2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案

2025年病历书写基本规范测试题(试题库)附答案一、单项选择题（共25题，每题仅有1个正确答案）1.依据2025年修订印发的《病历书写基本规范》及配套《医疗机构电子病历管理实施细则》要求，门急诊初诊病历记录的规范完成时限为患者本次就诊结束后多长时间内？A.30分钟B.1小时C.2小时D.当日下班前2.入院记录作为患者住院诊疗的核心基础文书，需由经治执业医师在患者入院后规定时限内完成，该时限为：A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录是体现患者入院初期诊疗思路的核心文书，规范要求其需在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.12小时4.因抢救急危重症患者，医务人员未能在抢救过程中即时书写抢救记录的，需在抢救结束后多长时限内据实补记，并标注补记时间、注明抢救过程的核心遗漏要素，不得篡改原始诊疗时序？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.外科手术记录需由主刀术者亲自书写并签字确认，如遇术者当日有紧急公卫任务无法即时完成的，可授权第一助手代为书写，但术者本人需在术后多长时限内完成审核、签字确认手续，保障手术记录的真实性？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.患者出院后，经治医师需完成出院记录、出院小结、诊断证明书等出院相关文书的书写，全部文书的完成时限为患者出院后：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.患者住院期间不治身故的，经治医师需规范书写死亡记录，完整记录抢救过程、死亡原因分析等内容，其完成时限为患者死亡后：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.死亡病例讨论是提升临床诊疗质量的核心医疗核心制度要求，针对住院死亡病例的全科室病例讨论记录，需在患者死亡后多长时限内完成归档？A.3个工作日B.7个工作日C.10个工作日D.15个工作日9.针对住院期间病情危重、需随时调整诊疗方案的重症患者，规范要求其病程记录的书写频次至少为：A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每4日1次10.针对病情稳定的慢性病住院患者，规范要求其日常病程记录的书写频次至少为：A.每1日1次B.每3日1次C.每5日1次D.每周1次11.2025版《病历书写基本规范》新增DRG/DIP支付配套的病历首页填写规则，明确要求患者住院的主要诊断选择原则是：A.患者本次住院花费最多的疾病B.患者本次住院导致入院的最主要、最严重、消耗医疗资源最多、出院后仍需重点治疗的疾病C.患者本次住院合并症最多的疾病D.患者入院时查体最先发现的疾病12.电子病历的电子签名需符合我国《电子签名法》的相关要求，以下哪类电子签名属于具备完全法律效力的合规电子签名：A.医师手写签名拍照后上传的图片类签名B.医疗机构内部系统自动生成的医师名字打印签名C.由第三方CA机构颁发数字证书、具备唯一身份识别、防篡改可追溯的可靠电子签名D.护士代签医师名字的系统录入签名13.门急诊病历书写过程中，为匹配疾控流调溯源要求，2025版规范明确要求必须完整记录的核心身份关联信息是：A.患者的联系方式、现住详细地址B.患者的既往全部就诊记录C.患者家属的全部身份信息D.患者的既往医保报销记录14.针对需要实施特殊有创检查的患者，规范要求知情同意书的签署主体优先选择：A.患者本人具备完全民事行为能力的，需由患者本人亲自签署B.患者单位领导签字确认C.经治医师代患者签字D.患者的远房亲属签字15.患者处于昏迷状态、丧失自主民事行为能力，且身边无近亲属在场，紧急抢救情况下的知情同意签字正确流程是：A.直接放弃抢救避免纠纷B.经治医师自行决定实施抢救，无需履行签字手续C.经医疗机构负责人或者授权的值班负责人签字同意后，立即实施抢救D.等待家属到场签字后再开展抢救16.