中医内科老年病例范文

中医内科老年病例范文患者基本情况张某，女，年近七旬。因“反复胃脘部痞闷不适三月余，加重一周”于X年X月X日初诊。患者自述三月前无明显诱因出现胃脘部痞闷，食后尤甚，伴纳差，乏力，曾于当地社区卫生服务中心就诊，予多潘立酮等药物口服后，症状稍有缓解，但停药后反复。近一周来，因饮食不慎，上述症状加重，遂来我院寻求中医治疗。主诉胃脘痞闷三月余，加重一周。现病史患者三月前始觉胃脘部痞塞不通，胀满不适，饭后加重，嗳气后稍舒，纳食减少，神疲乏力，大便溏薄，日行一次。近一周因进食油腻食物后，胃脘痞闷明显加重，伴恶心欲呕，口淡不渴，肢体困重。无明显腹痛、反酸、烧心，无呕血、黑便。为求系统诊治，今日来诊。既往史有“高血压病”史数年，血压控制尚可；“高脂血症”史数年。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大手术、外伤史。个人史、婚育史、家族史个人史：生于原籍，久居本地。无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有子女，子女体健。家族史：父母已故，具体病因不详。否认家族性遗传病史。四诊资料望诊神清，精神略显疲惫，面色萎黄，形体中等。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。闻诊语声低微，气息平和，无特殊气味。问诊胃脘痞闷，食后加重，纳呆，乏力，恶心欲呕，口淡不渴，肢体困重，大便溏薄，小便调。夜寐尚可。切诊脉滑而濡缓。脘腹部按之柔软，无明显压痛。体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，胃脘部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查胃镜（外院，X月前）：慢性浅表性胃炎。血常规（外院，X月前）：大致正常。肝肾功能、电解质（外院，X月前）：未见明显异常。诊断中医诊断痞满（脾胃气虚，痰湿中阻证）西医诊断1.慢性浅表性胃炎2.高血压病（X级，很高危组）3.高脂血症辨证论治病因病机分析患者年近七旬，脾胃本虚，运化无力，水湿不化，聚而为痰，痰湿中阻，气机不畅，故见胃脘痞闷；脾胃虚弱，受纳腐熟功能减退，故纳呆；脾虚气血生化不足，肢体失养，故乏力；痰湿困脾，清阳不升，故肢体困重；胃气上逆，则恶心欲呕；口淡不渴，大便溏薄，舌质淡，舌体胖大边有齿痕，苔白腻，脉滑而濡缓，均为脾胃气虚、痰湿中阻之象。治则治法健脾益气，燥湿化痰，和胃消痞。处方香砂六君子汤合平胃散加减。具体药物如下：党参15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，半夏10g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），苍术10g，厚朴10g，枳壳10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。X剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。方解方中党参、白术、茯苓、炙甘草为四君子汤，益气健脾，以复脾胃运化之功，为君药。陈皮、半夏燥湿化痰，理气和中，为臣药。木香、砂仁行气醒脾，和胃消痞；苍术、厚朴苦温燥湿，行气除满，共为佐药。枳壳助厚朴行气导滞；炒谷芽、炒麦芽健胃消食，以助运化，亦为佐药。炙甘草调和诸药，兼为使药。全方共奏健脾益气、燥湿化痰、和胃消痞之效，切中病机。医嘱1.饮食调摄：宜清淡、易消化食物，如山药粥、小米粥等，忌食生冷、油腻、辛辣刺激之品，避免过饱或过饥，规律进餐。2.生活起居：注意腹部保暖，避免受凉。适当进行户外活动，如散步、太极拳等，以助气血运行，但避免劳累。3.情志调畅：保持心情舒畅，避免忧思恼怒，以防肝气犯脾。4.用药指导：按时服药，注意砂仁、木香后下。服药期间如有不适，及时复诊。5.复诊：X日后复诊，根据病情调整方药。按语本例患者为老年女性，以胃脘痞闷为主症，结合其舌脉及伴随症状，辨证为脾胃气虚、痰湿中阻证。老年患者，脾胃功能多有减退，易致痰湿内生，气机阻滞。治疗上当标本兼顾，既需益气健脾以治本，又需燥湿化痰、行气消痞以治标。方选香砂六君子汤合平胃散加减，正是基于此思路。香砂六君子汤健脾益气，化痰和胃；平胃散燥湿运脾，行气和胃。两方合用，使脾气健，痰湿化，气机畅，则痞满自除。临证治疗老年脾胃病，需注意其“本虚标实”的特点，补虚不可过于滋腻，以免碍脾；攻邪不可过于峻猛，以免伤正。用药