动脉粥样硬化膳食干预中国指南

动脉粥样硬化膳食干预中国指南动脉粥样硬化（AS）是脂质沉积于动脉内膜形成粥样斑块，导致动脉管壁增厚变硬、管腔狭窄的慢性进行性血管病变，是我国冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病等心脑血管疾病共同的病理生理基础。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国心脑血管疾病现患人数达3.3亿，缺血性心脏病、缺血性脑卒中病死率占心脑血管疾病总病死率的70%以上，超过90%的上述疾病存在明确的AS病理改变；我国40岁以上人群颈动脉AS斑块检出率达41.3%，60岁以上人群检出率超过70%，AS已经成为威胁我国居民健康的首要慢性疾病。大量循证研究证实，不合理膳食是AS发生发展的核心可控危险因素，科学的膳食干预可使AS相关心脑血管事件发生风险降低20%~30%，结合中国人群膳食结构、遗传特征和疾病流行病学数据，制定本膳食干预指南如下：一、核心干预原则1.全程分层干预：将膳食干预贯穿AS一级预防（健康人群、高危人群病因预防）、二级预防（无症状AS患者疾病防控）、三级预防（已发生心脑血管事件患者预后改善）全流程，根据不同人群风险等级制定个体化干预方案。2.平衡膳食为基础：无需完全禁食某一类食物，通过调整各类营养素的摄入比例和来源实现干预目标，避免极端膳食模式带来的健康损伤。3.个体化调整：结合年龄、体重、合并疾病、饮食习惯、遗传特征制定方案，如合并高血压与合并糖尿病的AS患者膳食干预重点存在差异，需针对性调整。4.多生活方式协同：膳食干预需结合规律运动、戒烟限酒、体重管理等措施，协同发挥抗AS作用。二、能量与宏量营养素干预推荐（一）能量摄入推荐能量干预的核心目标是维持健康体重，推荐成人将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm。针对超重肥胖（BMI≥24kg/m²）人群，推荐每日能量摄入较基础需要量减少300~500kcal，实现每周减重0.5~1.0kg，3~6个月减重5%~10%，研究证实体重减轻5%以上即可显著改善血脂谱，降低AS斑块进展风险19%。不同活动水平成人能量推荐：轻体力活动（如久坐办公）成年男性每日1800~2250kcal，成年女性每日1500~1800kcal；中体力活动增加10%~15%，重体力活动增加20%~30%，根据体重变化动态调整。（二）碳水化合物推荐碳水化合物供能应占总能量的50%~65%，核心干预要求如下：1.严格控制添加糖摄入：每日添加糖摄入不超过25g，最好控制在10g以下。多项队列研究显示，每日添加糖摄入超过50g，AS发生风险较摄入<10g人群升高32%，添加糖可通过升高血清甘油三酯、增强氧化应激、损伤血管内皮功能促进AS进展。2.提高全谷物摄入比例：全谷物应占每日碳水化合物摄入量的1/3以上，推荐每日摄入全谷物50~150g，包括燕麦、糙米、藜麦、全小麦、青稞等。基于中国人群的队列研究显示，每日摄入1份（约50g）全谷物可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）0.07mmol/L，降低冠心病发生风险12%。3.优先选择低升糖指数（GI）食物：推荐GI<55的食物占每日碳水摄入量的50%以上，高GI饮食可导致餐后血糖升高，加速血管内皮糖基化损伤，促进脂质在内膜沉积，数据显示高GI饮食人群较低GI饮食人群AS发病风险升高24%。