动静脉内瘘日常维护护理指南

动静脉内瘘日常维护护理指南一、动静脉内瘘基础知识认知动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者最常用、最理想的永久性血管通路，被称为血液透析患者的“生命线”。自体动静脉内瘘通过将患者自身的外周动脉和浅表静脉进行血管吻合，使静脉扩张增粗、动脉化，满足血液透析所需的血流量要求。根据《中国血液透析血管通路专家共识（2023版）》数据，自体动静脉内瘘占我国维持性血液透析患者血管通路的比例约为80%，其1年通畅率约为80%~90%，5年通畅率约为60%~70%，相较于中心静脉导管、人工血管内瘘，具有通畅率高、并发症少、使用周期长、维护成本低等优势。正确认识动静脉内瘘的正常功能指标是日常维护的基础：第一，血流量充足，血液透析时有效血流量应达到200~400ml/min，满足透析充分性要求；第二，可重复穿刺，内瘘成熟后血管直径至少达到5mm，皮下深度小于6mm，血管走行清晰，能够支持每周3次规律透析穿刺；第三，杂音震颤清晰，正常内瘘用听诊器可在吻合口近端听到持续吹风样杂音，用手触摸可感受到明显震颤，震颤消失提示内瘘可能存在闭塞风险。二、术前准备与术后早期维护（内瘘成熟前阶段）（一）术前准备拟行动静脉内瘘成形术的患者，术前需做好血管保护：长期输液者尽量避免选择拟做内瘘侧的上肢血管穿刺，禁止在术侧上肢行中心静脉置管、抽血输液，减少血管内膜损伤。术前常规完善上肢血管超声检查，评估桡动脉、尺动脉、头静脉等目标血管的直径、走行、有无斑块狭窄，要求目标动脉内径≥2mm，目标静脉内径≥2.5mm，才能保障内瘘术后成熟概率。术前1周控制血压在140/90mmHg以下，血糖控制在7.8~10mmol/L，降低手术风险。（二）术后早期维护术后内瘘成熟需要4~8周，部分血管条件差的患者需要3~6个月，此阶段维护核心是促进内瘘成熟、预防早期血栓和感染。1.体位与伤口护理：术后术侧上肢抬高15~30度，促进静脉回流，减轻肢体水肿。保持伤口敷料干燥清洁，术后10~14天拆线，拆线前避免沾水，若出现伤口渗血不止、局部红肿疼痛、皮温升高、体温超过38.5℃，需及时就医处理。术后避免术侧上肢受压，禁止提大于5kg的重物，避免穿紧身衣袖，睡觉时不要压迫术侧肢体。2.功能锻炼促进成熟：术后1周左右伤口无渗血、无感染的情况下开始进行功能锻炼：每天做握拳-松拳运动，或捏握弹力球，每次坚持10~15秒放松5秒，每次锻炼10~15分钟，每天3~4次；也可以用止血带轻度结扎术侧上臂，使头静脉充盈扩张后再进行握拳锻炼，每次结扎时间不超过1分钟，每天重复5~10次，可有效促进静脉扩张，加速内瘘成熟。研究数据显示，规范的术后功能锻炼可使内瘘成熟时间缩短1~2周，成熟率提高15%以上。3.日常监测：术后每天观察内瘘震颤与杂音，用手触摸吻合口附近的静脉，若能感觉到清晰的震颤，则提示内瘘通畅；若震颤减弱或消失，伴有局部疼痛，提示可能出现血栓，需立即就医，6小时内干预可提高血栓取出成功率，挽救内瘘。三、内瘘成熟后的日常自我维护内瘘成熟后需要长期规律透析，日常自我维护是延长内瘘使用寿命、减少并发症的核心。（一）透析前维护要点1.皮肤清洁准备：每次透析前清洗内瘘侧上肢皮肤，去除皮肤表面的汗液、油脂和污渍，减少穿刺部位感染风险。若内瘘部位皮肤存在毛囊炎、皮疹、破损，需提前告知护士，评估是否需要调整穿刺部位，避免感染沿血管扩散。2.避免内瘘受压：日常不要在内瘘侧上肢测量血压，禁止在内瘘侧输液、抽血、输血，避免长时间下垂术侧上肢；不要提超过10kg的重物，避免用力屏气；睡觉的时候不要将内瘘侧手臂垫在头下或身体下方，不要戴戒指、手镯、手表等过紧的饰品，穿宽松的衣袖，避免压迫内瘘导致血流瘀滞，诱发血栓。