压控制目标为<140/90mmHg；≥80岁患者的血压控制目标为<150/90mmHg，若能耐受，可进一步控制在<140/90mmHg。衰弱患者因血管硬化加剧和血容量不足风险，需放宽收缩压下限（≥130mmHg），收缩压<130mmHg可能诱发急性肾损伤。术中血压波动与术后谵妄、心血管事件显著相关，有临床研究建议术中血压波动幅度不应超过基础血压的30%，老年患者术中血压变化幅度则应该维持在基础血压的±10%。Wright等研究显示术中血压波动在基础血压的±10%以内时人体可维持脑血流自动调节功能，降低卒中和心肌损伤风险。而当术中因高血压急症需要降压处理时，应保证降压幅度不超过25%，不建议短时间内紧急降压治疗，过程中出现的低血压可导致重要器官损伤。可在30~60min内使舒张压降至110mmHg，2~6h之内将血压缓慢降至160/100mmHg。推荐意见1：65~79岁患者血压控制目标为<140/90mmHg；≥80岁患者血压控制目标为<150/90mmHg，若能耐受可进一步降至<140/90mmHg；衰弱患者则应控制收缩压<150mmHg且不低于130mmHg（ⅠA）。手术时，术中血压应控制在基础血压的±10%以内；若出现高血压急症，静脉降压目标为30~60min内舒张压降至110mmHg，降压幅度≤25%；2~6h内逐步降至160/100mmHg（ⅠA）。有研究表明，术前血压≥180/110mmHg与术中血流动力学失代偿、术后出血风险增加相关，该阈值下术后心血管事件风险升高3倍。因此，对于围手术期过程中出现短时间血压增高的患者，若超过180/110mmHg，则可以诊断为围手术期高血压危象，可由于患者焦虑、紧张或者麻醉或镇痛不当，导致围手术期血压波动。对于术前或进入手术室后血压仍高于180/110mmHg拟行OLIF手术的患者，建议推迟手术。高血压靶器损害是由血压升高引起的大动脉、小动脉或终末器管（心脏、肾脏、脑和眼）的结构或功能改变，升高心血管疾病风险。Smilowitz等研究结果显示，高血压急症伴靶器官损害（如急性肾衰竭或严重低钾血症）需优先纠正内环境紊乱，否则手术死亡率增加40%。此类患者应在术前多学科评估各个器官状况，积极采取措施逆转靶器官损害，降低手术风险后再行手术治疗。推荐意见2：术前或入手术室后血压≥180/110mmHg、高血压合并其他严重疾病的患者需暂停手术，短期纠正靶器官功能及改善内环境后再行手术治疗。（ⅠA）血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）以及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblockers，ARB）类降压药物会抑制肾素-血管紧张素系统，术中易诱发顽固性低血压，停药24h可降低35%低血压发生率，建议术前1d进行停用，术后第2天恢复相应药物治疗。《中国高血压患者心率管理共识（2021年版）》强调，突然停用β受体阻滞剂可能引发交感风暴和心肌缺血，同时会有心率反跳，建议β受体阻滞剂持续使用至手术当日清晨。而服用利血平的患者则应术前7d停药，并改用其他类型降压药物。推荐意见3：ACEI/ARB类药物应在术前24h停用；复方利血平应在术前至少7d停用；β受体阻滞剂可以持续使用至手术当日清晨，避免反跳性心动过速。（ⅠA）OLIF术后患者若出现高血压，首要目的是明确诱因，然后进行相应处理。Lien和Bisognano研究证实，术后疼痛和紧张情绪会通过激活交感神经升高血压，对此可采取多模式镇痛的方式，如非甾体抗炎药联合神经阻滞，既可以缓解患者的术后疼痛，降低血压波动，又能够减少阿片类用量。对于既往应用降压药物的患者，术后应尽早恢复用药，但是需要从小剂量开始循序给药，避免发生低血压。推荐意见4：术后建议采用多模式镇痛，非阿片类药物优先，疼痛控制目标为视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）≤3分（ⅡA）。