电解质紊乱基层救治指南

电解质紊乱基层救治指南一、电解质紊乱概述电解质紊乱是基层医疗机构最常见的临床急症之一，可独立存在，也可继发于多种原发疾病（如心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、消化系统疾病等），具有起病隐匿、进展快、症状不典型的特点，若未及时识别纠正，可诱发恶性心律失常、昏迷、猝死等严重不良事件。基层医师作为首诊责任人，需掌握常见电解质紊乱的快速识别、规范处置流程，本文结合《中国电解质紊乱急诊诊疗专家共识（2022）》《国家基层高血压防治管理指南》等指南标准，梳理基层可开展的规范化救治方案。正常人体电解质参考区间（静脉血清，空腹采血）：钾3.5~5.5mmol/L，钠135~145mmol/L，钙2.25~2.75mmol/L（离子钙1.10~1.34mmol/L），镁0.75~1.25mmol/L，氯96~106mmol/L，磷0.96~1.62mmol/L。临床根据检测值将紊乱分为轻度、中度、重度：轻度紊乱为检测值偏离参考区间10%以内，无明显临床症状；中度为偏离10%~20%，存在轻度症状；重度为偏离参考区间20%以上，或出现严重器官功能损伤，死亡率可升高至20%~30%。二、低钾血症（血清钾<3.5mmol/L）（一）识别要点1.常见病因：基层最常见诱因为摄入不足（长期禁食、食欲缺乏、进食量不足）、丢失过多（呕吐、腹泻、利尿剂使用、大量出汗）、钾离子转移至细胞内（糖尿病酮症酸中毒纠正后、静脉输注大量葡萄糖+胰岛素、碱中毒、甲亢周期性麻痹）。2.典型表现：轻度低钾（3.0~3.4mmol/L）多无明显症状，或仅表现为乏力、倦怠、食欲减退；中度低钾（2.5~2.9mmol/L）可出现肌肉酸痛、腹胀、便秘、心动过速；重度低钾（<2.5mmol/L）可出现肢体软瘫、呼吸困难、心律失常（室性早搏、室性心动过速）、横纹肌溶解、昏迷。心电图典型改变为ST段压低、T波低平倒置、U波增高、QT间期延长。（二）基层救治方案1.补钾原则：能口服不静脉，轻度低钾优先口服补钾，重度低钾需联合静脉补钾，禁止静脉推注氯化钾。2.具体方案轻度低钾（3.0~3.4mmol/L，无明显症状）：推荐口服补钾，首选氯化钾缓释片，剂量为1~2g/次，2~3次/日，每日总补钾量3~6g，可联合进食香蕉、橙子、菠菜等富钾食物，2~3天后复查血钾。存在胃肠道反应者可改用枸橼酸钾，10~20ml/次，3次/日。中度低钾（2.5~2.9mmol/L，或轻度症状）：口服联合静脉补钾，口服补剂量3~6g/日，静脉补钾浓度不超过0.3%，即500ml生理盐水/葡萄糖溶液最多加入1.5g氯化钾（10%氯化钾15ml），输液速度不超过20mmol/h（相当于氯化钾1.5g/h），每日总补钾量6~9g，每日复查血钾，调整剂量。重度低钾（<2.5mmol/L，或出现心律失常、肢体软瘫）：立即建立双静脉通道，心电监护，外周静脉补钾浓度最高不超过0.45%，中心静脉（若基层能开展）补钾浓度最高不超过1%，速度控制在10~20mmol/h，每日总补钾量9~12g，每6~12小时复查血钾，补钾过程中需监测尿量，尿量>30ml/h方可安全补钾，尿量<10ml/h需暂停补钾，排查肾功能异常。3.注意事项：补钾同时需纠正碱中毒、低镁血症，低镁未纠正时补钾效果不佳，若合并低镁可同时补充硫酸镁1~2g加入液体静脉滴注；糖尿病患者补钾优先选择生理盐水作为溶媒，避免大量葡萄糖促进钾转移入细胞加重低钾。（三）转诊指征补钾后血钾进行性下降<2.0mmol/L，出现恶性心律失常、呼吸肌麻痹，合并严重肾功能不全无法处理者，立即转诊上级医院，转诊过程中需维持静脉通路，持续心电监护，控制补钾速度。三、高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）（一）识别要点1.