登革热防治指南（2024年版）

登革热防治指南（2024年版）一、流行病学概况根据世界卫生组织（WHO）2024年4月更新的全球登革热疫情报告，近50年来全球登革热发病率上升近8倍，每年约有1-4亿人感染，其中约50万例发展为重症登革热，年死亡人数约2-5万。2023年全球50余个登革热流行国共报告超过520万例实验室确诊病例，较2021年增长120%，东南亚、美洲、西太平洋地区是全球登革热高流行区，2024年第一季度，仅东南亚地区就报告超过15万例确诊病例，泰国、越南、马来西亚、新加坡等国疫情同比上升40%-120%，南美洲的巴西、哥伦比亚等国2024年累计报告病例已突破100万例。根据中国疾病预防控制中心2024年6月发布的全国登革热监测数据，我国当前登革热以输入性病例为主，输入来源Top5分别为缅甸、泰国、越南、柬埔寨、巴西，占全部输入病例的86.2%；广东、广西、海南、云南、福建、浙江等南方省份是本地疫情高发省份，2023年全国报告本地确诊病例超过1.2万例，2024年截至5月底已报告本地聚集性疫情17起，主要由输入病例引发本地蚊媒传播。受气候变暖、人员流动增加、伊蚊活动范围北扩等因素影响，近年来我国河南、山东、北京等北方省份也先后出现输入关联本地登革热病例，防控范围进一步扩大。登革热的流行与伊蚊活动密切相关，我国南方地区流行季为每年5-11月，高峰集中在7-9月，流行区的伊蚊密度、布雷图指数（BI）与暴发风险直接相关，按照我国疾控中心防控标准，BI＞5提示存在社区传播风险，BI＞10提示发生暴发疫情的风险显著升高。二、病原学与传播特征登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，分为DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4四个血清型，不同血清型毒力存在差异，近年来全球和我国流行的优势型别以DENV-1、DENV-2为主，部分地区出现DENV-3、DENV-4流行。登革病毒对热敏感，56℃加热30分钟可灭活，对紫外线、常用消毒剂（75%酒精、含氯消毒剂）均敏感，在低温环境下可长期存活。登革热的主要传播媒介为伊蚊，我国境内传播媒介以白纹伊蚊（俗称花斑蚊）为主，海南、广东雷州半岛、广西北部湾部分地区存在埃及伊蚊分布。伊蚊的主要活动特点为白天叮咬吸血，活动高峰为日出后2-3小时（上午8-10点）和日落前2-3小时（下午3-5点），多在小型积水中产卵繁殖，活动范围多在孳生地周边50-100米范围内，最远不超过500米。传播路径为：伊蚊叮咬携带登革病毒的感染者（包括无症状感染者）后，病毒在伊蚊唾液腺增殖，经过8-10天的潜伏期，再叮咬健康人时即可造成感染。登革热不存在日常生活中的人人直接传播，仅存在极罕见的母婴垂直传播、血液传播案例，占全部感染病例的比例不足0.1%。人群对登革病毒普遍易感，感染后可对同血清型病毒产生持久免疫力，但对其他血清型仅存在部分交叉免疫力，二次感染不同血清型登革病毒时，发生重症登革热的风险较首次感染升高10-20倍。本病潜伏期为3-14天，多数为4-7天，感染者在发病前1天至发病后5天的病毒血症期具有传染性，此阶段被伊蚊叮咬即可造成病毒传播，无症状感染者也可作为传染源引发传播，是疫情扩散的重要隐匿来源。三、临床表现与分型登革热感染后的临床表现差异较大，可分为无症状感染、普通登革热、重症登革热三类：1.无症状感染：约30%-50%的感染者为无症状感染，无明显不适症状，仅可通过血清学或核酸检测检出病毒感染，因无临床症状难以被发现，是当前本地疫情扩散的主要隐匿传染源。