既往服用降压药物的患者，应在术后24h内尽快恢复用药（ⅡA）。（二）围手术期心肺功能管理拟行OLIF手术的老年患者入院后应常规评估心血管风险，常用的检查方法包括心电图和超声心动图。心电图操作简单、性价比高，可作为筛查方法；超声心动图在诊断左心室肥厚等心血管事件独立因素的敏感性优于心电图。降压治疗后的患者可能会对心室肥厚等结构获得部分逆转，建议术后通过超声心动图对心脏结构和功能改变进行监测和随访。B型钠尿肽（B-typenatriureticpeptide，BNP）是常用的心力衰竭（心衰）血清标志物，术前BNP水平≥92ng/L可增加患者围手术期心肌梗死的发生率，BNP>100ng/L则与术后心衰风险增加相关。肌钙蛋白T和I以及心肌酶谱则常用于诊断心肌梗死或损伤，指标异常提示亚临床心肌损伤，需优先筛查。冠状动脉CT血管造影（coronarycomputedtomographyangiography，CCTA）主要用于筛查心肌缺血，对于有心肌缺血证据的患者，可在行OLIF手术前进行CCTA检查，评估后续是否需要进行术前预防性冠状动脉介入治疗。2016年美国心脏病学会/美国心脏协会（AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation，ACC/AHA）联合指南建议对心肌缺血高风险患者术前CCTA筛查，可有效降低术中冠状动脉事件发生率。推荐意见5：应对拟行OLIF的老年患者进行围手术期心血管风险评估：静息心电图、心脏超声、BNP、心肌酶谱以及肌钙蛋白T和I应作为常规项目（ⅠA）；CCTA可作为选择性项目，适用于既往心肌缺血证据或高危患者（ⅠA）。围手术期心肌梗死发生率因不同手术而异，非心脏手术患者中发生率为0.1%~5.0%，主要发生在术后早期，而高龄正是围手术期心肌梗死的主要危险因素之一。拟行OLIF手术的老年患者伴有心血管疾病的情况是非常常见的，此类患者通常具有长期服用抗血小板药物史，特别是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）术后的患者，需要接受一段时间的双联抗血小板（dualantiplatelettherapy，DAPT）治疗。指南建议，对于因冠心病而放置冠状动脉裸金属支架的患者，建议6周后再行OLIF手术，若6周内必须手术，则围手术期应继续行抗血小板治疗；放置药物涂层支架的患者，推荐6个月后再行OLIF手术。但研究结果表明，PCI术后DAPT疗程未结束时，术中出血风险增加30%，因此更建议优先完成药物周期后再行择期手术。为准备OLIF手术而停用抗血小板药物时，应至少在手术前3d停用替格瑞洛，氯吡格雷则至少术前5d停用，阿司匹林的停用时间则为术前7d，可降低术中出血风险至5%以下。停药期间可桥接预防剂量的低分子肝素皮下注射，但需关注患者肾脏功能，严重肾功能不全者应减量或禁用。高血栓风险患者（如冠状动脉多支病变）应在术后24h内恢复抗血小板治疗，减少支架内血栓以及心肌梗死风险。高龄患者入院后应首先评估心脏情况其手术紧迫性，若存在活动性心脏病应与麻醉科及心内科共同决定是否需要延期手术。对于存在新发心肌梗死患者，应至少6个月后再行择期手术。研究显示心肌梗死后6个月内行非心脏手术，术后再梗死风险高达15%，并且急性心肌梗死后6个月内手术死亡率显著升高，需动态评估心功能。推荐意见6：择期OLIF手术应在心肌梗死后至少6个月进行（ⅠA）。对于PCI术后患者：放置裸金属支架患者术后6周可行OLIF手术；放置药物洗脱支架则应在术后6个月后择期行OLIF手术（ⅠA）。阿司匹林应在术前7d停用；氯吡格雷应在术前5d停用；替格瑞洛应在术前3d停用（ⅠA）。暂停抗血小板药物治疗期间应桥接低分子肝素皮下注射，并根据患者肾脏功能酌情减量或者禁用（ⅠB）。（三）围手术期血糖管理流行病学调查数据显示，我国老年人糖尿病患病率超30%，患病总例数达3550万，约占全球老年糖尿病患者总数的1/4；其中2型糖尿病占比超过90%。