2026 危重症患者营养支持临床指南

2026危重症患者营养支持临床指南随着重症医学的快速发展以及对危重症患者病理生理机制认识的不断深入，营养支持治疗已从单纯的补充热量转变为调节代谢、改善预后、降低死亡率的重要治疗手段。本指南旨在基于最新的循证医学证据，为临床医生、营养师及护理人员提供一套科学、规范、可操作的危重症患者营养支持方案。第一章危重症患者代谢特征与病理生理基础危重症患者机体在遭受严重创伤、感染、大手术或休克等打击后，会引发一系列复杂的神经内分泌及代谢反应。这种应激状态下的代谢改变与单纯饥饿状态截然不同，理解其病理生理基础是制定合理营养策略的前提。在应激早期，机体表现为“退行性代谢”反应。此时，交感神经系统兴奋，儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等分解激素分泌增加，胰岛素抵抗显著，导致机体出现高血糖、胰岛素相对缺乏及蛋白质的急剧分解。这种代谢改变的本质是机体通过分解自身的骨骼肌蛋白和脂肪储备，为免疫系统、伤口愈合及重要脏器功能提供急需的能量底物。此时若强行进行高热量喂养，往往无法抑制分解代谢，反而会加重代谢负担，导致更多并发症。随着应激状态的持续（通常在伤后一周左右），若患者感染得到控制、创面逐步愈合，机体将逐渐过渡至“合成代谢”期。此阶段表现为蛋白质合成增加，需要充足的营养底物以修复受损组织，恢复肌肉量。然而，对于许多持续存在炎症反应的慢性危重症患者，这种代谢转换可能长期受阻，表现为持续的负氮平衡和肌肉消耗，即所谓的“持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征”（PICS）。针对这类患者，营养支持的目标不仅仅是补充能量，更在于通过抗炎代谢调理，打破恶性循环。在具体代谢途径上，危重症患者呈现出糖异生增加、葡萄糖利用率降低的特征。尽管血糖升高，但大脑、红细胞及免疫细胞等主要依赖葡萄糖供能的器官仍需外源性补充或由体内糖异生提供。蛋白质代谢方面，骨骼肌蛋白大量分解以供急性相反应蛋白合成及伤口修复之需，导致尿素氮生成增加，出现明显的负氮平衡。脂肪代谢方面，脂肪动员增加，酮体生成可能受抑制，导致体内肉毒碱水平下降，影响长链脂肪酸的氧化利用。因此，临床营养支持必须充分考虑这种高代谢、高分解、insulin抵抗的特殊病理生理状态，避免盲目照搬健康人的营养标准。第二章营养风险评估与基础营养状况测定并非所有入住ICU的患者都需要立即进行全量营养支持，精准的风险评估是实现个体化治疗的第一步。目前的临床共识推荐采用多维度指标综合判断。营养风险筛查是入院后的首要步骤。推荐使用NRS2002或NUTRIC评分系统。对于危重症患者，NUTRIC评分（及其修正版mNUTRIC）尤为重要，因为它不仅纳入了营养状况指标，还整合了年龄、APACHEII评分、SOFA评分、IL-6水平等炎症与疾病严重程度参数。研究表明，mNUTRIC评分较高的患者（如≥5分）往往处于严重的炎症应激状态，其对早期全量肠内营养的耐受性较差，且过度的营养强化可能带来潜在危害。因此，这类患者属于高营养风险人群，虽需密切关注，但在早期营养供给策略上可能更为保守，侧重于允许性低热量喂养。基础营养状况的测定则侧重于了解患者入院前的储备情况。主观全面评定法（SGA）和微型营养评定（MNA）在ICU患者中应用受限，主要原因是患者常伴有意识障碍或无法配合。此时，体格检查显得尤为关键，重点评估包括三角肌皮褶厚度、肱三头肌围度以反映脂肪储备；通过握力测定（若患者配合）评估肌肉功能；检查是否存在水肿或腹水，这会干扰体重评估的准确性。此外，生化指标如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及视黄醇结合蛋白虽是传统的营养指标，但在危重症急性期，其水平更多受炎症介质抑制和毛细血管渗漏的影响，而非单纯反映营养摄入不足。因此，指南建议在排除急性炎症干扰后，或在病情恢复期监测这些指标，作为评价营养支持效果的趋势性参考，而非作为启动营养支持的绝对依据。