常见病因：基层最常见诱因为肾功能不全（急性肾损伤、慢性肾衰竭）、补钾过量、ACEI/ARB类降压药、保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）使用不当、挤压综合征、横纹肌溶解、溶血。慢性肾脏病4~5期患者高钾血症发生率可达40%，是基层猝死的重要诱因。2.典型表现：高钾血症症状缺乏特异性，主要表现为乏力、手足麻木、心动过缓，严重高钾（>6.5mmol/L）可出现心脏骤停，部分患者无明显前驱症状直接发生猝死。心电图典型改变为T波高尖、PR间期延长、QRS波增宽，严重者出现室颤、心脏停搏，临床需注意：约20%严重高钾血症患者无心电图改变，不能仅靠心电图排除诊断，必须优先检测血清钾。（二）基层救治方案高钾血症属于急症，救治原则为：保护心脏、促进钾离子转移入细胞、促进钾排出体外，治疗顺序不能颠倒。1.第一步：保护心肌细胞（血钾>6.5mmol/L或出现心电图改变立即执行）：10%葡萄糖酸钙10~20ml加等量5%葡萄糖溶液缓慢静脉推注，推注时间5~10分钟，推注后1~3分钟即可起效，作用持续30~60分钟，若10分钟后心电图无改善，可重复给药。钙离子可对抗高钾对心肌细胞膜的毒性作用，不会降低血钾，仅为急救保护措施，后续必须进行降钾治疗。2.第二步：促进钾离子转移进入细胞内：方案1：50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素10U静脉推注，推注时间10~15分钟，随后用10%葡萄糖注射液维持，15~30分钟起效，作用持续2~4小时，可降低血钾0.5~1.2mmol/L。方案2：沙丁胺醇20mg雾化吸入，30分钟起效，可降低血钾0.5~1.0mmol/L，适用于合并心力衰竭不能耐受大量补液的患者，不良反应为轻度心动过速，一般可自行缓解。合并酸中毒者可加用5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注，纠正酸中毒促进钾转移，肾功能不全少尿者需减慢滴速，避免容量负荷过重。以上三种方案可联合使用，降钾效果优于单一用药。3.第三步：促进钾离子排出体外利尿剂：适用于肾功能正常或轻度异常、容量充足的患者，首选袢利尿剂呋塞米，40~80mg静脉推注，促进肾脏排钾，用药后监测尿量和电解质。阳离子交换树脂：首选聚磺苯乙烯钠散，15~30g/次，口服1~3次/日，或50g加温水200ml保留灌肠，通过肠道结合钾离子排钾，降钾作用温和，适合轻中度高钾或维持降钾，传统树脂制剂易引发便秘，可联合缓泻剂使用；新型降钾药环硅酸锆钠散，10g/次口服，1次/日，1小时即可降钾，安全性更高，基层有条件可选用。透析治疗：重度高钾合并肾功能不全无尿者，基层无透析条件时需立即转诊。（三）转诊指征血钾>6.5mmol/L经急救处理后无下降，出现QRS波增宽、室性心律失常，合并急性肾损伤需要透析治疗者，立即转诊，转诊过程中持续心电监护，保持静脉通路通畅。四、低钠血症（血清钠<135mmol/L）（一）识别要点1.分类与常见病因：根据血渗透压分为低渗性低钠、等渗性低钠、高渗性低钠，基层最常见为低渗性低钠，占低钠血症的90%以上：①低容量低渗性低钠：病因是大量呕吐、腹泻、利尿剂使用导致钠离子和水同时丢失，失钠多于失水；②高容量低渗性低钠：病因是心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征，水潴留多于钠潴留；③等容量低渗性低钠：最常见为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），多继发于肺部感染、中枢神经系统病变，是老年人低钠血症最常见类型。高渗性低钠多由高血糖导致，血糖每升高5.6mmol/L，血清钠降低约1.6mmol/L，纠正血糖后低钠可自行纠正。2.