医院绩效考核管理指南（2024版）

医院绩效考核管理指南（2024版）一、绩效考核体系设计依据与总体目标本指南依据《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）、《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》、《国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕54号）等最新政策文件制定，截至2024年1月，全国已有92%的统筹地区启动DRG/DIP实际付费，公立医院绩效考核需全面对接国家公立医院绩效考核（以下简称“国考”）要求与医保支付改革方向，本指南适用于各级各类公立医院，社会办医院可参照执行。本指南设定绩效考核总体目标如下：1.强化公益性导向：落实公立医院功能定位，控制医疗费用不合理增长，保障基本医疗服务供给，完成法定公共卫生任务与民生保障任务；2.适配医保支付改革：建立以DRG/DIP为核心的运营考核体系，引导科室优化诊疗结构、管控运行成本，提升医疗服务效率，保障医保基金安全，合理获取结余收益；3.激发医务人员活力：建立多劳多得、优绩优酬的分配机制，突出价值导向，向临床一线、急难险重岗位、高技术价值医疗服务倾斜，充分调动医务人员积极性；4.推动高质量发展：通过绩效考核引导医院转变发展方式，从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。二、组织架构与职责分工本指南明确医院需建立权责清晰的绩效考核组织体系，落实党委领导下的院长负责制：1.绩效考核管理委员会：委员会主任由医院党委书记、院长共同担任，副主任由分管运营、医疗、人事的副院长担任，成员包括运营管理部、人事科、医务部、护理部、医保科、财务科、信息科、纪检监察室、工会等部门主要负责人。委员会为绩效考核最高决策机构，核心职责包括：审定绩效考核管理制度与年度考核方案、审定最终考核结果、受理重大考核申诉、研究解决考核实施中的重大问题、审批考核结果应用方案，所有重大事项需经医院党委会议研究审定。2.绩效考核办公室：常设机构设在医院运营管理部，配备专职考核管理人员2-5名（根据医院规模调整，三级医院不少于3名），核心职责包括：制订修订绩效考核细则、组织开展日常考核、汇总整理考核数据、初步核算考核结果、公示考核信息、答复考核申诉、提出考核结果应用建议、对接上级绩效考核工作。3.职能部门分工：①医务部：负责提供医疗质量、医疗安全、医疗服务、公共卫生任务完成等相关指标数据；②护理部：负责提供护理质量、护理安全、护理服务等相关指标数据；③医保科：负责提供DRG/DIP相关指标、医保政策执行、医保基金结算等相关指标数据；④财务科：负责提供经济运营、成本控制、收支结余等财务指标数据；⑤人事科：负责提供人员考勤、岗位履职、职称聘用等相关指标数据；⑥信息科：负责搭建绩效考核信息系统，从各业务系统自动提取考核数据，保障数据准确性与及时性；⑦纪检监察室：负责监督考核全过程，查处违规违纪行为。三、分层分类考核指标体系设计本指南建立“医院-科室-个人”三层级、全类别考核指标体系，明确各维度指标权重与目标值，核心内容如下：（一）医院层面绩效考核对接国考28项核心指标，分为四个维度，权重设置为：公益性20%、医疗质量30%、运营效率30%、持续发展20%：1.公益性维度：核心指标包括：指令性公共卫生任务完成率100%、对口帮扶基层人次年度达标、门诊次均费用增幅≤3%（不超过年度CPI涨幅）、住院次均费用增幅≤3%、医保目录内费用占比≥85%，每有1项不达标扣减对应权重分数。2.医疗质量维度：核心指标包括：低风险组病例死亡率≤0.4%、I类切口手术部位感染率≤0.5%、病理诊断符合率≥97%、核心制度落实合格率≥98%、出院患者微创手术占比≥30%（三级甲等综合医院标准），符合要求得满分，未达标按比例扣分。3.运营效率维度：核心指标包括：三级甲等综合医院CMI值≥1.2、时间消耗指数≤1.0、费用消耗指数≤1.0、平均住院日≤8天、人员支出占业务支出比重≥45%、百元医疗收入消耗卫生材料≤20元，全部符合要求得满分，不符合按偏差幅度扣分。4.持续发展维度：核心指标包括：卫技人员继续教育完成率100%、高层次人才引育年度达标、科研经费到位额年度达标、新技术新项目开展数年度达标，按完成比例得分。（二）科室层面绩效考核（核心）根据科室职能分为临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障科室四类，分别设置考核指标：1.