病历书写过程中出现错字时，以下哪类修改方式符合规范要求：A.直接用修正液涂改掉错字，在旁边书写正确内容B.用双线划在错字上，保留原始记录清晰可辨，在错字旁标注修改时间并签署修改人全名C.直接用笔涂黑错字，覆盖原始字迹后书写正确内容D.整页撕毁重新打印新页面替换旧记录17.针对急诊留观超过72小时的患者，2025版规范要求必须完成的专项病历文书是：A.留观阶段总结记录B.住院病历C.完整的手术记录D.死亡讨论记录18.临床输血治疗前，病历中不需要留存以下哪项文书材料：A.输血治疗知情同意书B.输血前九项传染性疾病筛查检验报告单C.输血不良反应随访记录D.患者家属的收入证明材料19.以下哪类文书不属于医疗机构需要永久留存归档的病历范畴：A.死亡患者的住院全套病历B.保存期满30年的普通门诊病历，患者明确提出不再留存的签字声明C.涉及重大医疗纠纷、司法鉴定的全套病历D.特殊传染病患者的随访专项病历20.接班医师接班后，需要在接班后多长时限内完成接班记录的书写，梳理当前患者的诊疗进度、未完成事项、注意要点：A.1小时B.4小时C.6小时D.24小时21.2025版规范新增的“诊疗时序溯源”要求，所有病程记录的时间标注精度不得低于：A.年、月B.年、月、日C.年、月、日、小时D.年、月、日、小时、分钟22.针对新型诊疗技术、尚未进入临床常规目录的实验性临床医疗项目，开展前除了患者知情同意签字外，还需要在病历中留存哪项核心审批材料：A.医院伦理委员会的审批通过文件复印件B.科室主任的口头同意记录C.患者的医保报销申请材料D.设备厂商的产品合格证明23.患者要求复印本人住院病历时，以下哪类材料不属于可公开复印的范畴：A.住院病历首页、入院记录B.术前讨论记录、死亡病例讨论记录C.手术记录、麻醉记录D.检验报告单、影像学检查报告24.初次开展二级及以上外科手术的年轻医师，手术结束后病历中必须附加的专项记录是：A.上级医师手术现场指导点评记录B.患者家属的术后满意度评价表C.手术耗材的采购发票复印件D.手术室的当日排班表25.医疗机构电子病历系统的操作日志，要求完整记录所有账号的登录、修改、删除操作轨迹，操作日志的留存时长不得少于：A.5年B.10年C.15年D.30年单项选择题答案及解析：1.答案选B，2025版规范调整门急诊病历时限要求，将初诊病历完成时间设定为就诊结束后1小时内，复诊病历为30分钟内，有效匹配流调溯源、举证责任倒置的时间精度要求。2.答案选C，入院记录需24小时内由执业医师完成书写，实习、规培医师书写的入院记录需带教执业医师审核签字确认后方可生效。3.答案选C，首次病程记录需8小时内完成，急危重症患者需在入院后即刻完成首次病程记录，不得滞后。4.答案选B，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，标注“补记”字样及实际书写时间，不得篡改抢救时序。5.答案选C，术者需在术后24小时内完成手术记录的审核签字，确保手术操作细节记录的真实性。6.答案选C，出院相关全部文书需在患者出院后24小时内完成，保障患者出院带药、随访衔接信息完整。7.答案选C，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，完整梳理全部诊疗及抢救过程。8.答案选B，死亡病例讨论需在7个工作日内完成，全科室医师参与，形成的讨论记录归入病历永久留存。9.答案选A，重症患者病程记录至少每日记录1次，病情出现重大变化时需随时记录。10.答案选B，病情稳定的慢性病患者病程记录至少每3日书写1次，不得无故拉长记录间隔。11.答案选B，主要诊断选择以“导致入院的最核心疾病、消耗最多医疗资源、出院后仍需重点干预”为核心原则，避免高码、错填导致的DRG分组违规。12.答案选C，符合电子签名法的CA数字证书电子签名具备完整法律效力，其余三类签名均不符合合规要求。13.答案选A，门急诊病历需完整记录患者联系方式、现住详细地址，满足公卫应急流调的溯源需求。14.答案选A，具备完全民事行为能力的患者优先由本人签署知情同意书，不得随意委托他人代签。15.答案选C，紧急抢救无近亲属到场的情况下，经医疗机构法定代表人或授权值班负责人签字即可开展救治，不得延误抢救时机。16.答案选B，错字修改不得采用刮、涂、粘等方式覆盖原始字迹，需保留原始记录可追溯。