拟行OLIF手术的老年患者入院后应严格监测血糖，必要时请内分泌专科医师进一步调整血糖管理或并发症治疗方案。择期OLIF手术患者的血糖应控制在空腹血糖6.1~7.8mmol/L，随机血糖7.8~10.0mmol/L范围内。研究结果显示，围手术期高血糖会导致机体代谢和器官功能紊乱，加重器官损伤，增加术后感染甚至死亡风险，术中随机血糖>11.1mmol/L能够显著增加手术部位感染风险，需要重视OLIF手术患者围手术期的血糖控制。糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）能够反映近3个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价近期血糖控制情况。若HbA1c≤7%表明血糖控制满意，可按照计划择期行OLIF手术；若HbA1c≥8.5%或已存在糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）或高渗综合征的患者，则建议推迟手术，请内分泌科协助调节血糖后再行手术。推荐意见7：应将OLIF老年患者围手术期血糖范围控制在：空腹血糖6.1~7.8mmol/L，随机血糖7.8~10.0mmol/L（ⅠA）。术前HbA1c≥8.5%或合并DKA或高渗综合征的患者应推迟手术，优先控制血糖，纠正代谢紊乱（ⅠA）。目前所有降糖药的控糖机制均有其局限性，因此在选择时应充分考虑降糖药可能出现的不良影响。二甲双胍是现有国内外2型糖尿病治疗的首选或一线用药，以药物原型通过肾脏排出，可增加肾功能不全患者术后乳酸酸中毒的风险，因此中度肾功能不全［估算肾小球滤过率为45~59ml·min-1·（1.73m2）-1］的患者，应在术前48h停止服用。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucosecotransporter2，SGLT2）抑制剂，如达格列净、恩格列净，是通过抑制肾脏吸收葡萄糖的能力，增加尿液中葡萄糖的排出，从而降低血糖。2021年围手术期用药管理专家共识声明中指出，SGLT2抑制剂围手术期有导致急性肾损伤、脱水和低血压以及DKA的风险，推荐在全麻术前停用3~4d。推荐意见8：二甲双胍应在全麻术前48h停用，SGLT2抑制剂应在术前停用3~4d。（ⅠA）（四）围手术期脑血管意外事件管理2020年中国40岁及以上人群中脑卒中现患病例为1780万。有研究显示，老年脊柱手术患者中脑血管意外事件发生率可高达2.1%，严重影响患者预后。尽管OLIF手术创伤小，卧床时间短，但仍需重点预防和管理脑血管意外事件的发生。当患者出现急性脑卒中后，脑血管的自主调节和化学调节受到损害，在全身麻醉及术中容易因出血、低血压出现脑灌注不足。这种调节功能的损害在1个月内最严重，6个月后才能基本完全恢复，因此择期手术建议推迟至6个月以后。脑卒中后3个月内手术患者围手术期缺血事件风险升高3倍，在6个月后趋于平稳。对于入院择期行OLIF手术的老年患者，应利用ABCD3-Ⅰ评分结合颈动脉超声检查，尽快识别脑卒中的中高危患者，对于ABCD3-Ⅰ评分≥4分的患者应尽快启动抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施，并联合神经内科会诊。推荐意见9：急性脑卒中后至少6个月方可进行择期OLIF手术（ⅡA）；高龄患者入院后应在术前评估脑卒中风险，中高危患者（ABCD3-Ⅰ评分≥4分）者需联合神经内科会诊，尽快启动干预措施（ⅡA）。（五）骨质疏松围手术期管理骨质疏松症是一种人体骨骼矿物质减低的骨骼系统疾病，临床上目前主要通过双能X线吸收法（dualX-rayabsorptiometry，DXA）进行检查（T值≤-2.5），是我国老年人群中非常多见也是需要重视的一种疾病。我国流行病学调查数据显示，60岁及以上人群骨质疏松患病率为32%，而女性人群中这一比例高达51.6%，男性人群为6.9%。因此对于择期行OLIF手术的老年人围手术期的抗骨质疏松治疗是非常有必要的。