2.普通登革热：多数感染者表现为普通登革热，典型表现为：①急性起病，发热，体温可达39℃以上，部分患者表现为双峰热（即发热数天后退热，1-2天后再次发热）；②全身毒血症状：明显头痛、眼眶痛、肌肉关节骨骼痛，全身乏力，恶心呕吐等消化道症状，因疼痛剧烈，登革热也被称为“断骨热”；③皮疹：发病后2-5天出现皮疹，多为充血性斑丘疹或麻疹样皮疹，可分布于全身四肢躯干，部分患者出现皮肤瘙痒，皮疹持续3-5天后消退，可出现轻度脱屑；④出血表现：部分患者出现皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄，女性可出现月经量增多，出血症状大多较轻；⑤体征：约半数患者出现颈部、腋窝等部位淋巴结肿大，部分患者出现肝脾轻度肿大。普通登革热大多为自限性，病程约1周左右，预后良好。3.重症登革热：约1%-5%的感染者发展为重症登革热，多发生在二次感染人群、儿童、老年人、孕妇、合并基础疾病（糖尿病、高血压、慢性肝病、慢性肾病、哮喘等）人群、肥胖人群中。重症登革热的核心特点是多数患者退热后（发病后3-7天）病情反而加重，出现严重血浆渗漏、出血、器官损伤，主要表现为：①严重出血：消化道出血（呕血、黑便）、呼吸道咯血、泌尿系统出血（血尿）、颅内出血、腹腔出血、皮下大面积血肿，严重出血可引发失血性休克；②血浆渗漏：血管通透性升高，血浆大量渗出，引发胸腔积液、腹腔积液、心包积液、低蛋白血症，严重者出现浓缩性休克，表现为脉搏细速、血压下降、四肢湿冷、发绀、少尿无尿；③器官损伤：可出现急性肝损伤（转氨酶显著升高、黄疸）、急性肾衰竭、心肌炎、脑炎、急性呼吸窘迫综合征等，重症登革热病死率可达10%-30%，若未及时救治可快速死亡，早识别早干预可将病死率降至1%以下。四、诊断与实验室检查我国当前登革热诊断按照《登革热诊疗指南（2024年版）》执行，诊断分级如下：1.疑似病例：符合以下任意一项即可诊断为疑似病例：①发病前14天内去过登革热流行区，或居住地出现登革热疫情，出现发热伴头痛、肌痛、关节痛、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大中2项及以上症状；②发热伴白细胞计数减少、血小板减少，无论是否有流行区旅居史。2.临床诊断病例：疑似病例加上血清登革病毒NS1抗原阳性，或流行病学史加上恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上，即可诊断为临床诊断病例。3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，符合以下任意一项即可确诊：①血清登革病毒核酸检测阳性；②分离培养出登革病毒；③急性期血清登革病毒NS1抗原阳性。实验室检查要点：①常规检查：多数患者出现白细胞计数减少、中性粒细胞百分比降低、血小板减少，部分患者可见丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，重症患者可见凝血酶原时间延长、血红蛋白升高（因血浆渗漏血液浓缩）、血肌酐升高、电解质紊乱；②血清学检查：登革病毒NS1抗原可在发病后1-7天检出，是早期快速诊断的核心指标，灵敏度可达90%以上，适合基层医疗机构早期筛查；登革病毒IgM抗体多在发病后5-7天检出，恢复期IgG抗体滴度较急性期升高4倍以上可确诊；③核酸检测：反转录聚合酶链反应（RT-PCR）可检测登革病毒核酸并分型，灵敏度和特异度最高，是确诊的金标准，发病后10天内检出率可达95%以上；④影像学检查：重症患者需常规行胸部超声或CT检查，可早期发现胸腔积液、心包积液，腹部超声可发现腹腔积液、肝脾肿大，头部CT/MRI可及时发现颅内出血、脑水肿。