慢性肾病跌倒风险防治指南

慢性肾病跌倒风险防治指南我国慢性肾病（CKD）总患病率为10.8%，现有患者超1.2亿，其中60岁以上老年人群患病率超过30%，CKD3期及以上患者超2000万，维持性血液透析患者超100万。多项研究显示，CKD患者跌倒发生率显著高于普通同龄人群，非透析CKD患者年跌倒发生率为16.2%~24.7%，维持性血液透析患者年跌倒发生率达32.5%~51.6%，腹膜透析患者为28.2%~42.0%，肾移植术后患者1年跌倒发生率也超过25%。与普通人群跌倒相比，CKD患者跌倒后不良预后风险显著升高：约22%~32%的跌倒会造成软组织损伤，15%~20%会造成骨折，其中髋部骨折占比超过40%；CKD患者髋部骨折后1年死亡率为18%~24%，是非CKD人群髋部骨折死亡率的1.8倍，再次跌倒发生率超过50%；此外跌倒还会导致活动受限、认知下降、焦虑抑郁，约30%的跌倒患者会因此丧失独立生活能力，显著增加家庭和社会负担。为规范CKD患者跌倒风险防治，制定本指南。一、CKD患者跌倒的核心危险因素CKD患者跌倒风险升高是多因素共同作用的结果，可分为疾病相关因素、治疗相关因素、外源性环境因素三类：（一）疾病相关核心危险因素1.CKD矿物质与骨异常（CKD-MBD）：CKD3期起，随着肾功能下降，钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、活性维生素D缺乏逐渐出现，数据显示，CKD3期患者SHPT发生率为53%，GFR<30ml/min/1.73m²时SHPT发生率升高至85%，肾性骨病患病率超过90%。CKD-MBD会导致骨密度降低、骨强度下降，研究显示CKD5期患者骨质疏松患病率是同龄健康人群的2.6倍，同时低骨量会伴随肌肉力量下降，下肢肌力平均降低20%~30%，直接导致平衡能力下降，跌倒风险升高2.9倍。2.神经与自主神经病变：尿毒症毒素蓄积会损伤周围神经和自主神经，维持性透析患者周围神经病变发生率为60%~75%，主要表现为下肢感觉减退、肌力下降、反射减弱，62%的透析患者存在不同程度的平衡功能障碍，闭目直立试验阳性率超过60%；自主神经病变发生率为40%~60%，可导致体位性低血压，研究显示合并体位性低血压的CKD患者跌倒风险是血压正常人群的3.1倍，约30%的透析患者跌倒发生与体位突然改变引发的低血压相关。3.认知功能下降：CKD患者认知障碍发生率是同龄普通人群的2.1倍，CKD3期认知障碍发生率约28%，CKD5期升高至58%，认知下降会导致患者对环境风险的判断能力下降、反应迟缓，跌倒风险升高2.4倍。4.肌肉衰减综合征：CKD患者因蛋白质摄入限制、毒素蓄积、慢性炎症状态，肌肉衰减综合征发生率显著升高，60岁以上透析患者肌肉衰减患病率达55%~70%，下肢肌肉量减少超过10%即可导致平衡能力明显下降，跌倒风险升高3.2倍。5.合并基础疾病：合并糖尿病的CKD患者，因周围神经病变、低血糖、视网膜病变，跌倒风险升高2.2倍；合并高血压、骨关节病、脑血管病的患者，跌倒风险分别升高1.5倍、1.8倍、2.7倍。（二）治疗相关危险因素1.药物不良反应：是CKD患者跌倒可防控的首要危险因素，常见的高风险药物包括：①降压药物：利尿剂、α受体阻滞剂、短效钙通道阻滞剂、血管扩张剂均可增加体位性低血压风险，联合使用2种及以上降压药可使跌倒风险升高2.1倍；②精神类药物：镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药均可抑制中枢神经，降低反应能力，研究显示长期服用苯二氮卓类药物的老年CKD患者跌倒风险升高4.3倍，即使是非苯二氮卓类镇静催眠药，也可使跌倒风险升高1.8倍；③降糖药物：胰岛素和磺脲类降糖药可引发低血糖，导致头晕、乏力，增加跌倒风险，合并低血糖的糖尿病肾病患者跌倒风险升高2.8倍。数据显示，CKD患者同时使用3种及以上高跌倒风险药物时，跌倒风险升高4.6倍，远高于单种药物使用的风险。2.透析相关因素：维持性血液透析患者透析过程中需要超滤脱水，约20%~30%的透析会出现透析中低血压，透析后数小时内容量仍处于波动状态，步态稳定性下降，透析后1小时内跌倒风险是日常的2.7倍；透析间期体重增长超过干体重5%时，单次脱水过多，低血压发生风险升高3倍，跌倒风险随之升高；腹膜透析患者腹腔内留存透析液，腹压升高，影响下肢静脉回流，同时增加膈肌上抬，改变身体重心，体位改变时更容易出现头晕，跌倒风险升高1.6倍。