尽管骨质疏松症导致的骨密度低下本身并不影响OLIF手术的操作，但是会影响术后融合器的沉降，增加内固定失败风险。一项有限元分析研究表明，骨质疏松（T值≤-2.5）患者行OLIF手术时，终板应力显著增加，植入物下沉风险升高4.7倍。尽管有一些措施如改进融合器形态等方式可以得到有效改善融合器沉降问题，但是相关证据仍然较少，效果也仍待证实，因此目前不建议骨质疏松患者进行OLIF手术的stand-alone术式治疗（SAOLIF）。另外，手术节段存在终板受损或椎体压缩性骨折时骨结构弹性模量降低，导致脊柱刚度降低，弹性增加，在相同载荷下，局部终板应力集中，更容易发生下沉，不利于术后椎间融合，增加患者术后卧床时间，同样不建议对此类患者行SAOLIF手术。而对于低骨量范围（-2.5<T值<-1.0）的患者，骨密度的降低会影响骨骼和肌肉组织的生物力学环境，加剧临近节段的运动代偿；以及SAOLIF并不能提供术后即时稳定性，未融合的椎间隙存在微活动，同样会加剧临近节段发生退变。因此对于低骨量范围的患者而言，尽管OLIF手术可以做为一种选择，但是建议联合后路椎弓根螺钉内固定，促进术后椎间隙融合。推荐意见10：骨质疏松（T值≤-2.5）或者手术节段椎体压缩性骨折、终板损伤的患者不建议行斜外侧腰椎椎间融合术的SAOLIF（ⅠA）。低骨量范围（-2.5<T值<-1.0）患者可行SAOLIF手术，但具有融合器沉降以及增加邻近节段退变的风险，建议联合后路椎弓根螺钉固定或进行终板骨水泥强化（ⅡA）。循证医学证据表明，老年脊柱术后患者应进行钙剂+维生素D为基础的个体化骨质疏松预防性治疗，并且在脊柱手术围手术期联合使用抗骨质疏松和促骨形成药物则可减少融合器沉降和移位的风险。对于骨质疏松或者高风险的老年患者，脊柱手术围手术期使用双磷酸盐类药物（如阿仑膦酸钠）、核因子κB受体活化因子配体（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand，RANKL）抑制剂（如地舒单抗）和甲状旁腺激素类似物（如特立帕肽）都有助于脊柱术后融合。手术前至少1个月开始抗骨质疏松治疗，可明显改善椎弓根螺钉拧入力矩，并可明显降低术后融合器沉降的发生，且尚未证实有增加术后不良事件的风险，因此术后也应继续进行至少6个月的抗骨质疏松治疗。除围手术期药物预防之外，OLIF手术本身的快速康复理念也有助于患者术后尽早下地活动，避免长期卧床导致的急性骨质流失。术后除关注临床疗效外，OLIF术后患者还应定期进行骨密度以及抗骨质疏松治疗效果的复查。开始抗骨质疏松治疗后，OLIF术后应每年进行骨密度检查，每3~6个月检测血清25-羟维生素D、血钙以及骨转换生化标志物来评估抗骨质疏松效果。对于Ⅰ型原胶原N-端前肽、Ⅰ型胶原C-末端肽交联等骨转换生物标志物明显升高的患者，需除外原发性甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎或恶性肿瘤骨转移等疾病的可能性。另外，证据表明，术中使用rhBMP-2可诱导间充质干细胞分化为成骨细胞、促进新骨形成、加速骨痂形成和骨愈合过程，并促进骨组织重塑和成熟，提高植骨区域的力学强度。研究表明，应用rhBMP-2可提高老年骨质疏松性骨折患者骨折部位的骨密度，改善骨代谢，促进成血管因子分泌，显著提高融合率。rhBMP-2在恢复椎间高度上的作用优于自体骨，最终疗效与自体骨相当，可以在临床上替代自体骨用于脊柱融合术。对于融合高风险患者（如吸烟、骨质疏松或多节段手术），剂量可谨慎上调，单节段OLIF应用rhBMP-2的推荐用量为1.0~2.0mg/椎间隙。推荐意见11：OLIF术后的老年患者在围手术期应进行钙剂+维生素D为基础的个体化抗骨质疏松治疗（ⅠA）。手术前1个月至术后至少6个月的阿仑膦酸钠/地舒单抗/特立帕肽可明显降低术后融合器发生沉降风险，改善椎弓根螺钉拧入力矩（ⅡA）。老年OLIF患者需术后每年进行骨密度检查，每3~6个月检测血清25-羟维生素D、血钙以及骨转换生化标志物来评估抗骨质疏松效果（ⅠA）。