休克病人的护理

休克病人的护理识别·干预·监测·护理教学课件|护理学2026年课程导览01识别休克定义、分类与早期识别要点02紧急干预急救流程、液体复苏与体位管理03精准监测一般监测与特殊监测指标判读04专科护理护理评估、护理措施与感染性休克要点01识别休克早一秒识别，多一分生机从病理分型到早期征象，建立休克认知框架休克的本质是灌注衰竭休克并非独立疾病，而是由多种病因引发的临床综合征休克并非独立疾病，而是由多种病因引发的临床综合征，其共同病理基础是

有效循环血量不足。核心判断：休克救治的窗口在组织灌注衰竭之前，早期识别是改变预后的关键。病理发展链条01有效循环血量减少血容量骤减或分布失衡02组织灌注不足微循环有效供血下降03细胞缺血缺氧氧供给不能满足代谢需求04细胞代谢紊乱无氧酵解与酸性产物堆积05器官功能受损由可逆转向不可逆损伤按机制分四类休克低血容量性休克血容量骤减常见于外伤大出血、消化道出血、烧伤失液特征皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少心源性休克心脏泵血功能受损常见于急性心梗、严重心律失常、心肌病特征颈静脉怒张、肺水肿、四肢厥冷分布性休克血管张力异常血流分布失衡，包括感染性、过敏性、神经源性特征血管扩张、血容量相对不足梗阻性休克血流机械性梗阻常见于肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸特征奇脉、心音遥远，需解除梗阻早期识别的预警信号核心判断：不要等待血压下降才行动，脉搏细速与尿量减少已是警报血压与心率脉压差缩小休克早期血压可在正常范围，但脉压差缩小。心率增快心率增快是最早出现的体征之一，常先于血压变化。脉压差缩小心率增快意识与皮肤意识改变烦躁不安、反应迟钝是脑灌注不足的首发表现。皮肤湿冷皮肤黏膜苍白、湿冷、花斑样改变提示外周血管收缩。意识改变皮肤湿冷尿量与高危人群尿量减少尿量减少是肾灌注不足的敏感信号，应常规留置导尿监测。高危人群严重创伤、大量失血、重症感染、过敏史、心脏基础疾病者。尿量减少高危人群02紧急干预分秒必争，规范先行急救流程、液体复苏与体位管理的关键操作急救五步评估链A气道确保通畅，清除口腔异物，必要时气管插管›B呼吸评估频率与深度，高流量给氧

5~10L/min，维持SpO₂≥90%›C循环检查脉搏与血压，快速建立

2条以上

静脉通路›D暴露充分暴露躯干以便全面观察›E环境评估现场安全，排除火灾、触电、中毒等次生风险急救核心原则快速扩容纠正缺氧去除诱因稳定生命体征保护器官功能核心判断：急救顺序不可颠倒，危及生命的因素必须最先处理中凹卧位增回心中凹卧位：头胸抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°，维持回心血量与脑部供血“体位调整无需药物设备，却是维持回心血量的第一道防线”体位护理要点意识丧失者平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸保暖忌加温注意保暖但禁止体表加温，以免皮肤血管扩张破坏机体调节保持安静保持患者安静，减少不必要的搬动与操作液体复苏与药物支持核心判断：补液与升压并非越多越好，需按容量反应性滴定式调整复苏首选

平衡晶体液（乳酸林格氏液）减少高氯性酸中毒风险，不推荐羟乙基淀粉初始复苏：30分钟内至少输注

30ml/kg

晶体液随后根据血压、尿量、乳酸反应动态调整血管活性药物药物剂量作用去甲肾上腺素0.1~0.5μg/kg/min一线升压，维持MAP≥65mmHg血管加压素0.03U/min二线联用，减少升压药剂量多巴酚丁胺2~20μg/kg/min合并心功能不全时强心03精准监测指标是病情的声音一般监测与特殊监测的指标判读五大一般监测指标一般监测是床旁最基础、最常用的评估手段，护理学生必须熟练掌握判读标准。指标判断要点危险信号精神状态反映脑灌注烦躁→淡漠→昏迷血压收缩压<90mmHg脉压<20mmHg脉率休克指数=脉率/收缩压指数>2.0为严重休克尿量反映肾灌注<25ml/h提示灌注不足皮肤体表灌注标志花斑样改变、再充盈>2秒核心判断尿量≥30ml/h