典型表现：轻度低钠（130~134mmol/L）多无症状，或仅有头痛、乏力、食欲减退；中度低钠（120~129mmol/L）可出现恶心、嗜睡、反应迟钝；重度低钠（<120mmol/L）可出现癫痫发作、昏迷、脑疝，严重者死亡，慢性低钠症状进展隐匿，易漏诊。（二）基层救治方案低钠血症救治核心是区分急性还是慢性低钠，把握补钠速度，避免过快补钠导致中枢神经系统脱髓鞘病变。1.急性低钠血症（发病<48小时）：无论血钠水平，若出现明显中枢神经系统症状，立即给予3%高渗氯化钠溶液补钠，计算公式为：需补钠量(mmol)=(140-实测血清钠)×体重(kg)×0.6（女性为0.5）。1g氯化钠含17mmol钠，第1个24小时血钠升高不超过10mmol/L，第1个48小时不超过18mmol/L，严重症状者前2小时血钠升高速度控制在1~2mmol/L，纠正至症状缓解或血钠升高至120mmol/L即可减慢速度，避免过快纠正。2.慢性低钠血症（发病>48小时，或发病时间不明）：轻度低容量低渗性低钠：可给予生理盐水静脉滴注，鼓励口服补盐，每日监测血钠，纠正速度不超过0.5mmol/L/h，每日升高不超过8mmol/L。等容量低渗性低钠（SIADH）：限制水摄入是核心治疗，每日入水量控制在800~1000ml，多数轻度患者可自行纠正，严重低钠可给予托伐普坦口服，7.5~15mg/次，1次/日，促进排水保钠，用药后每日监测血钠，避免血钠升高过快。高容量低渗性低钠：核心为限制水钠摄入，利尿剂利尿，合并肾功能不全者可给予托伐普坦，心力衰竭患者需同时改善心功能。3.注意事项：严重低钠血症纠正过程中，每4~6小时监测一次血钠，避免血钠升高过快导致脱髓鞘，低钠血症发病超过48小时、酒精中毒、营养不良、低钾血症患者，脱髓鞘风险更高，更需严格控制补钠速度。（三）转诊指征血钠<120mmol/L，出现癫痫发作、昏迷，合并严重心力衰竭、肝硬化无法处理，补钠过程中出现神经症状加重怀疑脱髓鞘病变者，转诊上级医院。五、高钠血症（血清钠>145mmol/L）（一）识别要点1.常见病因：最常见病因为水摄入不足（老年人反应迟钝、昏迷患者无法主动饮水、禁食患者未补充足够水分）、水丢失过多（大量出汗、高热、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症、呕吐腹泻）、钠摄入过多（大量输入高渗盐水、误补高渗溶液）。高钠血症导致细胞脱水，尤其是脑细胞脱水，死亡率可达30%~50%，需紧急处理。2.典型表现：症状与血钠升高速度相关，急性高钠主要表现为口渴、烦躁、乏力，严重者出现嗜睡、震颤、癫痫发作、昏迷；慢性高钠症状不典型，可仅有乏力、头晕，易漏诊。（二）基层救治方案核心是纠正缺水，根据容量状态选择补液类型，控制降钠速度。1.低容量高钠血症（失钠<失水）：总补水计算公式为：缺水量(ml)=(实测血钠-140)×体重(kg)×4（男性），女性为×5。优先补充5%葡萄糖溶液，合并低血压者可先补充生理盐水补充容量，血压稳定后再改为葡萄糖溶液。降钠速度控制在每小时0.5mmol/L以内，24小时血钠下降不超过10mmol/L，避免血钠下降过快导致脑水肿。2.等容量高钠血症（尿崩症等）：补充水分即可，中枢性尿崩症需加用去氨加压素口服，减少尿量。3.高容量高钠血症（钠摄入过多）：给予5%葡萄糖溶液稀释，同时给予呋塞米排钠利尿，肾功能不全者需透析治疗。（三）转诊指征血钠>160mmol/L，出现昏迷、癫痫发作，合并严重肾功能不全、尿崩症无法明确病因者，转诊上级医院。六、低钙血症（血清总钙<2.25mmol/L，离子钙<1.10mmol/L）（一）识别要点1.常见病因：基层最常见为甲状旁腺功能减退、慢性肾功能不全、维生素D缺乏、急性胰腺炎、大量输注库存血（枸橼酸钠抗凝导致游离钙降低）、低镁血症。2.典型表现：轻度低钙可无症状，典型表现为神经肌肉兴奋性增高，口周麻木、手足抽搐，严重者出现全身惊厥、癫痫发作，面神经叩击征（Chvostek征）阳性、束臂加压试验（Trousseau征）阳性，严重低钙可诱发心律失常、心力衰竭。