五、临床治疗要点登革热目前无获批的特效抗病毒治疗药物，临床治疗以对症支持治疗、早期识别重症、及时干预为核心，具体方案如下：1.一般治疗：①急性期患者应卧床休息，进食流质或半流质易消化食物，避免剧烈运动；②所有确诊或疑似病例均应进行防蚊隔离，隔离至体温恢复正常后24小时，防止病毒血症期被伊蚊叮咬引发二次传播；③密切监测生命体征、神志、尿量、血小板计数、红细胞比容变化，高危人群（老人、孕妇、二次感染者）应至少每日监测1次血常规。2.对症治疗：①发热：体温＜38.5℃优先采用物理降温（温水擦浴、冰袋降温），避免酒精擦浴；体温≥38.5℃可使用对乙酰氨基酚退热，成人每日最大剂量不超过2g，单次剂量不超过500mg，疗程不超过3天；禁用阿司匹林、大剂量长效布洛芬，此类药物可增加出血风险，还可能诱发瑞氏综合征，儿童、孕妇更需严格禁忌；②补液：对于出汗较多、呕吐或腹泻的轻度脱水患者，优先给予口服补液盐口服补液，避免盲目静脉补液，防止补液过量加重血浆渗漏，仅对严重呕吐、无法进食的患者给予静脉补液，需严格控制补液速度和补液量；③出血处理：有轻度出血倾向者可给予维生素K1、维生素C等止血药物，严重出血者应及时输注单采血小板、悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆，纠正凝血功能障碍；④皮疹处理：皮肤瘙痒者可给予炉甘石洗剂外用对症处理，避免抓挠引发皮肤感染。3.重症登革热治疗：①重症病例需立即收入重症监护病房治疗，核心治疗原则为早期纠正血浆渗漏、抗休克、防治出血和器官损伤；②抗休克治疗：出现休克症状时，快速静脉输注晶体液（乳酸林格液、生理盐水），初始30分钟输注1000-2000ml，纠正低血容量，若晶体液补液后血压仍不稳定，加用胶体液（人血白蛋白、羟乙基淀粉），避免使用低分子右旋糖酐，禁止输注含糖溶液，防止诱发高血糖；补液过程中需密切监测血压、心率、尿量、红细胞比容、中心静脉压，避免补液过量引发急性肺水肿、脑水肿；③出血处理：严重出血除输注血制品外，可给予质子泵抑制剂预防消化道出血，合并DIC者按照DIC诊疗规范处理，颅内出血需及时给予降颅压治疗，符合手术指征者及时手术干预；④器官支持治疗：出现急性肾损伤者及时给予血液净化治疗，出现急性呼吸窘迫综合征者给予氧疗或机械通气，出现心肌炎者给予营养心肌、改善心功能治疗。4.转诊原则：基层医疗机构发现疑似重症登革热病例，应在初步对症处理后，12小时内转诊至上级定点医疗机构救治，避免延误病情。六、预防控制核心措施登革热作为蚊媒传染病，可防可控，预防核心原则为“切断传播途径为主，传染源管理和保护易感人群为辅”，具体措施如下：1.传染源管理：①各级医疗机构对发热伴流行病学史的患者应尽早开展登革热筛查，做到早发现、早诊断、早隔离、早报告；②确诊病例发病5天内严格落实防蚊隔离，禁止在无防护情况下暴露于有伊蚊活动的区域，防止蚊虫叮咬引发传播；③落实入境人员健康监测，从登革热流行区入境人员，若14天内出现发热、皮疹等不适症状，应及时主动就医，并告知医生旅居史。2.