对于需要行OLIF术式的骨质疏松老年患者，植骨材料的选择建议联合rhBMP-2（推荐剂量1.0~2.0mg/椎间隙），可有效促进植骨融合，降低椎间隙高度丢失及术后融合器的沉降风险。联用rhBMP-2效果与自体髂骨相当，可替代自体骨用于脊柱融合术（ⅠA）。二、OLIF围手术期快速康复在需要进行OLIF手术治疗的老年患者中，除了全身各系统的共病管理之外，需在术前全面评估患者一般情况，排查围手术期相关风险因素。（一）肝功能评估术前肝功能相关检查包括血小板计数、凝血酶原时间、白蛋白、血清总胆红素等。进行脊柱手术的患者易出现硬膜外血肿，因而对于患者凝血相关因素的评估至关重要。研究显示，在非手术情况下，血小板计数>50×109/L，大部分患者可耐受中、小手术。血小板计数<20×109/L时禁忌手术。血小板计数在（20~50）×109/L时一般不宜手术。白蛋白及血清总胆红素可初步反映患者肝功能情况，肝功能异常及肝硬化患者接受腰椎内镜手术后并发症发生率明显高于对照组患者，尤其是改良Child肝功能评分为6分及以上的患者。推荐意见12：医师需在OLIF术前全面评估患者肝功能情况，尤其是患者血小板计数、凝血酶原时间、白蛋白、血清总胆红素。对于明确有肝病及肝硬化的患者，推荐使用Child-Turcotte-Pugh量表进行详细评估。（ⅡA）（二）麻醉评估作为一种全麻手术，OLIF术前针对患者麻醉风险进行全面评估是至关重要的。目前主流的术前麻醉评估指标为采用美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估。一项研究结果显示，在脊柱手术中，ASA评分≥2是术后患者出现≥1项显著并发症，患者30d内死亡率上升的独立风险因素。推荐意见13：根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估，初步判断患者围手术期发生严重并发症和死亡的风险。（ⅠA）（三）疼痛及心理健康评估通过量表类评价系统，在术前及术后定期记录病情变化，能起到指导治疗、评价疗效的作用，同时可从量表中提取相关因素，预防复发。评估患者腰腿痛程度及日常生活障碍，有助于确定手术有效性。目前多数指南推荐术前可采用VAS、腰椎日本骨科协会评分（JapaneseOrthopaedicAssociationscore，JOA）、Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，ODI）等对腰腿疼痛、生活功能及腰椎僵硬程度进行评估。同时，由于多数老年患者可能存在常年慢性疼痛，可造成对于身体、心理、情感、社会因素的综合影响，采用与患者身心健康相关的评估十分重要。研究发现，约6%的患者会在脊柱术后新发抑郁，11.2%患者新发焦虑，严重影响其术后康复。除慢性疼痛外，长期应用阿片类药物、女性、住院时间延长、6个月内非计划重返入院为术后新发抑郁的独立危险因素。推荐意见14：对于需进行OLIF的老年患者，术前至少应采用VAS、ODI、JOA评分对于患者疼痛及身心健康情况进行相应评估。同时，对于既往明确腰椎手术史、长期存在慢性疼痛、既往确诊焦虑/抑郁病史及长期应用阿片类患者，特别是女性患者，应充分沟通确认其心理状态，以评估患者对于手术治疗的耐受性。（ⅡA）（四）输血评估脊柱手术期间可能会发生大量失血，限制失血对于降低潜在的相关发病率和死亡率至关重要。既往研究显示，OLIF手术出血量范围为17.6~300.4ml，术中平均出血量为105.18~107.10ml。作为一种侧方微创术式，OLIF术中少见大出血。由于左侧入路经大动脉及肌肉间隙，术中操作应注意轻柔操作，警惕术前患者血红蛋白情况及术中血压突然变化。目前公认围手术期血红蛋白<70g/L的患者需要术前备血，>100g/L患者无明确输血指征。在老年存在共病的患者中，为保障患者手术安全，应适当放宽输血指征。当预计出血量达到总血容量10%或>400ml时，应积极采用补液、自体血回输等方式，稳定患者血压，改善术后整体功能。