（三）脂肪推荐脂肪供能应占总能量的20%~30%，严格调控不同类型脂肪的摄入比例：1.限制饱和脂肪与反式脂肪：饱和脂肪供能不超过总能量的10%，已确诊AS人群最好控制在7%以下；反式脂肪供能不超过总能量的1%，每日摄入不超过2g。研究显示，饱和脂肪供能每升高总能量的1%，血清LDL-C升高0.04mmol/L，AS斑块进展风险升高2%；反式脂肪供能每升高2%，冠心病发生风险升高23%。饱和脂肪主要来源为肥肉、动物油脂、全脂奶制品，反式脂肪主要来源为人造奶油、起酥油、植脂末，需严格限制此类食物摄入。2.合理增加不饱和脂肪：单不饱和脂肪供能占总能量的10%~15%，多不饱和脂肪占总能量的5%~10%，推荐将膳食n-6/n-3多不饱和脂肪酸比例控制在4:1~6:1，当前我国居民普遍该比例达15:1以上，需额外增加n-3多不饱和脂肪酸摄入。推荐每日摄入二十碳五烯酸（EPA）+二十二碳六烯酸（DHA）250~500mg，AS高危人群与确诊人群每日摄入1g，合并高甘油三酯血症者增加至2~4g；研究证实每日补充1gEPA+DHA可降低高甘油三酯血症患者甘油三酯水平15%~30%，降低AS相关心脑血管事件风险14%。推荐每周摄入2~3次水产品，每次100~150g，优先选择深海肥鱼（如三文鱼、鳕鱼、带鱼），无法从膳食获得足够n-3的人群可适当补充制剂。3.控制膳食胆固醇摄入：对于健康人群，每日膳食胆固醇摄入不超过500mg；AS高危人群与已确诊AS人群，每日控制在300mg以下；发生过心脑血管事件的患者每日控制在200mg以下。尽管膳食胆固醇对血清胆固醇的影响存在个体差异，但荟萃分析显示，每日膳食胆固醇摄入超过300mg，AS发生风险升高13%。针对鸡蛋摄入的推荐：健康人群每日可摄入1个（约50g）鸡蛋，AS高危人群每周摄入不超过4个鸡蛋，可减少蛋黄摄入（每周不超过3个蛋黄），避免过量胆固醇摄入。（四）蛋白质推荐蛋白质供能应占总能量的15%~20%，推荐每日每公斤体重摄入1.0~1.2g蛋白质，已确诊AS合并慢性炎症、老年患者可提高至1.2~1.5g/kg体重，优质蛋白质占总蛋白质的比例不低于50%。推荐蛋白质来源优先选择植物蛋白（大豆蛋白、坚果蛋白），其次为水产品、禽肉、低脂奶类，严格限制加工肉制品摄入，控制红肉摄入总量。推荐每日摄入大豆及大豆制品相当于干大豆25~35g（约合100g北豆腐、400ml豆浆），荟萃分析显示，每日摄入25g大豆蛋白可降低LDL-C4%~8%，降低冠心病发生风险10%。推荐红肉（猪、牛、羊肉）每周摄入不超过300g，优先选择瘦肉，加工肉制品（香肠、培根、火腿、腌肉）每日摄入每增加50g，冠心病发生风险升高42%，需严格禁用。推荐每日摄入300ml低脂或脱脂奶制品，补充优质蛋白质与钙，降低AS发生风险。推荐每周摄入5次坚果，每次10~15g，不超过20g，过量摄入会导致能量过剩，反而增加AS风险，荟萃分析显示适量坚果摄入可降低冠心病风险20%。三、微量营养素与植物化学物干预推荐（一）膳食纤维推荐每日膳食纤维摄入25~30g，其中可溶性膳食纤维不少于10g。膳食纤维可结合肠道内胆固醇，减少胆固醇吸收，还可改善肠道菌群，降低慢性炎症水平，数据显示每日膳食纤维摄入每增加10g，冠心病发生风险降低14%，AS斑块进展风险降低18%。膳食纤维主要来源为全谷物、新鲜蔬菜、水果、豆类，推荐每日摄入300~500g蔬菜，200~350g水果，保证膳食纤维摄入。