媒介伊蚊控制（源头防控）：清除伊蚊孳生地是控制登革热传播最根本有效的措施，伊蚊主要在小型积水中产卵繁殖，各类环境的防控要点如下：①居家环境：每周清理1次居家周边各类积水，翻盆倒罐，清空花盆托盘、水桶、闲置容器的积水，水生植物（富贵竹、绿萝等）每3-5天更换1次清水，同时冲洗植物根部，彻底清除容器内壁的虫卵，饮用水缸要加盖密封，每周清洗换水；阳台、天台不要堆放废旧轮胎、塑料瓶、瓦罐等容易积水的杂物，若需堆放应打孔排水或覆盖防止积水；②社区环境：物业管理单位定期清理辖区内排水沟、绿化带的垃圾杂物，疏通下水道，填平坑洼积水处，清理废弃轮胎，对景观水池、喷泉等积水，可放养观赏鱼捕食伊蚊幼虫，或定期投放灭蚊幼药剂（双硫磷颗粒、苏云金杆菌制剂），对公共区域成蚊，在疫情高发期每周开展1次超低容量喷雾灭蚊；③施工场所：建筑工地及时清理各类建材凹槽、基坑的积水，闲置的容器、脚手架支撑管要加盖或倾倒积水，定期喷洒灭蚊药剂。我国防控要求，流行季社区布雷图指数需持续控制在5以下，才能有效阻断登革热传播。3.个人防护：①日常居家：安装纱窗、纱门，睡前喷洒驱蚊气雾剂，睡觉时使用蚊帐，白天不要在树荫、草丛、凉亭等伊蚊频繁活动的地方长时间停留；②外出活动：伊蚊白天活动高峰时段尽量减少外出，必须外出时穿长袖长裤，尽量穿浅色衣物（伊蚊对深色的趋性更强），皮肤暴露部位涂抹合格的驱蚊剂，常用的安全有效驱蚊成分包括：避蚊胺（DEET）、派卡瑞丁（Picaridin）、驱蚊酯（BAAPE），其中20%-30%浓度的避蚊胺防护时间可达4-6小时，符合标准的驱蚊剂按照说明书使用对人体安全，2个月以下婴儿禁止使用驱蚊剂，2个月以上婴儿可使用10%-30%浓度的避蚊胺，孕妇也可正常使用合格驱蚊剂；③疫情高发区旅行：去东南亚、南美等登革热高发区旅行，应提前做好防蚊准备，全程做好个人防护，避免被蚊虫叮咬。4.疫苗接种（2024年新增核心保护手段）：2023年11月，我国首个国产四价登革减毒活疫苗（DY19，商品名：维力容）获批上市，成为全球第二个获批上市的登革热疫苗，也是首个适用于所有易感人群（无论既往是否感染过登革热）的疫苗，其核心参数如下：①适用人群：9-45岁的登革热易感人群，包括登革热流行区常住居民、计划前往登革热流行区的旅行者、疫情高风险职业人群（医务人员、海关检疫人员、环卫园林工人等）；②接种程序：共2剂，第1剂接种后间隔6个月接种第2剂，上臂三角肌肌肉注射；③保护效力：Ⅲ期临床试验数据显示，完成2剂接种后对所有型别登革热有症状感染的保护效力为93.3%，对重症登革热的保护效力为100%，现有数据显示保护持久性至少可达5年以上；④安全性：不良反应轻微，主要为轻度发热、注射部位疼痛，总发生率不足5%，无严重不良反应报告；⑤注意事项：孕妇、免疫功能低下人群接种需咨询接种医师，对疫苗成分过敏者禁止接种。此前获批进口的四价登革热疫苗CYD-TDV仅推荐既往确证感染过登革热的人群接种，未感染过登革热的人群接种后反而会增加后续感染发生重症的风险，不推荐健康无感染史人群接种，与国产疫苗存在明确区别，接种时需注意区分。5.疫情监测：各级疾控机构在流行季定期开展社区伊蚊密度监测，及时预警传播风险，对发生输入病例的区域及时开展媒介控制，防止疫情扩散。七、特殊人群防治要点1.儿童：儿童登革热临床表现不典型，常被误诊为感冒、麻疹，若儿童发热前14天去过流行区，或居住地有登革热疫情，出现发热、皮疹需及时就医检测，禁止给儿童服用阿司匹林退热，避免引发出血风险和瑞氏综合征，儿童需严格按照年龄要求使用驱蚊剂。2.孕妇：孕妇感染登革热后，发生重症的风险高于普通人群，还可能引发流产、早产、胎儿宫内生长受限、死胎等不良妊娠结局，因此孕妇应尤其注意防蚊，若出现发热及时就医排查，感染后需密切监测胎儿情况和孕妇病情变化。3.老年人：合并糖尿病、高血压、慢性肺病等基础疾病的老年人，感染后重症发生率和病死率均显著高于年轻人，因此老年人流行季尽量减少去伊蚊密集的户外场所，发热后及时就医，不要自行服药拖延。4.出