推荐意见15：接受OLIF手术的老年患者术前血红蛋白应控制在80g/L以上，在老年存在多种共病的患者中，术中预计出血量达到总血容量10%或>400ml时，应积极采用患者各种血液保护措施，如快速补液及自体血回输等。（ⅠA）（五）血栓风险评估深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是住院患者出现可预防性死亡的最常见原因。在脊柱手术后30d内，DVT发生率约为1%。D-二聚体对于患者DVT风险具有明确提示作用，在D二聚体升高患者中，应推荐进一步超声明确血栓形成，并给予早期干预。同时，患者一般情况中包括高龄、肌力显著减弱（3级及以下）、血栓病史及家族史、肥胖、类风湿关节炎病史均为DVT高危因素，应于病史采集及体格检查期间进行相关风险评估。术后采用基础预防结合物理预防（间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等）的方式预防下肢深静脉血栓。有高出血风险的脊柱后路手术患者，推荐采用物理预防，不推荐抗凝药物预防。推荐意见16：DVT是住院患者可预防的严重并发症，术前应结合患者病史及一般情况，筛查患者D-二聚体及凝血相关指标，高危患者可酌情延期手术。术后充分评估出血风险后，可采用基础抗凝联合物理预防，尽早鼓励患者下地活动，降低DVT发生风险。（ⅠA）（六）胃肠道不良反应评估脊柱手术后，充分的疼痛管理有助于患者早期活动并加快出院。然而，围手术期使用麻醉和镇痛药控制疼痛，特别是阿片类药物的应用，是术后恶心呕吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的主要危险因素。研究显示，成人PONV的患者特异性风险因素包括女性、既往PONV和（或）晕动病史、非吸烟状态和年龄<50岁。对于PONV高危患者，积极采用充分补水、使用非药物止吐和阿片类药物减量镇痛技术，可有效降低患者术后发生PONV的发生可能性。推荐意见17：年龄（<50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史及术后予阿片类药物为PONV发生的高危因素，对于PONV高风险患者，应采用充分水化、预防性使用止吐药、减小阿片类药物用量等综合预防措施，减少PONV的发生。（ⅠA）（七）尿潴留风险评估术后尿潴留（postoperativeurinaryretention，POUR）是一种术后轻度术后并发症，在腰椎手术后发病率为5.6%~38.0%。尽管症状相对轻微，这种并发症带给患者的困扰仍十分严重。对于老年患者，尿潴留可能并发患者谵妄、尿路感染及尿路损伤等，造成严重不良事件。既往研究显示，年龄>50岁、围手术期使用抗胆碱能药物（如东莨菪碱及新斯的明）、既往尿潴留病史、术后活动减少等是POUR发生的高危因素。推荐意见18：对于OLIF围手术期的老年患者，应关注患者既往尿潴留病史，酌情减量或停用抗胆碱能药物，敦促患者术后早期活动预防POUR，必要时请泌尿外科医师会诊。（ⅠA）（八）术前沟通术前沟通对于患者的手术满意度具有显著提升效果，脊柱手术前经规范术前沟通教育的患者在疼痛改善方面相较对照具有显著提升。同时，研究发现部分患者术后满意度与疼痛改善的相关性存在不匹配，在术后疼痛评分较前明显改善的患者中，约存在28%患者术后对于治疗效果不满。因而充分而实际的术前沟通对于帮助患者理解治疗过程，提高患者术后满意度十分重要。规范的术前谈话涵盖：（1）手术流程介绍：涵盖术前准备、手术过程和术后恢复；（2）脊柱解剖知识：使用模型和X光片讲解脊柱基本解剖结构；（3）术后设备使用：包括肺功能锻炼器、间歇气压装置、防栓塞袜、引流管和背部支具的使用，解释术后身体限制；（4）疼痛管理：讨论药物和非药物的疼痛控制方法，患者需练习自控镇痛装置的使用及描述疼痛等级。推荐意见19：对于所有进行OLIF手术的患者，均应进行详尽的术前沟通，以改善术后患者疼痛，加速康复进程，提高患者自身满意度。