17.答案选A，留观超过72小时的患者必须书写留观阶段总结记录，梳理全周期诊疗情况。18.答案选D，输血相关文书不涉及患者收入证明材料留存要求。19.答案选B，普通病历保存满30年后患者明确放弃留存的可不再继续保管，其余三类均需永久留存。20.答案选B，接班医师需在接班后4小时内完成接班记录书写，明确后续诊疗要点。21.答案选D，所有病历记录时间精度需精确到分钟，实现诊疗全流程时序可溯源。22.答案选A，实验性临床医疗项目开展前必须取得医院伦理委员会的正式审批文件，归入病历留存。23.答案选B，术前讨论、死亡病例讨论属于医疗机构内部诊疗研讨记录，不属于患者可复印范畴。24.答案选A，年轻医师首次开展二级及以上手术，需在术后附加上级医师现场指导点评记录，归入手术病历归档。25.答案选D，电子病历系统操作日志留存时长不得少于30年，匹配病历最长留存周期要求。二、多项选择题（共15题，每题有2-5个正确答案）1.依据2025版规范，以下哪些材料属于法定病历的组成范畴：A.纸质版门急诊病历本记录B.电子病程记录、电子检验报告C.患者签署的各类知情同意书D.术中使用的植入性医疗器械的条形码标签粘贴页E.临床路径准入、退出评估记录2.电子病历系统的使用管理中，以下哪些操作属于违规操作：A.医师将自己的电子签名账号转借实习医师代为书写全部病历B.提前还未开展诊疗操作，预先录入后续3天的全部病程记录C.发现病历记录错误，直接删除原有错误记录重新录入，不留任何修改轨迹D.按照操作日志要求留存所有修改操作的痕迹记录E.医师完成全部病历书写后，本人操作CA数字证书进行电子签名确认3.以下哪些场景下，必须在病历中单独留存专项知情同意签字文书：A.实施一级以上外科手术操作B.为患者使用医保目录外的自费药品、自费诊疗项目C.为患者输注异体血液及血液制品D.对患者实施临床试验性药物干预E.常规为患者开具血常规检验申请4.病历首页填写过程中，以下哪些合并症/并发症需要全部完整填报，不得遗漏，避免影响DRG分组结果：A.患者本次住院期间确诊新发的肺部感染B.患者本次住院期间突发的急性心肌梗死C.患者20年前已经治愈的甲型肝炎病史D.患者本次住院期间发现的未干预的胆囊结石（无相关症状）E.患者本次手术出现的术后切口脂肪液化并发症5.门急诊病历书写过程中，2025版规范明确要求必须完整记录的核心要素包括：A.就诊时间、科别、主诉、现病史B.查体发现的核心阳性体征、必要阴性体征C.已开具的检查项目名称、药品名称、用法用量D.医师的执业签名E.患者的家族遗传性疾病史核心信息6.以下关于会诊记录的书写要求，符合规范的有：A.常规会诊需在会诊申请发出后24小时内由受邀科室医师完成书写B.急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录书写C.会诊记录需明确标注会诊医师的执业资质、会诊给出的明确诊疗意见D.会诊意见无需后续落实跟踪，直接归档即可E.多学科联合会诊（MDT）的全部参与医师签字、讨论记录需全部归入病历留存7.针对精神病患者、无民事行为能力的未成年人，知情同意书的合法签署主体包括：A.患者的法定监护人B.患者的成年近亲属C.经患者监护人正式授权的委托代理人D.与患者无任何关系的医院行政人员E.患者所在单位的工会负责人8.2025版规范新增的病历编码统一要求，明确要求所有病历中文表述不得出现以下哪类不规范表述：A.使用“大概、可能、差不多”等模糊性描述替代明确体征表述B.使用非通用的英文缩写、民间俗称指代疾病名称、药品名称C.使用替代符号“★、○”等替代诊疗相关的核心数值记录D.按照ICD-10、ICD-9-CM3的统一编码规则填报疾病、手术操作名称E.完整记录患者的药物过敏史具体致敏药物名称9.医疗机构向患者提供复印病历时，可按照规定向患者收取以下哪类合规费用：A.病历纸质复印工本费B.病历电子版的加密拷贝介质成本费C.超出规定复印页数的额外打印费用D.病历的司法鉴定解读服务费E.病历使用的保密担保金10.住院患者的阶段小结记录书写场景包括：A.患者住院时间满1个月B.患者诊疗方案发生重大调整C.患者转科治疗完成转入新科室后D.患者更换经治医师E.患者入院后24小时内多项选择题答案及解析：1.