（二）基层救治方案1.轻度低钙（总钙1.8~2.2mmol/L，无明显症状）：口服补钙联合维生素D，推荐碳酸钙D3片，每次1片（含钙600mg），每日1~2次口服，进食高钙食物如牛奶、豆制品，定期复查血钙。2.重度低钙（总钙<1.8mmol/L，或出现手足抽搐、惊厥）：立即给予10%葡萄糖酸钙10~20ml（含元素钙90~180mg）缓慢静脉推注，推注时间不少于10分钟，推注后症状多可立即缓解，若症状复发，可将10%葡萄糖酸钙30~40ml加入5%葡萄糖溶液500ml中持续静脉滴注，速度控制为元素钙10~15mg/kg/10小时，症状缓解后改为口服补钙联合维生素D维持。合并低镁血症者需同时补充硫酸镁，纠正低镁才能稳定血钙。（三）转诊指征反复低钙发作病因不明，低钙惊厥持续发作无法控制，合并慢性肾功能不全需要调整治疗者，转诊上级医院。七、高钙血症（血清总钙>2.75mmol/L，离子钙>1.34mmol/L）（一）识别要点1.常见病因：约90%高钙血症由原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤导致，甲状旁腺功能亢进多为慢性轻中度高钙，恶性肿瘤多为急性重度高钙，其他病因包括维生素D中毒、噻嗪类利尿剂使用、结节病。2.典型表现：症状可概括为“便秘、多尿、口渴、乏力、精神异常”，即“一多一少一乱”，轻度高钙多表现为便秘、腹胀、多尿、乏力，重度高钙（总钙>3.5mmol/L）可出现高钙危象，表现为恶心呕吐、严重脱水、意识障碍、急性肾衰竭，死亡率超过50%，需紧急处理。（二）基层救治方案1.轻度高钙（总钙<3.0mmol/L，无症状）：停用噻嗪类利尿剂、钙剂等升高血钙的药物，多饮水，每日入量2000~3000ml，促进钙排泄，完善甲状旁腺超声等检查，转诊明确病因。2.重度高钙血症（总钙>3.0mmol/L，或高钙危象）：第一步：大量补液扩容，纠正脱水，首选生理盐水，初始4~6小时输入1000~2000ml，每日总输入量3000~4000ml，根据心功能调整速度，扩容可增加尿钙排泄，降低血钙0.5~1.0mmol/L，心肾功能不全患者需减慢速度，监测中心静脉压或体重。第二步：利尿，容量补足后给予呋塞米20~40mg静脉推注，促进尿钙排出，禁止使用噻嗪类利尿剂。第三步：抑制骨吸收，首选双膦酸盐，帕米膦酸二钠60~90mg加入生理盐水500ml静脉滴注，起效时间2~3天，作用持续1~2周，降钙素也可快速降钙，鲑降钙素100~200IU皮下注射，每6~12小时一次，不良反应为轻度恶心、潮红，适合需要快速降钙的患者，24~48小时即可起效，双膦酸盐起效后可停用。经过上述处理多数患者血钙可下降，症状缓解后转诊上级医院明确病因，恶性肿瘤或甲状旁腺功能亢进需针对性手术或专科治疗，合并肾功能不全药物治疗无效者需要透析治疗。（三）转诊指征总钙>3.5mmol/L，出现高钙危象，病因不明需要进一步检查治疗，合并肾功能不全无法处理者，立即转诊，转诊过程中维持静脉补液，监测生命体征。八、低镁血症（血清镁<0.75mmol/L）（一）识别要点1.常见病因：长期禁食、吸收不良、慢性腹泻、大量利尿、甲状旁腺切除术后、糖尿病酮症酸中毒，低镁血症常合并低钾、低钙，单纯低镁血症补钾补钙无法纠正症状。2.典型表现：神经肌肉兴奋性增高，类似低钙表现，肌肉震颤、手足抽搐、腱反射亢进，可诱发心律失常，如室性早搏、心房颤动，合并低钾时可加重低钾症状。（二）基层救治方案轻度低镁无症状者，可口服氧化镁，0.2g/次，3~4次/日；重度低镁或有症状者，给予25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖溶液500ml中缓慢静脉滴注，每日1~2次，合并低钾低钙者同时纠正，纠正低镁后低钾低钙更容易恢复，静脉补镁过程中需监测血压、呼吸，避免镁过量抑制呼吸。（三）转诊指征反复低镁病因不明，合并严重心律失常无法控制