术前沟通内容应覆盖：（1）腰椎退行性疾病相关疼痛、躯体功能障碍的机制及防治；（2）OLIF手术、麻醉、护理、康复整体过程；（3）目前患者自身疼痛及功能障碍程度及客观的手术改善预期；（4）术后患者自身护理要点，包括术后床上排便、咳嗽及呼吸训练、正确翻身及起床方式、支具穿戴等。（ⅠA）三、OLIF手术相关并发症（一）OLIF手术相关的并发症种类OLIF作为一种新型微创融合技术，其并发症类型较为特殊。临床常见并发症包括脊髓损伤、输尿管损伤、大血管损伤、交感神经损伤、运动神经损伤、腹部切口疝、脂肪液化、切口感染或水肿、终板损伤以及融合器沉降等。值得注意的是，临床医师往往更关注血管、神经等危及生命或功能的重要并发症，而对终板损伤和融合器移位这类发生率较高但相对“非致命性”的并发症重视不足。从解剖学和手术程序角度看，OLIF并发症可分为入路相关和非入路相关两类。入路相关并发症主要包括腹部大血管损伤、输尿管损伤、腰大肌麻痹及交感链损伤；非入路相关并发症则包括终板损伤、椎体骨折、融合器沉降或移位、椎间隙感染，以及神经根损伤等。进一步细分可归为术中和术后两类：术中主要风险为血管损伤、终板损伤、融合器嵌入及椎体骨折；术后则常见融合器沉降或移位、暂时性腰大肌或股四头肌无力、大腿前部疼痛麻木、交感链损伤、髋部或下腹疼痛、不完全肠梗阻等。现有研究表明，OLIF的总体并发症发生率较低，且类型上与传统后路腰椎椎间融合术（posteriorlumbarinterbodyfusion，PLIF）、经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF）及外侧腰椎椎间融合术（laterallumbarinterbodyfusion，LLIF）有所差异。Mehren等报道在812例患者中并发症发生率很低，仅出现1例术后出血；但Abe等的另一项155例研究中并发症发生率为48.3%；Fujibayashi等研究显示，在103例患者中并发症率为13.9%。荟萃分析提示最常见的并发症是暂时性腰大肌麻痹。系统综述报道的发生率分别为：感染2.86%、血肿2.20%、神经损伤0.56%、腰部疼痛8.30%、股四头肌无力1.59%、交感神经损伤1.26%、其他0.30%。推荐意见20：OLIF手术相关并发症包括脏器损伤、融合器移位、腹部切口疝、脂肪液化、水肿感染、Cage沉降、腰痛及术后髋部疼痛。（ⅠB）（二）OLIF手术术中神经损伤评估与处理OLIF术中神经损伤主要涉及腰交感神经干、交感链、髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经及腰丛等结构，其中以腰交感神经干损伤最为常见。其损伤机制主要包括：在椎间隙上下端缺乏充分钝性剥离导致的交感干牵拉损伤；分离内斜肌与横肌时操作不规范引起的髂腹下或髂腹股沟神经损伤；牵拉或剥离腰大肌过程中生殖股神经或交感链损伤；融合器位置异常压迫对侧椎管或椎间孔导致尾神经或神经根受累。此外，腰大肌过度牵伸亦可造成神经缺血和功能障碍。临床报道显示，神经损伤的总体发生率约为4.68%，常表现为大腿前侧疼痛或麻木、暂时性腰大肌或股四头肌无力，部分病例因交感链损伤出现下肢温度或出汗异常，大多在3个月内恢复。一项全国多中心2998例手术调查提示，运动神经损伤发生率为1.1%，感觉神经损伤发生率为5.1%，OLIF较XLIF的神经损伤率更低。推荐意见21：OLIF术中神经损伤常见出现位置为腰交感神经干，但OLIF较XLIF的神经损伤率更低。（ⅡB）在评估与处理方面，术前应通过MRI或CT测量腰大肌前缘与腰前血管之间的安全间隙，若间隙<1cm则提示神经损伤风险升高，应谨慎选择术式。体位摆放时轻度屈髋有助于放松腰大肌，降低腰丛受压风险。术中操作应强调沿解剖间隙行钝性分离，避免电凝损伤，牵开器应以椎间盘为中心置入，并避免超过椎体冠状中线，以防生殖股神经及腰丛受累。