正确答案ABCDE，所有与患者诊疗直接相关的文书、标签、评估记录均属于法定病历组成范畴。2.正确答案ABC，转借账号、预写病历、无痕迹删除修改均属于明确违规操作，后两项为合规操作。3.正确答案ABCD，常规开具血常规检验无需单独签署专项知情同意书，其余四类场景均需留存专项知情同意签字。4.正确答案ABDE，20年前已治愈且不影响本次诊疗的甲肝病史无需纳入合并症填报范畴，其余四类均需完整填报。5.正确答案ABCDE，上述所有要素均属于门急诊病历的必填核心内容。6.正确答案ABCE，会诊记录中提出的诊疗意见必须由经治医师后续跟踪落实，不得存档后置之不理。7.正确答案ABC，精神病患者、未成年患者的合法知情签署主体为法定监护人、成年近亲属、正式授权的委托代理人。8.正确答案ABC，三类模糊、不规范表述均被明确禁止，后两项为合规书写要求。9.正确答案ABC，仅可收取合规的复印、介质成本类费用，司法鉴定服务费、担保金均属于违规收费项目。10.正确答案ABCD，患者住院满1月、转科、更换经治医师、诊疗方案重大调整时均需书写阶段小结。三、判断题（共20题，正确标注√，错误标注×）1.电子病历使用医师手写签名扫描图片作为签名，就具备完全法律效力，无需额外申请CA数字证书。（×）2.抢救记录补记时可以适当调整实际抢救用药、操作的先后顺序，让记录看起来更合理。（×）3.实习医师在带教医师指导下书写的病历，只需签署带教医师的名字即可，无需标注实习医师身份。（×）4.为了提升病历书写效率，可直接复制粘贴之前同病种其他患者的病历内容，修改名字信息后归档。（×）5.患者同时存在多个疾病诊断时，需严格按照主要诊断、次要诊断、并发症、合并症的优先级顺序依次填报。（√）6.门急诊的急诊留观病历有效期最长为7天，超过7天仍未离院的患者必须办理入院手续。（√）7.病历中的药物过敏史记录如果没有明确致敏药物，可直接标注“过敏史不详”，无需进一步核实追问患者。（×）8.输血结束后24小时内必须完成输血不良反应随访记录，归入病历留存。（√）9.患者提出要查看本人未完成的实时书写病程记录，医疗机构可以直接提供全部内容给患者。（×）10.住院病历归档后如果需要修改，必须提交修改申请、标注修改原因，经科室主任审批后方可按照规范轨迹修改，不得私自篡改归档病历。（√）11.首次病程记录中无需明确写出初步诊断、后续诊疗计划，仅简单记录患者入院时的症状即可。（×）12.二级医院的病历保存期限要求为自患者最后一次就诊之日起不少于30年。（√）13.进行手术前的术前讨论记录，可以仅记录参与医师的统一结论意见，不需要记录不同参会医师的不同观点。（×）14.出院记录需给患者提供1份盖章版原件，供后续复诊参考使用。（√）15.新冠病毒感染乙类乙管之后，相关传染病的报告记录、排查记录无需归入患者病历留存。（×）16.医师值班交接班记录中，需明确标注当前科室所有在院重症患者的核心注意要点，不得遗漏风险提示内容。（√）17.为了提升DRG付费的权重，可将患者次要的合并症调整为主要诊断填写在病历首页。（×）18.麻醉记录需由实施麻醉的麻醉医师亲自书写，完整记录麻醉全过程的生命体征数值变化，不得事后编造数据。（√）19.患者死亡后家属拒绝签字进行尸体解剖，相关拒绝情况无需记录在病历中，直接按照常规流程归档即可。（×）20.2025版规范明确要求，所有住院病历的甲级病历合格率需达到100%，乙级、丙级病历不得进入归档流程。（√）四、案例分析题（共3题）案例1：某二级医院内科收治一名72岁的急性脑梗死患者，当班的规培医师接诊后先去处理其他重症患者，过了9小时才开始书写首次病程记录，患者入院后27小时才完成入院记录书写。患者入院后第3天突发脑疝抢救，抢救结束后第18小时才补写抢救记录，且补记时自行调整了甘露醇给药的时间顺序，引发医疗纠纷。请指出该场景下所有病历书写的违规点，并说明正确的规范要求。参考答案：该场景存在4项明确违规：一是首次病程记录超出8小时的法定完成时限，危重症脑梗死患者应在入院即刻完成首次病程记录，明确溶栓、取栓的诊疗决策；二是入院记录超出24小时的法定完成时限，经治执业医师需在患者入院24小时内完成入院记录审核签字，不得拖延到27小时；三是抢救记录补记超出6小时的法定时限，且事后调整诊疗时序属于明确的篡改病历行为，合规要求抢救结束后6小时内据实补记，不得调整