2025年病历书写规范理论考试题(附答案)

2025年病历书写规范理论考试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分。每题只有1个正确答案）1.2025版《病历书写基本规范》要求，住院患者入院记录的完成时限为患者入院后（）小时内？A.12B.24C.48D.722.危重症患者首次病程记录的完成时限为（）？A.入院后8小时内B.入院后4小时内C.入院后2小时内D.即刻完成3.2025版规范要求，急诊留观记录的完成时限为患者留观后（）小时内？A.6B.8C.12D.244.常规情况下主诉的字数原则上不超过（）个汉字，特殊复杂病情可适当放宽？A.15B.20C.25D.305.接到临床危急值报告后，经治医师的处置及记录时限为（）分钟内？A.5B.10C.15D.206.主治医师首次查房记录应当在患者入院后（）小时内完成？A.24B.48C.72D.967.病情稳定的住院患者，日常病程记录的书写频率至少为（）一次？A.每天B.每2天C.每3天D.每周8.手术记录的完成时限为术后（）小时内，原则上由术者书写？A.6B.12C.24D.489.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记？A.4B.6C.12D.2410.死亡记录的完成时限为患者死亡后（）小时内？A.12B.24C.48D.7211.2025版规范要求，死亡病例讨论的完成时限为患者死亡后（）个工作日内？A.3B.5C.7D.1012.多学科（MDT）会诊记录应当在会诊结束后（）小时内记入病程记录？A.2B.12C.24D.4813.住院病历的保存期限为自患者出院之日起不少于（）年？A.15B.20C.30D.永久14.门急诊病历的保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）年？A.15B.20C.30D.永久15.病历首页诊断的填写顺序，首要填写的是（）？A.本次住院主要治疗的疾病B.并发症C.合并症D.既往慢性疾病16.患者不具备完全民事行为能力时，医疗知情同意书应当由（）签署？A.患者本人B.法定代理人C.授权委托人D.科室主任17.下列哪项内容不属于现病史的书写范畴？A.发病诱因B.主要症状特点C.过敏史D.诊治经过18.2025版规范要求，所有手术均需开展术前讨论，讨论主持人应当为（）？A.经治医师B.主治医师C.科主任或副主任医师及以上职称医师D.院长19.电子病历归档的时限为患者出院后（）个工作日内？A.3B.5C.7D.1020.下列关于病历书写用字的要求，说法正确的是（）？A.可以使用自创医学缩写B.应当使用规范简体中文，通用外文缩写、药名需符合行业标准C.可以使用繁体中文D.可以使用网络用语简化书写二、多项选择题（共15题，每题2分，合计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2025版《病历书写基本规范》明确的病历书写基本原则包括（）？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列关于主诉书写要求，说法正确的有（）？A.原则上不超过20个汉字，复杂罕见病可适当放宽B.需包含主要症状、部位、持续时间C.可以使用已确诊的疾病名称作为主诉内容（如“确诊2型糖尿病5年，规律随访”）D.避免使用模糊表述（如“乏力数日”）3.入院记录的必备内容包括（）？A.一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科情况、辅助检查D.初步诊断、医师签名4.下列属于病程记录范畴的有（）？A.首次病程记录、日常病程记录B.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录C.会诊记录、术前讨论记录D.手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录5.2025版规范新增的病历管理要求包括（）？A.过敏史需用红笔标注在病历首页、入院记录、病程记录醒目位置B.电子病历修改全程留痕，归档后不得覆盖原有内容C.死亡病例讨论完成时限调整为5个工作日D.危急值处置及记录时限调整为10分钟6.下列哪些医疗活动需要提前签署书面知情同意书？A.手术、麻醉、有创操作B.特殊检查、特殊治疗C.输血、临床试验D.单次自费金额超过5000元的诊疗项目7.手术安全核查的执行主体包括（），需分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前完成三次核查？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属8.电子病历的修改规范包括（）？A.未归档的电子病历修改需标注修改时间、修改人标识，保留原有内容痕迹B.已归档的电子病历原则上不得修改，确需补充的需提交科室主任审核申请，在病历末尾添加补充说明C.补充说明需注明补充时间、补充原因、补充人签名D.涉及医疗纠纷的电子病历需立即锁定，禁止任何修改或补充操作9.出院记录的必备内容包括（）？A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院情况C.出院诊断、出院医嘱D.医师签名10.出院医嘱的书写要求包括（）？A.出院带药需注明通用名、规格、用法、用量、疗程B.明确休息、饮食、康复训练要求C.明确复诊时间、复诊需携带的资料D.明确异常情况的就诊指引11.下列关于抢救记录的书写要求，说法正确的有（）？A.记录抢救时间精确到分钟B.记录参加抢救的医务人员姓名、职称C.记录抢救措施、患者的病情变化及反应D.抢救结束后6小时内据实补记12.下列哪些文书需要医师手写签名确认？A.入院记录、手术记录B.各类知情同意书C.电子病历归档后的补充说明D.死亡病例讨论记录13.关于上级医师查房记录，说法正确的有（）？A.主治医师首次查房需在患者入院48小时内完成B.主任医师（副主任医师）首次查房需在患者入院72小时内完成C.