COPD个案护理查房

AECOPD护理查房内科十病区时间:2014-11-0415:oo内容:AECOPD护理查房主持人:地点:记录人:参加人员:查房目的

为了让年轻护士更好的掌握慢阻肺的病因病理、治疗原则、观察要点、并发症、和氧疗的适应症与注意事项、健康教育等护理的相关知识,了解学科新进展,提高应急技能和提升专业水平,学会运用护理程序工作

。

主要内容病史汇报护理诊断措施床边查体相关知识健康教育研究新进展출처:정보통신부자료5대핵심정책과제病史汇报)基本资料患者男,,72岁,住院号:文化程度:小学

职业:农民入院时间:2014-10-2908:50入院方式:平车过

敏

史:无诊

断:中医:肺胀病西

医:慢性阻塞性肺疾病急性加重

肺部感染

查体T:36.3℃P:116次/分

R:30次/分BP:122/70mmHg胸部CT:慢性支气管炎伴两肺感染,肺气肿。心影变小,肺动脉稍增粗,主动脉壁局部钙化,两肺局部胸膜增厚。

血气分析PH7.43,PaCO235.4mmHg,PaO290mmHg,HCO3-22.8mmol/L,Hct53％,ABE-0.5mmol/L,AG18.1mmol/L。

体

征(肺脏)

视诊触诊听诊

叩诊双侧呼吸运动对称,呼吸急促,肋间隙增宽。

双肺呼吸正常,双侧语颤正常,无皮下捻发感。

双肺叩诊呈过清音,双肺肺下界正常。

双侧呼吸音粗,两肺满布喘鸣音,可及少许湿性啰音,未及干啰音,无胸摩擦音,无捻发音,语音传导正常。

体

征(心脏)

视诊触诊听诊叩诊无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置:第5肋间隙左侧锁骨中线内0.5cm处。

无抬举感,无震颤。

相对浊音界(见下表)左锁骨中线距前正中线7.5cm心率116次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,无心包摩擦音,无杂音。。右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)右缘(cm)护理体征头颈胸腹四肢头颅大小正常,口唇紫绀

视:桶状胸叩:过清音触:双侧语颤正常听:两肺满布喘鸣音,少许湿罗音四肢肌力、肌张力正常,无水肿阳性体征肝颈静脉回流征阴性腹部正常,腹软,全腹无压痛既往史患者十余年来反复出现咳嗽咯痰，每逢冬春寒冷季节或天气骤变时易作，每年发作持续三月以上，经抗感染、平喘、化痰等治疗后好转。平素自行服用天津自购药物(具体不祥)。

现病史入院时患者不发热,咳嗽时作,痰少不易咯,静息状态下胸闷气喘明显,动则尤甚,无咯血,无心慌胸痛,夜间能平卧,纳谷欠香,二便尚调,舌质红,苔薄黄腻,脉数。个人史出生、生长于江苏金坛，农民。有"吸烟史"三十余年，平均一包/日，已戒烟三年。否认疫水接触史，否认疫区久居史，否认冶游史，否认饮酒史。

婚育史已婚(结婚年龄：23岁，配偶健康状况：健康)。已育：育有二子家族史家族中否认类似患者,否认传染病史者,否认家族遗传性病史治疗原则1.中医治予清肺化痰平喘剂。方以“清金化痰汤”加减。2.西医治予哌拉西林钠他唑巴坦纳抗感染；氨溴索化痰；茶碱缓释片、二羟丙茶碱支气管解痉平喘等综合治疗。