近年来，人体成分分析技术逐渐引入ICU。利用超声测量股四头肌层厚度或通过生物电阻抗分析（BIA）评估瘦体重（LBM）和相位角，正成为评估危重症患者肌肉消耗及细胞功能的新兴手段。这些方法无创、床旁可及，能够更精准地量化营养不良程度，有助于制定更精准的蛋白质供给目标。第三章能量目标设定的精准化与蛋白质需求能量供给的“量”是营养支持中的核心争议点。过少导致能量负债，消耗机体储备；过多导致喂养过量，加重代谢负担。2026年的指南趋势更加强调“精准化”与“个体化”。间接测热法是评估危重症患者静息能量消耗（REE）的金标准。通过监测患者氧气消耗量和二氧化碳产生量，利用Weir公式计算出实际的能量消耗。研究表明，对于机械通气时间预计超过48小时的患者，尤其是肥胖、严重肺损伤或多器官功能衰竭者，使用IC指导下的能量供给能显著改善预后。然而，受限于设备普及率和操作流程，IC法在临床尚未全面覆盖。在无法获得IC数据时，推荐使用基于体重的预测公式，如25-30kcal/kg/天（标准体重）。但需注意，对于肥胖患者（BMI≥30），应使用调整体重计算，以避免高估能量需求，推荐目标量为11-14kcal/kg/天（实际体重）或22-25kcal/kg/天（理想体重）。此外，对于存在严重休克、未控制的低灌注或处于急性代谢紊乱期的患者，早期（入ICU前3-5天）建议采用“允许性低热量喂养”策略，即提供目标能量的50%-70%，待病情稳定后再逐步过渡至目标热量。蛋白质的供给在现代重症营养中地位日益凸显。危重症患者的蛋白质分解代谢极为剧烈，且这种分解难以被外源性营养完全逆转。蛋白质不仅是能量来源，更是维持免疫活性、脏器功能和伤口愈合的关键物质。指南推荐，大多数危重症患者的蛋白质供给量应达到1.2-2.0g/kg/天（理想体重）。对于严重烧伤、大型创伤或处于高度分解代谢状态的患者，蛋白需求量甚至可提升至2.0-3.0g/kg/天。值得注意的是，蛋白质的供给应尽早达标，即使在能量受限的早期，也应优先保证蛋白质的摄入量。临床常用的监测指标包括24小时尿素氮（UUN）以估算氮平衡，以及监测前白蛋白的变化趋势。对于存在肾功能不全但未进行肾脏替代治疗的患者，蛋白质摄入量可适当降低至1.2-1.5g/kg/天，而一旦开始连续性肾脏替代治疗（CRRT），由于大量氨基酸的丢失，蛋白质供给量应增加至2.0-2.5g/kg/天。以下为不同体重指数及病理状态下的能量与蛋白质推荐目标表：患者类别BMI范围能量目标蛋白质目标备注正常体重18.5-24.925-30kcal/kg/天1.2-1.5g/kg/天按理想体重计算超重25.0-29.920-25kcal/kg/天1.2-1.5g/kg/天按理想体重计算，注意监测血糖肥胖≥30.011-14kcal/kg/天(实际体重)22-25kcal/kg/天(理想体重)1.2-1.5g/kg/天(理想体重)最高可达2.0g/kg/天(理想体重)避免过度喂养，高蛋白饮食有助于保留瘦体重严重烧伤/创伤不限根据Curreri公式或IC实测2.0-3.0g/kg/天分解代谢极高，需密切监测内脏蛋白水平CRRT患者不限25-30kcal/kg/天2.0-2.5g/kg/天补充透析丢失的氨基酸，建议额外增加0.2g/kg/天第四章肠内营养的实施策略与途径选择只要患者胃肠道解剖结构完整且具有一定的功能，且无使用禁忌，肠内营养（EN）始终是危重症患者营养支持的首选途径。EN不仅能够提供营养底物，更重要的是通过维持肠黏膜结构与屏障功能，减少细菌和内毒素移位，从而阻断MODS的启动环节。启动时机是影响EN疗效的关键因素。大量循证医学证据表明，对于无法维持自主进食的危重症患者，应在入ICU后的24-48小时内尽早启动肠内营养。早期EN有助于改善重症患者的预后，降低感染发生率及缩短住院时间。然而，“早期”并不意味着盲目推进速度。对于存在血流动力学不稳定、未纠正的低休克状态、活动性上消化道出血、肠梗阻、严重肠道缺血或高流量小肠瘘的患者，应暂时延迟EN，直至机体灌注得到恢复且危及生命的生理紊乱被纠正。