上级医师查房记录需明确记录诊断意见、诊疗调整建议D.查房记录需由上级医师审核签名确认14.下列关于输血相关记录的要求，说法正确的有（）？A.输血前需签署输血知情同意书B.输血记录需在输血后24小时内完成，记录输血指征、血型、血量、输血过程C.输血不良反应需在发现后30分钟内记入病程，记录不良反应表现、处置措施、转归D.输血完毕后血袋需保留24小时备查15.下列属于违规修改病历的行为有（）？A.涂改、伪造病历内容B.隐匿、销毁病历C.未按规定留痕修改电子病历D.因患者要求修改不利于患者的诊断内容三、判断题（共10题，每题1分，合计10分。正确打√，错误打×）1.主诉的字数一律不得超过20个汉字，任何情况都不得放宽。（）2.实习医师、试用期医师书写的病历，只需本人签名即可生效，不需要上级医师审核。（）3.电子病历归档后如果发现书写错误，可以直接修改原有内容，不需要留痕。（）4.患者拒绝接受诊疗措施的，医师需要将拒绝情况、告知的风险记入病历，并由患者或家属签字确认。（）5.所有手术均需开展术前讨论，无需根据手术级别调整要求。（）6.病历书写的日期和时间可以采用12小时制，不需要精确到分钟。（）7.既往史中的过敏史仅需记录药物过敏情况，不需要记录食物、接触物过敏情况。（）8.门急诊普通病历书写时间需精确到分钟，急诊病历只需精确到小时。（）9.患者没有家族遗传性疾病史的，家族史可以直接空白不写。（）10.已经取消的医嘱需要用红笔标注“取消”字样并签名，不得直接涂改。（）四、简答题（共4题，每题5分，合计20分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中首次病程记录的内容要求及完成时限。2.简述手术安全核查的核心内容及记录要求。3.简述患者复印病历的可复印范围及不可复印范围。4.简述2025版规范对死亡病例讨论的相关要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，合计20分）1.患者张某，男，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清1.5小时”于2025年5月20日9:20急诊入院，头颅CT提示右侧大脑中动脉高密度征，诊断为急性缺血性脑卒中，NIHSS评分16分，10:00启动静脉溶栓，溶栓后症状无缓解，11:10送入导管室行急诊取栓手术，13:20手术结束返回NICU，15:30患者出现脑疝，经抢救无效于17:40死亡。请列出该病例需要完成的核心病历文书及对应的完成时限。2.患者刘某，女，45岁，因“体检发现甲状腺结节1个月”入院，完善检查后行甲状腺癌根治术，术后恢复良好，术后第3天要求出院，出院时家属要求复印全部住院病历。请问医疗机构应当如何处理？哪些内容可以复印？哪些内容不可复印？附：参考答案一、单项选择题1.B2.D3.A4.B5.B6.B7.C8.C9.B10.B11.B12.C13.C14.C15.A16.B17.C18.C19.A20.B二、多项选择题1.ABCDEF2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.√5.√6.×7.×8.×9.×10.√四、简答题1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录：①完成时限：普通患者入院后8小时内完成，危重症患者即刻完成；②内容要求：第一部分为病例特点，需归纳病史、体格检查、辅助检查的核心信息，包含阳性发现及有鉴别诊断价值的阴性体征；第二部分为拟诊讨论，需明确初步诊断、诊断依据，诊断不明的需列出鉴别诊断及分析依据，同时对诊疗风险进行评估；第三部分为诊疗计划，需列出具体的检查项目、治疗方案、病情观察要点。2.手术安全核查核心要求：①执行主体：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同执行；②核查节点：分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前完成三次核查；③核查内容：包括患者身份信息、手术部位、手术方式、麻醉风险、手术器械清点、植入物信息等；④记录要求：每次核查完成后三方共同签字确认，核查时间精确到分钟，记录内容同步纳入手术记录、麻醉记录及护理记录。3.①可复印范围：门急诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录；②不可复印范围：病程记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等主观性病历资料，该类资料需在医患双方共同在场的情况下封存、启封，作为医疗纠纷判定的依据。4.2025版规范对死亡病例讨论的要求：①完成时限：患者死亡后5个工作日内完成；②参与人员：由科主任主持，科室全体医师、护理人员、相关科室会诊人员参与，必要时邀请医务科人员参与；③讨论内容：包括死亡病例的诊疗过程分析、死亡原因分析、诊疗行为不足总结、整改措施制定；④记录要求：如实记录所有参会人员的发言内容，明确讨论结论，由主持人审核签字后纳入病历，同时需将讨论结果告知家属并签字确认。五、案例分析题1.该病例需完成的核心文书及时限如下：①急诊接诊记录：接诊后即刻完成，时间精确到分钟；②首次病程记录：2025年5月20日9:30前完成（危重症患者即刻完成）；③危急值处置记录：接到头颅CT危急值报告后10分钟内完成，记录报告内容、处置措施；④溶栓、取栓知情同意书：操作前完成签署；⑤术前讨论记录：急诊手术术前完成，2025年5月20日11:10前完成；⑥手术记录：2025年5月21日13:20前完成（术后24小时内）；⑦术后首次病程记录：术后即刻完成，2025年5月20日13:30前完成；⑧抢救记录：2025年5月20日23:40前完成（抢救结束后6小时内）；⑨死亡记录：2025年5月21日17:40前完成（死亡后24小时内）；⑩死亡病例讨论记录：2025年5月27日17:40前完成（死亡后5个工作日内）。2.