3.提前评估内瘘通畅性：每次透析前患者自行触摸内瘘震颤，若发现震颤减弱、消失，或者杂音变弱，提示内瘘可能存在狭窄或血栓，提前告知医生，及时处理，避免透析时无法穿刺或血流量不足。（二）透析后穿刺点护理要点透析结束后，穿刺点需要加压止血，正确的压迫止血方法是减少血肿、狭窄、假性动脉瘤发生的关键。1.止血方法规范：采用指压法止血，用1~2根手指沿血管走行方向按压穿刺点，按压力度以不出血且能摸到内瘘震颤为宜，不要用力过大完全阻断血流，否则容易诱发血栓形成。压迫时间根据患者凝血功能调整：凝血功能正常者压迫15~30分钟，凝血酶原时间延长、血小板减少的患者可延长至40~60分钟，避免长时间压迫超过2小时。2.止血后护理：止血后2~4小时去除纱布敷料，24小时内保持穿刺点干燥，避免沾水、洗澡，若穿刺点有少量渗血，可重新压迫止血，若渗血不止或出现大面积淤青，需及时就医。透析后24小时可热敷穿刺部位，促进淤血吸收，每次热敷15~20分钟，温度控制在40~43℃，避免温度过高烫伤皮肤，尤其是合并糖尿病、周围神经病变的患者，对温度敏感度下降，需家人协助测试水温。3.并发症早期处理：若穿刺后出现局部血肿，24小时内冷敷，减少出血扩散，24小时后热敷，配合喜疗妥软膏轻轻按摩，促进血肿吸收，小血肿一般1~2周可吸收，大血肿需就医处理，避免纤维化诱发血管狭窄。（三）日常生活习惯管理1.血压血糖血脂控制：高血压是动静脉内瘘狭窄血栓发生的独立危险因素，研究显示，收缩压低于110mmHg的患者，内瘘血栓发生风险是收缩压131~140mmHg患者的2.3倍，因此维持性血液透析患者日常需将血压控制在130~140/80~90mmHg，避免低血压，透析脱水过多、降压药物过量是透析后低血压的常见原因，若透析后出现头晕、乏力、血压降低，需及时补充容量，调整降压药物剂量，避免低血压导致内瘘血流灌注不足诱发血栓。糖尿病患者需将空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖控制在10mmol/L以下，高血脂患者将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，高血糖高血脂会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化，导致内瘘狭窄，缩短使用寿命。2.水分与体重控制：维持性血液透析患者两次透析之间体重增加不超过干体重的3%~5%，最好控制在3%以内。体重增加过多会导致透析时脱水过多，诱发低血压，增加内瘘血栓风险；同时水分过多会导致水肿，增加血管压力，也会损伤内瘘。3.皮肤护理：内瘘侧皮肤干燥瘙痒时，不要用力抓挠，避免皮肤破溃感染，可涂抹保湿润肤乳缓解瘙痒，若存在皮肤感染需及时治疗，避免感染累及内瘘血管。日常避免内瘘侧肢体外伤，若出现外伤破溃出血，立即按压止血并及时就医。4.功能锻炼维持血管功能：内瘘成熟使用后仍然需要坚持日常功能锻炼，每天做握拳运动10~15分钟，或者散步、太极拳等轻度运动，促进上肢血液循环，维持血管弹性，避免血管硬化狭窄。不要进行剧烈运动或过度使用内瘘侧上肢，避免血管损伤。（四）自我监测要点患者需养成每天自我检查内瘘的习惯，至少每天早晚各检查1次，方法为：将对侧手的手指放在内瘘血管走行区域，触摸震颤，或者用听诊器听诊血管杂音，正常情况下震颤和杂音应该是持续清晰的。如果出现以下情况需立即就医：①震颤、杂音减弱或消失；②内瘘部位疼痛，红肿发热；③内瘘血管局部出现异常扩张，搏动明显增强；④透析时血流量不足，达不到200ml/min，透析不充分；⑤穿刺点止血时间延长，既往压迫15分钟即可止血，现在需要压迫30分钟以上才能止血，提示血管可能存在狭窄。