（二）维生素1.B族维生素：我国居民习惯长时间高温烹煮蔬菜，叶酸破坏较多，血清叶酸水平普遍偏低，约75%的我国高血压患者合并高同型半胱氨酸血症，高同型半胱氨酸是AS的独立危险因素，可使脑卒中发生风险升高2倍。推荐AS高危人群常规筛查血清同型半胱氨酸，对于同型半胱氨酸升高（>10μmol/L）的人群，每日补充叶酸0.4~0.8mg，可降低脑卒中发生风险21%，同时保证维生素B₆、B₁₂的摄入，来源于全谷物、瘦肉、绿叶菜。2.维生素C：推荐每日摄入100mg以上维生素C，优先从新鲜蔬菜水果获得，不推荐大剂量补充制剂。血浆维生素C水平每升高10μmol/L，冠心病发生风险降低13%，维生素C可通过抗氧化作用保护血管内皮，减少LDL-C氧化。3.维生素E：日常膳食摄入即可满足需要，不推荐额外大剂量补充，过量补充反而可能增加心血管事件风险。（三）矿物质1.钠与食盐：推荐每日钠摄入不超过2000mg，相当于食盐不超过5g，合并高血压的AS患者每日钠摄入不超过1500mg，相当于食盐不超过3g。研究显示，每日食盐摄入每增加1g，冠心病发生风险升高6%，脑卒中发生风险升高9%，高钠可损伤血管内皮，促进平滑肌增殖，加速AS进展。需注意控制隐形盐摄入，10ml酱油约含1.6g食盐，100g酱菜约含8g食盐，加工食品、调味品的隐形盐占总钠摄入的40%以上，需减少此类食物摄入。2.钾：推荐每日钾摄入3500~4700mg，钾可促进钠排出，松弛血管平滑肌，降低血压，减少斑块形成风险，数据显示每日钾摄入每增加1000mg，脑卒中发生风险降低11%。钾主要来源为新鲜蔬菜、水果、豆类，推荐多摄入钾含量高的食物，如菠菜、苋菜、香蕉、橙子、土豆、黑豆等。3.钙与镁：推荐每日钙摄入1000mg，来源于低脂奶、豆制品、绿叶菜，低钙摄入可升高血压与甲状旁腺激素水平，促进AS进展；推荐每日镁摄入350mg，来源于全谷物、绿叶菜、坚果，缺镁可导致血管痉挛，增加斑块不稳定风险。（四）植物化学物1.植物甾醇：推荐每日摄入1.5~2.4g植物甾醇，可抑制肠道胆固醇吸收，降低LDL-C6%~12%，当前我国居民日常膳食植物甾醇摄入仅为150~300mg，远达不到推荐量，可通过增加全谷物、植物油、坚果摄入补充，必要时可选择植物甾醇强化食品。2.多酚类化合物：推荐每日摄入约500mg多酚类化合物，包括茶多酚、黄酮类、花青素等，可改善血管内皮功能，降低LDL-C氧化，减少慢性炎症。研究显示每日喝1~3杯绿茶，可降低冠心病发生风险19%；每日摄入100mg以上花青素，可降低AS发生风险13%。多酚类主要来源为茶叶、深色蔬果、全谷物、可可含量>70%的黑巧克力。四、适宜膳食模式推荐结合中国人群膳食特征，推荐以下适宜膳食模式：1.东方健康膳食模式：这是中国营养学会针对中国人群提出的最优膳食模式，核心结构为：以全谷物、新鲜蔬菜、水果、豆类为主要碳水来源，适量摄入水产品、禽肉、低脂奶类，限制红肉摄入，少盐、少油、少添加糖，符合我国居民饮食习惯。基于中国慢性病前瞻性研究（CKB）的数据显示，长期坚持东方健康膳食模式的人群，AS发生风险降低27%，心脑血管事件发生风险降低33%，是我国AS人群首选的膳食模式。2.DASH膳食（终止高血压膳食）：特别推荐AS合并高血压人群采用，核心特点为：多摄入新鲜蔬菜、水果、全谷物、低脂奶，适量摄入优质蛋白质，严格限制饱和脂肪、添加糖、钠摄入，保证充足的钾、镁、钙摄入。