特别需要注意的是，对于正在使用大剂量儿茶酚胺类药物（去甲肾上腺素>0.3μg/kg/min）且伴有低灌注的患者，EN导致非梗阻性小肠坏死（NOMI）的风险增加，此时应极其谨慎，待血流动力学稳定后再从小剂量开始。在喂养途径的选择上，首选经鼻胃管（NGT）喂养。鼻胃管操作简单、并发症少，对于大多数无反流、误吸高风险的患者是安全有效的。对于存在高误吸风险（如意识障碍、吞咽困难、仰卧位机械通气、胃残余量显著增多）或胃排空延迟的患者，建议选择鼻空肠管（NJT）进行幽门后喂养。幽门后喂养能减少反流和误吸，提高营养耐受性，但置管操作相对复杂，往往需要内镜或影像学辅助确认位置。关于输注方式，推荐使用输液泵持续泵入。持续输注能够降低血糖波动，减少腹胀和腹泻的发生，特别适用于病情危重、肠动力较差的患者。对于病情相对稳定、且长期需要营养支持的患者，后期可尝试改为间歇性重力滴注或分次推注，以模拟生理进食节律，促进胆囊收缩和胃肠激素释放，有助于恢复胃肠功能，但需密切监测耐受性。在制剂选择上，首选整蛋白型制剂。对于大多数危重症患者，消化功能并未完全丧失，整蛋白制剂营养全面、价格低廉且渗透压较低，能有效维护肠黏膜绒毛结构。仅对于消化吸收功能严重受损（如短肠综合征、重症胰腺炎伴严重腹泻）的患者，才考虑使用短肽制剂或要素膳。此外，对于合并糖尿病或应激性高血糖的患者，可选择低糖、高脂、含缓释淀粉的糖尿病专用制剂或低碳水配方；对于存在肺功能不全且需要限制液体入量的患者，可选择高能量密度的制剂（1.5-2.0kcal/ml）。第五章肠内营养的耐受性监测与并发症处理尽管EN优势明显，但在实施过程中常因不耐受而中断。建立规范的耐受性评估体系，及时处理并发症，是保证营养治疗顺利进行的关键。胃肠道不耐受是EN最常见的并发症，临床表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻及胃残余量（GRV）增多。关于胃残余量的监测，近年来观念发生了显著变化。传统的标准要求当GRV>200-500ml时暂停喂养，但最新的指南建议，在无恶心、呕吐、腹胀等临床症状的前提下，不再将单一的GRV数值作为中断喂养的唯一指征。对于GRV高达500ml的无症状患者，可继续喂养并加用促胃肠动力药。这一转变旨在减少不必要的营养中断，提高营养达标率。腹胀的处理应首先排查并去除病因，如调整喂养速度、降低制剂渗透压、避免营养液污染。若腹胀持续加重，应警惕腹腔间隔室综合征（ACS）的可能，需监测腹腔压力。对于胃排空延迟的患者，推荐静脉或管内使用红霉素（作为促动剂）或甲氧氯普胺。研究表明，红霉素在促进胃排空方面效果显著，但长期使用可能导致耐药，建议采用疗程给药或间歇使用策略。腹泻在ICU中也较为常见，原因复杂，包括抗生素相关腹泻、感染性腹泻、低蛋白血症导致的肠水肿、营养液输注过快或被污染等。处理策略包括：调整营养液输注速度和温度，检查营养液配制及输注过程的无菌操作，补充益生菌（虽有争议，但在特定菌群失调病例中可能有益），以及纠正低蛋白血症。若怀疑艰难梭菌感染，应立即送检并停用相关抗生素，给予针对性治疗。对于严重的难治性腹泻，可考虑暂时改用短肽制剂或要素膳，甚至暂停EN，改为短期的肠外营养支持。反流与误吸是EN最严重的并发症，可导致吸入性肺炎，显著增加死亡率。预防措施包括：喂养时抬高床头30°-45°（除非有禁忌）；对于高误吸风险患者，优先选择幽门后喂养；每日使用氯己定进行口腔护理，减少口咽部细菌定植；对于严重反流者，可考虑使用促胃肠动力药物或减少喂养量。第六章肠外营养的合理应用与补充性策略当EN无法实施（如完全性肠梗阻）、EN不耐受且经过处理后仍无法达到目标能量需求的60%超过3-7天时，或者存在EN禁忌症时，应启动补充性肠外营养（SPN）或全肠外营养（TPN）。关于启动时机，目前的推荐趋于精准化。对于营养状况良好的患者，若入院第一周EN无法达标，可以暂不启动PN，利用机体自身的储备；但对于已经存在重度营养不良或高营养风险的患者，不建议等待过长时间，应在入院3-7天内即使EN不足也应及时补充PN。