研究显示，患者坚持日常自我监测，可提前发现80%以上的内瘘早期并发症，将内瘘通畅率提高10%~15%，有效延长内瘘使用寿命。四、常见并发症的预防与居家护理动静脉内瘘常见并发症包括狭窄、血栓、感染、假性动脉瘤、血管瘤、窃血综合征、心力衰竭等，不同并发症的预防和居家护理要点如下：（一）内瘘狭窄与血栓内瘘狭窄是最常见的并发症，发生率约为30%~50%，血栓多继发于狭窄，是内瘘失功的首位原因，占内瘘非计划拔管的40%以上。预防要点：①避免定点穿刺，推广绳梯式穿刺或扣眼式穿刺，减少血管壁损伤，定点穿刺反复穿刺同一部位会导致血管壁纤维化，诱发狭窄；②控制血压血糖血脂，避免低血压，减少血管内皮损伤；③避免内瘘受压，保持血流通畅；④坚持自我监测，早期发现狭窄迹象，及时干预。居家护理要点：如果超声检查提示狭窄程度小于50%，可定期随访，每天增加功能锻炼次数，配合热敷按摩，避免诱发血栓；如果狭窄程度超过50%，合并血流量不足，需及时行介入治疗或手术重建，不要拖延，避免狭窄进一步加重继发血栓。血栓发生后6小时内是干预黄金时间，超过24小时后内瘘挽救成功率会下降到50%以下，因此一旦怀疑血栓需立即就医。（二）内瘘感染自体动静脉内瘘感染发生率约为5%~10%，分为穿刺点局部感染和内瘘相关的血流感染，局部感染多因皮肤清洁不到位、穿刺消毒不规范、血肿吸收不良导致，血流感染严重可危及生命。预防要点：①透析前彻底清洁上肢皮肤，保持穿刺部位干净；②避免抓挠内瘘侧皮肤，防止皮肤破溃；③穿刺后24小时内避免沾水，减少感染风险；④如果存在皮肤毛囊炎、糖尿病，需积极控制血糖，治疗皮肤感染。居家护理要点：如果出现穿刺部位局部红肿、疼痛、有脓性分泌物，体温不超过38℃，可局部用碘伏消毒，涂抹抗生素软膏，抬高患肢，每天观察变化，如果2~3天没有好转或者出现发热、寒战，需立即就医，使用静脉抗生素治疗，必要时切开引流。（三）假性动脉瘤与真性动脉瘤动脉瘤是内瘘血管局部异常扩张形成的包块，真性动脉瘤为血管壁全层扩张，假性动脉瘤多为穿刺后出血，血液被周围组织包裹形成，多因反复定点穿刺、穿刺失败血肿形成、高血压、吻合口过大导致。研究显示，反复定点穿刺的患者，假性动脉瘤发生率可达20%以上，绳梯式穿刺可将发生率降低到5%以下。预防要点：①规范穿刺方法，避免反复同一部位穿刺，推广绳梯穿刺；②积极控制血压，避免长期高血压导致血管壁扩张；③减少穿刺后血肿，正确压迫止血，促进血肿吸收。居家护理要点：动脉瘤直径小于3cm，没有破溃、出血、血栓等风险，可日常佩戴弹力护腕保护，避免外力碰撞，不要按摩动脉瘤，定期复查超声观察大小变化；如果动脉瘤直径超过3cm，或者进行性增大、表面皮肤变薄、有破溃出血风险、合并血栓影响血流，需及时手术治疗，切除动脉瘤重建内瘘。居家要避免压迫动脉瘤，避免外伤，若出现动脉瘤破裂出血，立即用干净纱布按压止血，立即就医。（四）窃血综合征窃血综合征是内瘘术后动脉血液经吻合口分流，导致远端肢体供血不足，发生率约为1%~10%，多发生于老年患者、合并糖尿病动脉硬化的患者。表现为术侧手指发凉、麻木、疼痛，严重者出现指端溃疡、坏死。预防要点：术前完善动脉评估，对于合并尺动脉狭窄、上肢动脉粥样硬化的患者，选择合适的手术方式，避免高流量分流动脉血。居家护理要点：轻度窃血表现为手指发凉，活动后好转，可注意肢体保暖，适当做手指屈伸功能锻炼，改善循环，避免受凉；如果出现手指疼痛、麻木、指端颜色变紫发黑，需及时就医，严重者需要手术干预，结扎内瘘重建，改善远端供血。