提示休克好转，是复苏有效的直接证据CVP与PCWP判读5~10cmH₂O中心静脉压（CVP）反映全身血容量与右心功能关系<5cmH₂O→血容量不足，加快补液>15cmH₂O→心功能不全、限制输液>20cmH₂O→充血性心力衰竭6~15mmHg肺毛细血管楔压（PCWP）反映左心房、左心室功能低于正常→血容量不足，较CVP更敏感增高→左房压力升高、急性肺水肿风险，限制输液“核心判断：连续动态观察变化趋势，比单次读数更有指导意义”血气乳酸与DIC核心判断：乳酸是组织缺氧的量化标尺，最能反映休克严重程度与复苏趋势动脉血气分析2项PaO₂正常

80~100mmHg，PaCO₂正常36~44mmHg氧合与通气功能的基础指标pH正常7.35~7.45碱剩余、标准碳酸氢盐反映酸碱平衡血气动脉血乳酸3项正常

1~1.5mmol/L危重患者可容忍至2mmol/L乳酸>2mmol/L应启动休克集束化治疗，持续升高提示预后不良每2~4小时复查乳酸清除率>10%提示治疗有效乳酸DIC检测1项血小板<80×10⁹/L、纤维蛋白原<1.5g/LPT延长>3秒、3P试验阳性、破碎红细胞>2%DIC04专科护理护理是救治的延续从评估到措施，落实休克全程护理护理评估四维度核心判断：评估不是一次性动作，需随病情动态重复进行健康史了解外伤、失血失液史、感染或过敏史、基础疾病与用药情况身体状况生命体征：心率增快最早出现，呼吸

>30次/分

或

<8次/分

提示危重皮肤黏膜：苍白湿冷、花斑样改变，甲床再充盈

>2秒

为异常尿量：留置导尿，<25ml/h

且比重高提示血容量不足辅助检查关注血常规、血气、血生化、凝血功能，乳酸是预后关键指标心理-社会状况了解患者及家属情绪反应、对疾病预后的知晓程度与承受能力全面评估是制定护理计划的前提基础护理六要点核心判断：基础护理看似琐碎，却是休克患者安全的重要防线体位中凹卧位维持保持肢体功能位，防止循环受阻气道及时清除口腔分泌物昏迷者头偏一侧，必要时吸氧

6~8L/min体温保暖但不局部加温输注液体加温至

37℃，高热者降温静脉通路建立2条以上

通道选粗直弹性好血管，减少穿刺损伤记录出入量准确记录输液量输血量、尿量、呕吐量无菌操作各项检查操作严格无菌动作轻柔，减少感染与损伤动态监测防并发症核心判断监测是为了早发现，预防是为了不发生，二者缺一不可病情监测频率每

5~15分钟

测量血压、脉搏、呼吸，持续心电监护每小时记录尿量，动态观察意识变化（格拉斯哥评分）结合

CVP

指导液体复苏速度并发症预防防压疮：每2小时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥防深静脉血栓：早期肢体活动，必要时低分子肝素或气压泵防肺部感染：定期翻身拍背、口腔护理防应激性溃疡：使用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂心理与饮食护理核心判断：护理不止于技术操作，心理安抚与营养支持同样影响预后心理支持用简短明确的语言解释操作目的，避免当面讨论病情允许家属短暂陪伴，保持环境安静，减轻恐惧焦虑抢救时注意保护患者隐私，操作后协助整理衣物饮食管理血流动力学稳定后，给予易消化流质饮食，循序渐进恢复24~48小时内启动肠内营养，维持肠道屏障功能恢复期过渡至高热量、高维生素饮食，定期复查电解质与肝肾功能感染性休克专科护理核心判断：感染性休克护理已从单纯升压转向精准滴定与器官保护黄金一小时确诊后

1小时

内完成经验性抗生素、液体复苏、乳酸监测、感染源控制限制性液体策略心功能不全或ARDS高风险者，24小时输液量

≤1500mL，早期启用升压药容量