（三）外源性环境危险因素约80%的老年CKD患者跌倒发生在家中，常见的危险因素包括：地面湿滑、障碍物堆积、光线不足、卫生间无扶手、马桶过低、鞋子不合脚（滑底、过大）、家具摆放不合理等，未进行环境改造的高风险家庭，跌倒发生率是改造后的2.3倍。二、CKD患者跌倒风险规范化评估对所有CKD患者，需定期开展跌倒风险筛查与评估，早识别高风险人群：（一）风险分层筛查对所有CKD患者，每3~6个月进行一次跌倒风险分层，符合以下任意一项即为高风险人群：①年龄≥65岁；②近1年内有跌倒史；③CKD3b期及以上（eGFR<45ml/min/1.73m²）；④维持性透析或肾移植术后；⑤合并认知障碍、体位性低血压、肌肉衰减综合征、骨质疏松、糖尿病周围神经病变；⑥同时使用2种及以上高跌倒风险药物。（二）常用评估方法1.起立-行走计时试验（TUGT）：操作简便，适合门诊和居家评估，方法为：患者从有靠背的椅子上站起，向前走3米，转身走回椅子坐下，记录所用时间。判断标准：<10秒为正常，跌倒风险低；10~19秒为中等风险；≥20秒为高风险，该方法灵敏度达87%，特异度达78%，适合常规筛查。2.Morse跌倒风险评估表：总分125分，<25分为低风险，25~44分为中风险，≥45分为高风险，适合住院患者评估。3.专项辅助评估：对高风险患者，需要完善以下检查：①卧立位血压监测：平卧休息5分钟后测量血压，起身站立后1分钟、3分钟再次测量，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg即可诊断体位性低血压；②双能X线骨密度检测，明确骨质疏松诊断；③生化指标：检测血清钙、磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、25羟维生素D[25(OH)D]、白蛋白、血红蛋白，明确CKD-MBD和营养状态；④平衡功能与肌力评估：采用下肢肌力分级、闭目直立试验评估平衡和肌力。三、CKD患者跌倒风险核心防治措施CKD患者跌倒可防可控，需针对危险因素采取分层干预措施：（一）规范管理CKD-MBD，改善骨肌肉营养状态根据《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南(2021版)》规范控制代谢异常，这是降低跌倒风险的基础：1.钙磷代谢控制：CKD3~5期非透析患者血磷目标值为0.87~1.45mmol/L，透析患者目标值为1.13~1.78mmol/L，优先通过饮食限制磷摄入，避免加工肉类、含磷添加剂食品，必要时使用磷结合剂，避免高磷血症；血钙维持在正常范围（2.10~2.50mmol/L），元素钙每日总摄入不超过2000mg，避免高钙血症。2.iPTH控制：CKD3~5期非透析患者iPTH维持在正常值上限的1~2倍，透析患者维持在150~300pg/ml，对合并SHPT的患者，规范使用活性维生素D类似物、拟钙剂，必要时行甲状旁腺切除术，控制iPTH在目标范围。3.维生素D补充：所有CKD患者如果25(OH)D<20ng/ml，应补充普通维生素D3，推荐剂量为每天800~1000IU，维持25(OH)D在20ng/ml以上，多项荟萃分析显示，规范补充维生素D可以改善神经肌肉功能，使CKD患者跌倒风险降低19%，同时降低骨折风险。4.骨质疏松治疗：对确诊骨质疏松的CKD患者，eGFR≥30ml/min/1.73m²可常规使用双膦酸盐，eGFR<30ml/min/1.73m²避免使用常规剂量双膦酸盐，可选择特立帕肽，对于高骨折风险患者，可在密切监测下使用，规范抗骨质疏松治疗可使骨密度提升3%~5%，跌倒相关骨折风险降低25%。5.营养支持：对合并肌肉衰减或营养不良的患者，保证蛋白质摄入，非透析CKD患者推荐每天0.8~1.0g/kg体重蛋白质，透析患者每天1.0~1.2g/kg体重，其中50%以上为优质蛋白质，必要时补充口服营养制剂，维持血清白蛋白在35g/L以上，研究显示，充足的蛋白质联合运动可使下肢肌力提升12%~15%，跌倒风险降低22%。（二）改善神经肌肉功能，稳定血压管理1.体位性低血压管理：对所有合并体位性低血压的患者，推荐“起床三个半分钟”原则：醒来后平卧半分钟，在床上坐半分钟，双腿下垂坐在床边半分钟，再起身站立活动；避免长时间站立，避免久蹲后突然起身，洗澡时间不要超过20分钟，避免高温环境停留；容量管理：透析患者透析间期体重增长控制在干体重的3%以内，不超过5%，避免容量不足；降压药物调整：避免睡前使用短效降压药，可将α受体阻滞剂等容易引发体位性低血压的药物调整为睡前服用，减少白天血压波动，必要时减少降压药物种类和剂量，优先选择对体位性血压影响小的长效降压药物。