中医辨证

诊断依据：患者因"反复咳嗽咳痰十余年，加重一天"入院，结合舌脉，四诊合参，隶属祖国医学"肺胀"范畴，良因患者肺病日久，肺气亏虚，又起居不慎，外感风寒之邪，入里化热，灼津成痰，痰热郁肺，肺失清肃而致本病。病位在肺，病性属实，证属痰热郁肺。鉴别诊断：与"发作性喘息伴喉间哮鸣有声"之"哮病"有别。病情动态10月30日患者神志清,精神软,口唇紫绀咳嗽时作,咯少量黄粘痰,不易咯,静息状态下稍胸闷气喘,动则甚,心率98次/分,律齐。血常规:20.70*10^9/L↑,中性粒细胞比率87.6％↑,淋巴细胞比率7.4％↓。心电图:窦性心动过速,间歇性不完全性右束支传导阻滞,间歇性异常Q波,右心室肥厚可能,点轴左偏,顺钟向转位。病情动态11月2日患者精神软,口唇紫绀,偶咳,咳少量黄粘痰,能咯,静息状态下胸闷气喘不显,下床后稍感气喘,心率80次/分,律齐。患者病情较前好转。血常规:白细胞9.07*10^9/L床边查体护理诊断及措施问:该患者有哪些护理诊断?护理诊断1.气体交换受损—与外感风寒，肺失宣肃有关(与气道损害，通气不足，分泌物过多有关)护理目标：1.患者能复述两项缓解呼吸困难的方法2.患者得到有效的动态监护2.清理呼吸道无效—与痰热郁肺有关，(分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关)护理目标：1.患者能复述两项促进有效排痰的方法2.患者咳嗽咳痰的症状减轻3.焦虑—与病程迁延，经济状况拮据等有关护理目标：1.患者得到多方情感支持2.患者三日内情绪平稳护理诊断4.生活自理能力下降—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关护理目标:1.患者在护士家属帮助下,基本生活得到满足2.患者在住院期不发生护理并发症5.知识缺乏—与文化水平低、与接触的健康知识少

有关护理目标:1.患者能复述本病的病因2.患者能掌握本病的相关技能10月29日08：50P1气体交换受损I:1、予患者取平卧位，宜身体前倾，讲解目的。2、注意观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3、遵医嘱2升/分吸氧，讲解目的及注意事项。4、遵医嘱予心电监护，注意观察意识、心率、血压、血氧饱和度的变化。5.遵医嘱予沙丁胺醇气雾剂的使用并告知目的及方法。6、遵医嘱给予抗生素、支气管舒张药、糖皮质激素药、祛痰药等，并注意观察疗效及不良反应。7.保持病室空气新鲜，无刺激性气味，严禁吸烟，温度控制在28摄氏度，湿度为50%~60%。O:11月1日14：00患者缺氧症状改善（sp0297-99%）患者能复述保持呼吸道畅通二项措施。10月29日08：50P2清理呼吸道无效I：1、患者痰黏不易咯，指导患者少量多次频饮温开水，以达到稀释痰液的目的；2、

指导患者行有效咳嗽，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液。就寝前咳嗽排痰有利于睡眠。咳嗽时患者取坐位，头稍前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕。如有可能，应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性，咳嗽后恢复坐位，进行放松性呼吸；3、护士或家属协助患者拍背排痰，由下至上，从外向里，有利于分泌物的排出；4.遵医嘱予氨溴索静推，注意观察药物疗效和不良反应；5.注意观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的色、量及性状及咳嗽的声音、节律、时间性质等。O：11月1日患者能复述两项促进有效排痰的方法。10月29日08：50P3焦虑I:1、与患者交流，找出导致患者焦虑的原因及程度。2、指导家属及其朋友多关心陪伴患者，予感情支持。3、医务人员关心患者，态度热情，护理操作技术熟练以取得患者信赖。4.介绍治愈病例，树立其战胜疾病的信心。5.指导患者放松技巧，如听音乐，看电视，以分散注意力，减轻焦虑。O:10月30日患者得到多方情感支持。10月31日患者情绪平稳，配合治疗。10月29日08：50P4生活自理能力下降I:1、调整床头柜物品摆放，以利患者取放。2、悉心照料患者生活，送水送药至患者床边，满足生活所需。3、加强口腔护理，每周协助患者床上洗头擦浴一次，勤换衣裤，保持皮肤清洁。4.保持病室环境安静整洁，床铺平整清洁，定期更换。5.向患者讲解翻身活动的重要性，预防褥疮发生。O:11月1日患者生活所需得到满足。

11月1日14:10P5知识缺乏I:1、向患者讲解本病发生的原因，发病机制，发展及其预后等。2、指导患者根据自身情况合理安排工作和生活,3、使患者理解康复锻炼的意义，发挥患者的主观能动性，制定个体化锻炼计划，进行腹式呼吸或缩唇呼吸训练等，以及步行、慢跑、太极等体育锻炼。4、指导患者识别病情加重的因素，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免至人多聚集处的公共场所，根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。5.呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多，宜制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划，正餐量不足时，宜少量多餐，腹胀时应避免进食产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、干果坚果等。6、保持心情愉悦，以积极心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花、种草等，以分散注意力，缓解紧张焦虑等。7.指导患者家庭氧疗，并向其讲解氧疗的目的、必要性及其注意事项。O：患者能复述本病的病因。