对于早期开展OLIF的医师，可考虑辅助使用神经电生理监测，尽管其在OLIF中的必要性低于XLIF，但对减少学习曲线期的神经损伤仍有价值。若术中或术后出现神经症状，应及时行影像学检查明确原因，必要时调整融合器位置或行减压处理。多数患者经保守观察及康复治疗可逐渐恢复，少数需追加手术干预。推荐意见22：OLIF术后出现神经损伤需积极治疗（ⅠB）。OLIF术后出现神经损伤应首选激素治疗（ⅠB）。推荐意见23：OLIF术中避免腰大肌粗暴牵拉、术中钝性分离、应用术中神经电生理监测可减少术中神经损伤发生。（ⅡB）（三）OLIF手术术中大血管损伤评估与处理OLIF术中大血管损伤虽总体少见，但为最严重的入路相关并发症。文献报道其总体血管损伤发生率0.3%~2.4%，其中“重大血管损伤”（腹主动脉、髂动/静脉、卵巢静脉、肾静脉或下腔静脉受损）的极罕见事件约0.03%；较常见的是节段血管损伤（以节段动脉或髂腰静脉为主），OLIF约0.7%，高于XLIF的0.3%。损伤机制主要与手术通道贴近腹膜后大血管、扩张器（或自持牵开器）置入与移动，以及低位节段（尤其腰4~5）通道变窄有关；血管解剖异常或扩张性病变、脊柱侧弯等亦增风险。推荐意见24：OLIF血管损伤以节段血管损伤最为常见，下腔静脉等大血管损伤罕见但凶险。（ⅡB）预防上，强调术前以CT/MRI充分评估腰大肌前缘—大血管走行与变异，必要时联合血管外科评估；术中沿解剖层面钝性分离，扩张器以椎间盘为中心、保持在既定斜轨道内，避免暴力牵拉与频繁换位；对节段动脉出血首选双极电凝止血，无法直视定位的小渗血以纱布填压处理；移除自持牵开器前必须系统性检查止血点以减少“隐匿性”出血。推荐意见25：术中应注意对腹部大血管及髂血管进行保护以预防血管损伤。（ⅠB）一旦疑似大血管损伤，立即压迫与暴露，快速评估近远端血流控制并请血管外科协助；难以控制或定位者行术中CTA/DSA评估并转介修补或介入栓塞；术后对无法解释的失血迹象应常规行影像学筛查，已报道的节段血管相关后腹腔血肿中有病例需栓塞止血。推荐意见26：术中出现大血管损伤时应积极输血抗休克（ⅡB）。若大血管为完全损伤应开腹/腹腔镜探查（ⅢB）。（四）OLIF手术术中其他脏器损伤的评估与处理OLIF术中还可能导致其他脏器损伤，主要涉及肠道与泌尿系统。术后肠梗阻（postoperativeileus，POI）是最常见的胃肠道并发症，定义为术后72h内持续恶心、呕吐、无排气、腹胀及口服饮食不耐受，发生率约3.9%。研究显示，意外椎板骨折（OR=6.017）和术中瑞芬太尼使用剂量（OR=1.057）是独立危险因素，同时POI与术中出血量、手术时间、融合节段数显著相关。POI患者住院时间显著延长（8.61比6.48d），但多数病例通过保守治疗可恢复。另有报道出现不完全性肠梗阻，2~5d后自愈。少数病例存在更严重的腹腔脏器损伤，如肠穿孔并继发腰后腹腔脓肿，需通过植入物去除及外科引流治疗。泌尿系统损伤中以输尿管损伤最为典型，常在术中难以识别，术后因腹痛、发热、腰痛、恶心、血尿或阴道尿漏等症状而被影像学发现。亦有部分患者可出现逆向射精。由于输尿管自肾脏沿腰大肌内侧前方下降，直至进入骨盆，在腹膜后剥离及通道建立阶段极易受累。预防措施包括术前识别解剖关系、术中充分游离并前移输尿管、利用触诊判断走行方向。若怀疑损伤，应立即撤除扩张器并观察有无液体外渗，术后则需尽早行尿路造影明确诊断；确诊后可行输尿管吻合或置换术。其他少见的内脏损伤还包括卵巢静脉损伤（可通过局部压迫止血控制），提示女性患者需格外注意盆腔血管结构保护。推荐意见27：OLIF术后腹腔脏器损伤常见为肠穿孔、肠梗阻、输尿管损伤，术中需避免过度牵拉腹膜后间隙。若术中发现损伤，应立即请相关科室会诊修补。（ⅡB）（五）OLIF手术融合器相关并发症的评估与处理融合器塌陷是OLIF手术最常见的并发症之一，通常定义为融合器相对于相邻椎体下沉超过2mm，其发生率报道范围为10.0%~46.7%，多在术后1个月内出现，并在3个月后趋于稳定。塌陷可导致椎间高度丧失、融合率下降以及临床改善不足，重度塌陷患者的疼痛缓解及功能恢复显著