（五）心力衰竭动静脉内瘘会增加心脏回心血量，增加心脏负荷，长期高流量内瘘可能诱发或加重心力衰竭，发生率约为5%~15%，多发生于合并基础心脏病、心功能不全的患者。表现为活动后胸闷、气短、呼吸困难、下肢水肿。预防要点：术前评估心功能，对于心功能不全的患者，控制内瘘吻合口大小，避免内瘘流量过大，一般内瘘流量控制在500~1500ml/min为宜，超过1500ml/min会增加心脏负担。居家护理要点：日常控制体重和水分摄入，限制钠盐摄入，每天钠盐摄入不超过5g，减轻心脏容量负荷；遵医嘱使用改善心功能的药物，定期复查心脏超声，若出现胸闷气短加重，及时就医，评估内瘘流量，必要时缩窄吻合口降低流量，改善心功能。五、不同人群的针对性维护要点（一）老年患者老年患者多合并糖尿病、高血压、动脉硬化，血管条件差，内瘘狭窄血栓发生率高，维护要点：①每天监测血压，避免低血压，降压药物尽量放在透析后服用，减少透析中低血压的发生；②血糖控制可适当放宽，空腹血糖控制在7~8mmol/L，避免低血糖诱发内瘘灌注不足；③增加自我监测频率，每天早晚各检查一次震颤，每3个月复查一次血管超声，早期发现狭窄；④功能锻炼强度适当降低，避免劳累，每次锻炼5~10分钟即可；⑤避免长时间站立或下垂术侧上肢，减少水肿。（二）糖尿病肾病患者糖尿病患者血管内膜损伤重，神经病变导致感觉减退，皮肤愈合能力差，感染风险高，维护要点：①严格控制血糖，避免高血糖损伤血管内皮，同时注意足部和上肢皮肤护理，避免破溃；②温水清洁内瘘侧皮肤，水温不要超过40℃，因为神经病变对温度不敏感，容易烫伤；③穿刺后止血时间适当延长，避免出血，同时不要长时间压迫，观察震颤避免血栓；④定期检查血管，每2~3个月做一次血管超声，糖尿病患者内瘘狭窄进展快，早期干预可提高通畅率。（三）肥胖患者肥胖患者内瘘血管位置深，穿刺难度大，皮下脂肪厚，出汗多容易感染，维护要点：①日常适当控制体重，减少体脂含量，降低血管深度；②透析前彻底清洁皮肤，尤其是褶皱部位，减少出汗导致的细菌滋生；③坚持功能锻炼，促进血管扩张，方便穿刺；④如果血管位置过深，可配合使用超声引导穿刺，减少穿刺损伤。（四）新生内瘘患者新生内瘘刚开始使用，穿刺难度大，血管弹性差，维护要点：①内瘘一定要成熟后再使用，不要提前穿刺，自体动静脉内瘘至少术后4周，血管直径达到5mm以上再开始使用，提前使用会损伤血管，缩短使用寿命，研究显示提前使用的内瘘1年通畅率比成熟后使用的低20%以上；②初期穿刺由经验丰富的护士操作，避免反复穿刺失败导致血肿；③每次透析后延长压迫时间，避免出血，日常多做功能锻炼，促进血管进一步扩张。六、定期随访与规范干预动静脉内瘘需要长期规律随访，《中国血液透析血管通路专家共识（2023版）》推荐，对于已经成熟使用的动静脉内瘘，至少每3~6个月进行一次血管通路评估，内容包括：①体格检查，触摸震颤，听诊杂音，观察内瘘走行；②血流量测定，透析时监测有效血流量，评估内瘘功能；③血管超声检查，测量血管直径，评估有没有狭窄，测量狭窄程度，测量内瘘流量。如果评估发现内瘘狭窄程度超过50%，合并血流量下降，需要及时干预，目前首选经皮腔内血管成形术（PTA），也就是介入球囊扩张，创伤小，可重复操作，术后即刻通畅率可达90%以上，术后再次狭窄可重复扩张，能够有效延长内瘘使用寿命。如果介入治疗失败，再选择外科手术重建内瘘。研究数据显示，规律随访、定期评估、早期干预狭窄，可将动静脉内瘘的5年通畅率提高20%以上，减少内瘘失功的概率，避免患者临时中心静脉置管，降低感染、中心静脉狭窄等并发症的风险。七、日常维护常见误区规避日常维护中很多患者存在认知误区，会加速内瘘损伤，需要注意规避：1.误区一：内瘘侧不能活动，