这种“补充性”策略旨在避免因能量负债累积导致的瘦体重过度消耗。肠外营养的配方设计需遵循“双能源”原则，即糖脂供能比例合理。葡萄糖是主要的能量来源，但过量的葡萄糖摄入会加重肝脏负担和CO₂生成，甚至导致呼吸衰竭。因此，葡萄糖供能比一般控制在50%-60%，并注意监测血糖水平。脂肪乳剂提供必需脂肪酸并减少糖异生，推荐使用中长链脂肪乳（MCT/LCT）或含橄榄油、鱼油的复合脂肪乳。鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸，具有一定的抗炎和免疫调节作用，对于ARDS、脓毒症等炎症反应剧烈的患者，推荐优先选择含鱼油的脂肪乳制剂。在氨基酸供给方面，PN配方中应提供平衡型氨基酸溶液，确保必需氨基酸的含量。对于肝肾功能不全的患者，需选择特殊的支链氨基酸（BCAA）制剂或肾病用氨基酸制剂，并根据肾功能调整氮源供给量。全合一（AIO）配制系统是现代PN输注的标准方式。将所有营养素混合在三升袋中输注，有利于营养素在体内的代谢利用，减少代谢并发症，且降低了污染风险，护理操作更为简便。实施PN期间需严密监测并发症。代谢性并发症包括高血糖、低血糖、高脂血症、电解质紊乱（如低磷、低钾血症）及再喂养综合征。再喂养综合征常发生于长期营养不良患者突然恢复营养摄入时，表现为严重的低磷、低钾、低镁血症及维生素缺乏，严重者可致死。因此，对于重度营养不良患者，启动营养支持（无论是EN还是PN）前必须纠正电解质紊乱，并在最初数天内缓慢增加能量供给，严密监测血磷水平。感染性并发症主要与导管相关血流感染（CRBSI）有关，需严格遵循无菌操作原则进行置管和护理。第七章特殊疾病状态下的营养支持细节不同类型的危重症患者，其代谢特点各异，营养支持策略需根据疾病特性进行调整。脓毒症与感染性休克是ICU最常见的病种。这类患者处于极端的应激状态，分解代谢极度旺盛，且常伴有胃肠功能障碍。指南推荐，对于脓毒症患者，应尽早启动低剂量的EN，并在随后的24-48小时内逐渐加量。只要不发生肠道缺血，即使存在轻度的胃潴留，也不应轻易停止EN。蛋白质供给目标应设定在较高水平（1.5-2.2g/kg/天），以对抗严重的蛋白分解。关于ω-3脂肪酸和抗氧化维生素的补充，虽有争议，但一般认为在脓毒症休克早期，高剂量的抗氧化剂可能有害，应避免过量补充，但鱼油的补充有助于调节炎症反应。重型颅脑损伤（TBI）和卒中患者常伴有吞咽困难、意识障碍和高代谢状态。由于下丘脑受损，这类患者常出现严重的应激性高血糖和电解质紊乱。营养支持应在血流动力学稳定后尽早（24-48小时内）开始。由于胃排空延迟在TBI患者中常见，早期建议首选幽门后喂养。能量目标可使用基于体重或Cluitman公式（针对TBI）估算。TBI患者急性期蛋白质需求量极高，可达1.5-2.0g/kg/天。此外，需注意补充维生素B1，以预防Wernicke脑病的发生。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者常面临高碳酸血症的风险。过高的碳水化合物摄入会增加呼吸商（RQ），导致CO₂生成过多，加重呼吸负荷。因此，对于需要严格限制通气量的ARDS患者，营养配方中应适当降低碳水化合物的比例（<40%），增加脂肪供能比例（40%-50%），实施低糖高脂配方（即“极化液”策略的改良版），以降低RQ，减轻呼吸肌负担。创伤与烧伤患者具有独特的代谢特征。烧伤患者能量消耗极高，且持续时间长。对于大面积烧伤患者，推荐使用Curreir公式或间接测热法确定能量需求。营养途径首选EN，空肠造瘘在严重烧伤患者中应用较多，可避免反流。蛋白质需求量高达2.0-3.0g/kg/天，并应补充充足的微量元素（如铜、锌、硒）和维生素，以促进创面愈合。对于严重创伤患者，应激反应在伤后24小时达高峰，早期EN对保护肠道屏障至关重要。第八章组织实施、监测与质量改进一套完善的临床指南不仅在于