2.规律运动训练：是改善神经肌肉功能、降低跌倒风险最有效的非药物措施，推荐所有跌倒高风险CKD患者，在病情允许的情况下坚持规律运动：①平衡训练：每天1次，每次10~15分钟，包括单脚站立（每次10~20秒，双侧交替，10次一组）、足跟对足尖直线行走、太极拳，每周3次以上太极拳训练，连续12周可使平衡功能提升20%，跌倒风险降低31%；②抗阻训练：每周2~3次，间隔48小时，每次20~30分钟，包括靠墙静蹲（每次30~60秒，10次一组）、直腿抬高（每次10秒，双侧各10次一组）、握力训练，抗阻训练可增加下肢肌肉量，提升肌力，降低跌倒风险18%~24%；③注意事项：运动要循序渐进，避免剧烈运动，运动中如果出现头晕、胸痛、乏力要立即停止，透析患者可以选择透析过程中进行床上下肢活动，透析后1小时内避免剧烈运动。3.神经病变治疗：对合并尿毒症周围神经病变的患者，规范充分透析，增加中大分子毒素清除，补充甲钴胺（每天0.5~1.5mg），合并糖尿病周围神经病变的患者加用α硫辛酸，改善神经功能，减少感觉异常。（三）优化药物治疗，减少跌倒相关不良反应对所有跌倒高风险CKD患者，每3~6个月全面整理一次用药方案，遵循“能减则减、能停则停”的原则：①避免不必要的高危药物使用：老年CKD患者优先通过调整生活方式改善睡眠，避免长期使用镇静催眠药，必要时短期小剂量使用，连续使用不超过4周；对抑郁焦虑等精神疾病，优先心理干预，必要时选择对跌倒风险影响小的药物，从小剂量开始滴定；②调整用药方案：减少高风险药物的联合使用，研究证实每减少1种高跌倒风险药物，可使跌倒风险降低27%；③调整用药时间：降压药优先选择长效制剂，大多数患者可改为晨起服用，避免睡前服用多种降压药，减少夜间低血压和晨起体位性低血压风险；④降糖药物优先选择低血糖风险低的药物，符合适应证的患者可选择GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂，减少低血糖事件。（四）透析患者专项跌倒防控①血液透析患者：透析前精准评估干体重，避免设定脱水目标过高，控制透析间期体重增长，对透析中低血压频发的患者，调整透析方案：采用35~36℃低温透析、钠梯度透析（透析液钠浓度从140mmol/L逐步降到136mmol/L），延长透析时间，增加透析频率，减少单次脱水量，透析后嘱咐患者平卧休息15~30分钟，再起身活动，避免透析后立即洗澡、外出，透析室通道要保持干燥防滑，设置扶手；②腹膜透析患者：指导患者容量管理，避免容量负荷过多或不足，对白天留腹的患者，起身活动时适当放慢速度，避免突然站立，合并腹腔压力高的患者，可减少白天留腹剂量，降低对身体重心的影响。（五）居家环境改造，做好外部防护对居家跌倒高风险的CKD患者，推荐按以下要求改造环境：①地面：保持干燥，有水、油渍及时清理，卫生间、厨房铺设防滑垫，避免光滑瓷砖地面直接行走，不要在通道堆放杂物、电线，保持通道宽度不小于1米；②卫生间：马桶两侧安装竖向扶手，淋浴区安装防滑扶手，放置淋浴坐椅，马桶过低可使用马桶增高器，地面铺防滑地砖；③照明：全屋光线充足，卧室、走廊、卫生间安装夜灯，夜间起床不用摸黑找开关；④物品：常用物品放在伸手可及的位置，避免登高取物，必要时使用带扶手的登高凳，不要站在椅子上拿东西；⑤穿着：鞋子选择防滑合脚的软底鞋，不要穿拖鞋、底滑的鞋子外出，裤子长度不要过长，避免裤脚拖地绊倒；⑥助行器具：需要使用助行器、拐杖的患者，将助行器放在床边随手可及的位置，定期检查助行器的防滑垫，磨损及时更换。研究显示，针对高风险患者进行居家环境改造，可降低40%的居家跌倒发生率，成本效益显著。（六）健康宣教与心理干预告知患者跌倒的可防可控性，纠正两个极端错误认知：一是认为“身体好，不会跌倒，不注意防护”，二是“跌过一次就不敢活动，长期卧床”，长期卧床会加速肌肉衰减，反而会使跌倒风险升高3倍以上，鼓励患者在医生指导下坚持适当活动；指导患者如果起身时出现头晕、黑蒙，立即扶靠周围固定物体坐下休息，不要强行站立，雨雪天、地面湿滑时避免外出，不要去人多拥挤的场所，避免被碰撞跌倒；对跌倒后出现焦虑恐惧的患者，及时进行心理疏导，帮助患者恢复活动信心，逐步回归正常生活。四、跌倒后的正确应急处理CKD患者跌倒后不当处理会加重损伤，需掌握正确处理原则：①跌落后不要强行立即起身：首先保持冷静，深呼吸调整状态，评估自身状态，如果出现明显的头晕、胸痛、呼吸困难，或者剧烈的腰腿痛、下肢不能活动，不要强行移动，立即呼叫家人或拨打1