中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版专家讲座

中国慢性乙型肝炎防治指南解读

年更新版

中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第1页国内外慢性乙肝指南陆续更新中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第2页此次指南更新背景为规范慢性乙型肝炎预防、诊疗和治疗,年国内相关教授制订了《慢性乙型肝炎防治指南》。近5年来,国内外相关慢性乙型肝炎基础和临床研究取得了很大进展,为此,年12月推出了年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第3页更新后指南特点与年指南比较,年更新版表示更简练,条理更清楚,反抗病毒治疗和核苷(酸)类似物耐药更重视,对特殊情况处理更具临床操作性中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第4页此次指南更新大致内容病原学流行病学HBV感染自然史HBV感染预防HBV感染诊疗HBV感染治疗中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第5页流行病学HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和HCC。

年流行病学调查，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约万例。中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第6页人群HBsAg携带率下降

中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第7页5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下LiangXF,etal.Vaccine;27:6550–7这些数字改变反应了中国慢性乙型肝炎控制最新结果,也是一个伟大成就,中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第8页此次指南更新大致内容病原学流行病学HBV感染自然史HBV感染预防HBV感染诊疗HBV感染治疗中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第9页自然史

婴幼儿期HBV感染自然史

免疫耐受期、免疫去除期、非活动或低（非)复制期和再活动期自发性HBeAg血清学转换

出现在免疫去除期，年发生率约为2%-15%HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%-1.0%发生HBsAg去除肝硬化和原发性肝细胞肝癌危险原因肝硬化年发生率为3%-6%，与连续高病毒载量呈正相关，HBVDNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生危险原因HCC高危原因：肝硬化、HBeAg阳性和/或HBVDNA>2,000IU/mL（相当于104拷贝/mL)(显著危险原因)、年纪大、男性、ALT水平高、HCC家族史等。但在一样遗传背景下，HBV病毒载量更为主要中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第10页此次指南更新大致内容病原学流行病学HBV感染自然史HBV感染预防HBV感染诊疗HBV感染治疗中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第11页HBV感染预防此次指南侧重了"预防为主”内容，其中乙肝预防办法包含

乙肝疫苗接种

传输路径预防

意外暴露HBV后预防

对患者和携带者管理

中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第12页乙肝疫苗接种乙型肝炎疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群对低应答或无应答者，应增加疫苗接种剂量(如20μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第13页此次指南更新大致内容病原学流行病学HBV感染自然史HBV感染预防HBV感染诊疗HBV感染治疗中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第14页HBV感染治疗治疗总体目标抗病毒治疗适应证核苷(酸)类似物治疗相关问题抗病毒治疗推荐意见

中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第15页治疗总体目标“最大程度地长久抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓解降低肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症发生，从而改进生活质量和延长存活时间”

（删除了年指南中“或消除HBV”)中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第16页抗病毒治疗普通适应证明确抗病毒治疗适应证,防止过分治疗

慢性乙型肝炎治疗主要包含抗病毒、免疫调整、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范抗病毒治疗中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第17页抗病毒治疗普通适应证

（1)HBeAg+,HBVDNA≥105拷贝/mL（104IU/mL)HBeAg-,HBVDNA≥104拷贝/mL（103IU/mL)(2)ALT≥2ULN；

如用干扰素治疗，ALT应≤10ULN，TB<2ULN；(3)如ALT<2ULN，

但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2

中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第18页抗病毒治疗其它适应症对连续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗

对ALT大于正常上限且年纪>40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)对ALT连续正常但年纪较大者(>40岁)，应亲密随访，最好进行肝活检;假如肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应主动给予抗病毒治疗(II)动态观察发觉有疾病进展证据(如脾脏增大)者，提议行肝组织学检验，必要时给予抗病毒治疗(III)

中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第19页HBV相关肝硬化抗病毒治疗适应症代偿期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥104拷贝/mL(103IU/mL)HBeAg-:HBVDNA≥103拷贝/mL(102IU/mL)ALT正常或升高失代偿期肝硬化只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高提议在知情同意基础上,及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第20页抗病毒治疗药品

核苷(酸)类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定替诺福韦酯

干扰素类

IFNα-2aIFNα-2bIFNα-1b

PEG-IFNα-2aPEG-IFNα-2b

中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第21页核苷(酸)类似物治疗相关问题首次提出优化治疗策略:优化治疗就是依据病人基线情况、早期应答情况对治疗进行适当调整,以到达提升疗效为目标对提升病人依从性、预防耐药、缩短疗程、提升疗效和降低医疗费用极为主要优化治疗是在总结国内外大量研究数据基础上制订出来,充分考虑了患者利益和医生用药经验,符合中国国情,此次被纳入指南,意义重大中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第22页优化治疗策略优化治疗策略主要一点就是优选药品，即依据病人治疗前病毒水平和治疗六个月应答情况来选药用药如，拉米夫定治疗六个月后病毒转阴，则可继续坚持;病毒没有阴转，则应及时换药或联合阿德福韦酯治疗，以提升治疗效果中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第23页优化治疗能够兼顾疗效和费用以不一样人群治疗前病毒水平进行分类,定时监测,综合考虑疗效、安全性和花费来选药,首先能够有效提升治疗效果,另首先降低治疗花费,后者也是影响长久治疗硬指标中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第24页抗病毒治疗须提升依从性用药剂量使用方法是否有漏用药品是否自行停药

确保患者已经了解随意停药可能造成风险,提升患者依从性"长久抗病毒治疗”是慢性乙肝治疗关键中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第25页抗病毒治疗推荐意见提出慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检验,若符合抗病毒治疗适应证,可用IFN-或核苷(酸)类似物治疗。对年纪>40岁,尤其是男性或有HCC家族史者,即使ALT正常或轻度升高,也强烈提议做肝组织学检验确定其是否抗病毒治疗明确乙肝停药标准,突出可操作性中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第26页HBeAg+CHB应用NA停药标准

在到达HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后再巩固最少1年(经过最少两次复查,每次间隔6个月)仍保持不变且总疗程最少已达2年者,可考虑停药但延长疗程可降低复发中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第27页HBeAg-CHB应用NA停药标准

在到达HBVDNA低于检测下限、ALT正常后,最少在巩固1年半(经过最少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变且总疗程最少已到达2年半者,可考虑停药。因为停药后复发率较高,能够延长疗程。中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版第28页核苷(酸)类似物耐药预防和治疗严格掌握治疗适应证慎重选择核苷(酸)类药品治疗中亲密监测、及时联合治疗尽可能防止单药序贯治疗一旦发觉耐药,尽早给予救援治疗拉米夫定,替比夫定、恩替卡韦发生耐药者,加用阿德福韦酯联合治疗对于阿德福韦酯耐药者,可加拉米夫定、替比夫定联合治疗,亦可换用恩替卡韦对于NA发生耐药者,亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗,但应防止替比夫定和PEG-IFN联合应用中国慢性乙型肝炎防治指南解读更新版