研究显示DASH膳食可降低收缩压8~14mmHg，降低AS进展风险22%，对合并高血压的AS患者干预效果显著。3.地中海膳食模式：可作为补充参考，调整后适合我国人群，核心为：增加蔬果、全谷物、豆类摄入，以茶籽油、橄榄油等富含单不饱和脂肪的植物油为主要烹调用油，每周2~3次深海鱼，少量红肉，限制加工食品摄入。循证研究显示，地中海膳食模式可降低LDL-C10%~15%，降低AS斑块进展风险25%。不推荐AS人群长期采用生酮饮食、极低碳水化合物饮食，尽管短期可降低体重，但长期（超过1年）可使血清LDL-C升高10%~20%，心脑血管事件发生风险升高28%，不适合AS人群。五、分层人群精准干预推荐（一）一级预防：一般健康人群与AS高危人群1.一般健康人群（年龄<40岁，无AS危险因素）：核心目标是培养良好饮食习惯，维持健康体重，遵循中国居民膳食指南（2022）核心要求，每日食盐<5g，添加糖<25g，全谷物占主食1/3，每日蔬菜300~500g、水果200~350g，每周2次鱼类，戒烟限酒，定期体检监测血脂血糖。2.AS高危人群（年龄≥40岁，存在1项及以上AS危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心脑血管病家族史）：核心目标是控制危险因素，延缓AS发生。推荐：维持BMI18.5~23.9kg/m²，超重者3~6个月减重5%~10%；饱和脂肪供能<7%总能量，每日膳食胆固醇<300mg，添加糖<10g，每日膳食纤维达到30g，每日钠摄入<2000mg；同型半胱氨酸升高者每日补充叶酸0.4mg，每日摄入EPA+DHA250~500mg；每周红肉不超过300g，禁用加工肉制品。研究显示，高危人群坚持规范膳食干预可使10年冠心病发生风险降低26%。（二）二级预防：无症状确诊AS人群经影像学检查确诊AS斑块，无明显管腔狭窄与临床症状者，核心目标是稳定斑块，阻止斑块进展，部分实现逆转。推荐：饱和脂肪供能<6%总能量，反式脂肪<1%，每日膳食胆固醇<200mg，能量控制维持BMI在正常范围；每日膳食纤维30g，钠<2000mg，每日EPA+DHA1g；严格禁用添加糖、加工肉制品，每周红肉摄入不超过150g，每日摄入25g大豆蛋白，增加植物甾醇摄入。研究显示，规范膳食干预可使AS斑块进展风险降低34%，轻度斑块的逆转比例可达15%左右。（三）三级预防：已发生心脑血管事件的AS患者包括急性心肌梗死、缺血性脑卒中、冠脉支架术后、颈动脉狭窄≥50%的患者，核心目标是降低复发风险，减少不良心血管事件，改善预后。推荐：维持BMI≤24kg/m²，腰围男性<85cm、女性<80cm；饱和脂肪供能<5%总能量，每日胆固醇<200mg，钠摄入<1500mg（食盐<3g）；每日膳食纤维30~35g，合并高甘油三酯者EPA+DHA增加至2~4g/天；全谷物占主食的1/2以上，每日蔬菜500g，水果250g，少量多餐，避免暴饮暴食；严格禁用反式脂肪、加工肉制品、含糖饮料。研究显示，冠脉支架术后患者坚持规范膳食干预，可降低主要不良心血管事件风险30%，降低支架内再狭窄风险25%。（四）合并不同疾病的针对性调整1.合并2型糖尿病：碳水化合物供能调整为45%~60%，全谷物占碳水摄入量的1/2以上，全部选择低GI食物，严格控制添加糖摄入，监测餐后血糖。2.合并高血压：采用DASH膳食，每日钠摄入<1500mg，钾摄入增加至4700mg，减少腌制食品、调味品摄入，增加新鲜蔬果摄入。3.合并高胆固醇血症：饱和脂肪