讨论(副主任护师)：今天是一个教学查房，责任护士刚才已经汇报完患者的主要情况，按护理程序床边进行了查体，现在请各位进行讨论：主管护师：护士准备充分，情志护理提的过早。主任护师：护理计划与护理记录脱节，是各个病区存在的统病。主管护师：知识缺乏提的过早，宜在患者出院前提出，病室的温湿度在实际情况下达不到。主管护师：提出的护理目标长期、短期要有具体时间。主管护师：病室温度28℃，过高，宜24-26℃主管护师：知识缺乏里提出的合理安排工作，生活，因患者是一普通农民，与实际不符合。主管护师：知识缺乏里家庭氧疗指导过早，宜在出院前提出，饮食指导患者及家属未能完全掌握。副主任护师：进入恢复期后就应该逐步指导、督促，及时进行评价，了解患者的依从性。

讨论主管护师:生活自理能力下降作为护理诊断,可使用Barthel指数具体评分,结合护理分级评估的情况进行指导、落实措施。主管护师:生活自理能力下降的第二个目标,住院期间不发生护理并发症我认为不妥。副主任护师:我认为可以,像压疮、坠床等护理并发症就应该是我们的护理目标,不应该发生。护士:静脉留置针封管不应该有回血外露。主管护师:患者留置针只标明了贴膜更换时间,未标明具体穿刺时间,应在护理记录上加以注明。护士:保持呼吸道通畅很重要,必要时需要吸痰。主管护师:护理问题清理呼吸道无效应该为清理呼吸道低效。副主任护师:患者能将痰咳出,故清理呼吸道低效比清理呼吸道无效更贴切。患者未能完全理解低浓度氧疗的注意事项,应向患者加强宣教,并能落实到位。副主任护师:情志护理与病情记录要相符,所有的护理措施无需在入院首次全部提出,宜分清主次,按轻重缓急,逐步提出,逐步反馈评价,制定的护理措施在护理记录单中呈现的较少,首次心电监护少监测内容记录。相关知识及健康教育护理查房问:慢性支管管炎、肺气肿、慢性阻AECOPD的概念?答:慢性支气管炎简称慢支，是由于感染或非感染因素引起支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎病。肺气肿是指终末细支气管远端的气腔持久性扩大。AECOPD:是患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。肺心病

肺气肿COPD三环理论慢支问：该患者诊断为AECOPD.肺气肿、的依据有哪些？答：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，排除肯有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，即可诊断为慢性支气管炎。肺气肿诊断的主要依据是FEV1/FVC70%。当患者出现运动耐力下降发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆至少具有以下3项中的2项即可诊断①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性问：如何指导该患者有效地使用雾化吸入装置(器)？答：教会患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时以手指按住出气口，同时深吸气，可使药液充分达至支气管和肺内，吸气后再屏气1～2s，则效果更好，呼气时，手指移开出气口，以防药液丢失。如患者感到疲劳，可放松手续，休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般10～15min即可将5ml药液雾化完毕.问:对该患者给氧有何要求?是为么?答:应给予患者低流量持续吸氧。因为患者为Ⅱ型呼吸即缺氧的同时伴有二氧化碳潴留，此时主要依靠缺氧来刺激颈动脉体化学感受器来维持呼吸，如果吸入高浓度氧，缺氧骤然解除，容易发生呼吸暂停或呼吸变浅，所以应给予低浓度低流量持续吸氧。

问:在护理措施中指导患者进行呼吸功能锻炼的意义是什么?如何教会患者进行合理的呼吸功能锻炼?答:加强呼吸功能锻炼是COPD患者康复的重要环节。呼吸功能锻炼可使患者较小的动作，达到较大的通气，以改善缺氧。

腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼问:COPD的病因与发病机制是什么?吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:机体的某些内在因素发病机制1.支气管的慢性炎症

管腔狭窄,形成不完全阻塞

吸气时气体容易进入肺泡、

呼气时气体难以全部排除,

终了使肺泡内充气过度。

发病机制反复发作的慢阻肺和支气管周围炎症

临近小动脉炎症、管壁肥厚、狭窄或闭塞

肺动脉高压

右心室肥厚和右心功能不全病理变化:大体检查见肺过度膨胀、弹性减退。肺大泡形成问:COPD的并发症、症状及体征是什么?答:慢性呼吸衰竭:在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸:突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病:COPD→肺动脉高压→右心室肥厚，最终发生右心衰。X线检查肺含气量增多

两肺野透亮度增强、

肺纹理减少、纤细、稀疏和变直肺容积增大

胸廓前后径增宽,

肋骨平直、肋间隙增宽,

膈肌下降且变平,

心脏呈垂位心影狭长实验室和其他检查血液检查:急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高痰液检查:急性发作期痰液多为脓性,培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。心电图:早期可无变化

并发肺气肿时可出现低电压

肺心病时可出现肺型P波

COPD的临床表现生活质量下降,甚至丧失劳动能力慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难:标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁

和/或焦虑

健康指导1.疾病知识指导2.康复训练3.饮食指导4.心理指导5.长期家庭氧疗6.复查指导健康指导戒烟健康指导

2.增强体质，防止急性呼吸道感染，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄人，改善营养状况。3.坚持全身运动和呼吸训练，进行适宜的全身活动，指导病人制定合理的运动计划。。

健康指导4.家庭氧疗的指导。长期氧疗可以改善COPD病人的预后,提高其生活质量,给有此医嘱的病人提供有关家庭氧疗的咨询与帮助5.坚持进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练。6.关注病人的心理问题,居家病人常有明显

的孤独感,抑郁的发生率较高。因此,家人及朋友除在提供身体方面的关怀外,在心理上应更多给予关注与帮助。

研究新进展00.51.01.52.02.53.02000年相对比例

2000-20082000-20082000-20082000-20082000-2008–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他脑血管病COPD所有其他死因美国死亡率年龄调整的百分比变化2000-2008年应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从而改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。COPD不应只被局限判定为肺疾病—“慢性系统性炎症综合征(CSIS)”

CSIS的诊断标准

①年龄＞50岁；

②吸烟＞10包／年

③症状与肺功能异常与COPD相符

④心功能不全和(或)脑钠肽水平升高

⑤代谢综合征

⑥C反应蛋白水平升高满足以上6条中至少3条者即可诊断为CSIS目的在于以整体观念认识COPD和指导治疗COPD面临的问题

诊断不足疾病的认知度低肺功能检查普及率低治疗不足稳定期的规律治疗较差钟南山院士提出:45岁以上人群应像量血压一样测肺功能每年11月的第三个星期三被定为："慢阻肺日"，今年的主题是"关爱肺部健康，重视肺功能检查"COPD的严重程度分级?COPD的严重程度分级?分级0级:高危Ⅰ级:轻度Ⅱ级:中度Ⅲ级:重度Ⅳ级:极重度分级标准有罹患COPD的危险因素

肺功能正常范围

有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC＜70%；FEV1≥80%pred有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC＜70%；50%≤FEV1＜80%pred；有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC＜70%；30%≤FEV1＜50%pred；有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC＜70%；FEV1＜30%pred或FEV1＜50%pred伴慢性呼衰呼吸困难分级量表功能性呼吸困难可用呼吸困难分级量表评价:0级:除非剧烈运动,无明显呼吸困难。1级:当快走或上缓坡时有气短。2级:因呼吸困难而比同龄人步行慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。3级:在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸。4级:明显的呼吸困难而不能离开房间或者穿脱衣服可引起气短。

交流副主任护师：现在有我来提问，通过回答问题，我们来共同学习COPD的相关知识，一.氧疗分为哪几种类型？各适用于哪类患者？二.怎样判断缺氧程度？三.使用糖皮质激素时应注意什么？四、茶碱类药物的不良反应有什么？五、拍背排痰的注意事项？程度神志呼吸困难发绀血气分析氧分压（PaO2）/KPa（mmHg）二氧化碳分压（PaCo2）/KPa（mmHg）轻度清楚不明显轻6.7-9.3（50-70）＞6.7（50）中度正常或烦躁明显明显4.7-6.7（35-50）＞9.3（70）重度昏迷严重、三凹征显著＜4.7（35）＞12.0（90）一、护士回答：1.低浓度氧疗：吸氧浓度＜40%。适用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。

中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%-60%。适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。

高浓度