临床科室考核（总分100分）设置五个维度，权重分别为：公益性与行风建设15分、医疗质量与安全30分、DRG/DIP运营效率30分、成本控制与经济运营15分、学科发展与教学科研10分：（1）公益性与行风建设（15分）：①医保政策执行（4分）：超医保目录开药占比≤5%，每超1个百分点扣0.5分，发生串换项目、分解收费等违规行为此项得0分；②公共卫生任务完成（3分）：完成指令性任务得满分，每未完成1项扣1分；③患者满意度（4分）：门诊/住院患者满意度≥90%得满分，每降1个百分点扣0.5分，发生经查实的有效行风投诉1次扣2分，重大行风案件此项得0分；④安全生产（4分）：无安全事件得满分，发生一般安全事件扣2分，重大安全事件此项得0分。（2）医疗质量与安全（30分）：①核心制度落实（8分）：抽查三级查房、术前讨论、病历书写等核心制度执行情况，不合格1项扣1分；②医疗安全（6分）：低风险组病例死亡率≤0.3%得满分，每超0.1个百分点扣1分，发生负主要责任的二级及以上医疗事故此项得0分；③护理质量（6分）：护理文件合格率≥95%得满分，每发生1例非预期压疮、非计划拔管扣1分；④院感控制（5分）：医院感染发病率≤3%得满分，I类切口手术部位感染率≤0.5%得满分，发生院感暴发事件此项得0分；⑤合理用药（5分）：抗菌药物使用强度≤40DDDs、处方合格率≥97%，每超1个DDDs扣0.2分，处方合格率每降1个百分点扣0.3分。（3）DRG/DIP运营效率（30分）（2024版核心调整内容）：①CMI值（8分）：达到医院设定的科室目标值得满分，每低于目标值0.1扣1分；②时间消耗指数（6分）：≤1.0得满分，每高于目标值0.1扣1分；③费用消耗指数（6分）：≤1.0得满分，每高于目标值0.1扣1分；④中低风险组病例占比（5分）：占比≥85%得满分，每降1个百分点扣0.5分；⑤DRG/DIP盈余率（5分）：实际费用低于医保结算标准的病例占比≥60%得满分，每降5个百分点扣1分。（4）成本控制与经济运营（15分）：①收支结余率（6分）：完成年度目标得满分，每低于目标值1个百分点扣1分；②百元医疗收入消耗卫生材料（5分）：≤20元得满分，每超1元扣1分；③医用库存周转（4分）：医用耗材周转天数≤30天得满分，每超10天扣1分。（5）学科发展与教学科研（10分）：①新技术新项目开展（4分）：每开展1项新技术得1分，满分4分；②科研与人才培养（3分）：获得省部级及以上课题每项得2分，核心期刊论文每篇得0.5分，满分3分；③教学任务完成（3分）：完成规培、实习、进修带教任务得满分，每有1人次教学评价不合格扣0.5分。2.医技科室考核（总分100分）（含检验、影像、病理、超声、心电等）：①服务质量（25分）：报告准确率≥98%、报告及时率≥95%，每降1个百分点扣1分，每发1次错误报告扣2分；②临床满意度（20分）：临床科室满意度≥90%得满分，每降1个百分点扣1分；③运营效率（25分）：大型设备使用率≥85%、检查阳性率达标（CT≥70%、增强CT≥80%、MRI≥75%），平均检查等待时间≤30分钟，每有1项不达标按偏差扣分；④成本控制（20分）：百元业务收入消耗耗材≤15元得满分，收支结余达标得满分，未达标扣10分；⑤行风安全（10分），要求同临床科室。3.行政职能科室考核（总分100分）：①重点任务完成（40分）：年度重点工作任务100%按时按质完成得满分，每未完成1项重点任务扣10分；②临床服务满意度（30分）：临床科室满意度≥85%得满分，每降1个百分点扣1分；③合规与效率（20分）：公文处理、审批事项及时率100%得满分，发生违规审批、制度落实不到位此项不得分；④团队建设（10分）：人员培训完成率、出勤率达标得满分。4.后勤保障科室考核（总分100分）：①服务响应（40分）：维修响应时间≤30分钟、故障修复率≥98%得满分，每超时1次扣1分，每1次未修复扣2分；②服务满意度（25分），要求同行政科室；③成本控制（20分）：水电气、后勤物资消耗控制在预算内得满分，每超预算5%扣1分；④安全合规（15分），无安全事故得满分。（三）个人层面绩效考核结合岗位特点分类设置，突出贡献导向：1.临床医师：①工作量（40%）：按门诊人次、出院DRG权重积分（1个病例积分等于对应DRG的CMI值）、手术级别积分（四级手术5分/台、三级手术3分/台、二级手术1分/台、一级手术0.5分/台）核算，多劳多得；②医疗质量与安全（30%）：根据病历质量、核心制度落实、不良事件发生情况、合理用药情况评分；③满意度（15%）：患者满意度、同事评价评分；④医德医风与教学科研（15%），医德医风不合格直接考核不合格。2.护理人员：①工作量（45%）：按护理工时、护理级别积分（特级护理5分/床日、一级护理3分/床日、二级护理1.5分/床日、三级护理0.5分/床日）核算；②护理质量与安全（30%），根据护理合格率、不良事件发生情况评分；③满意度（15%）；④医德医风（10%）。3.行政后勤人员：①岗位职责履行（60%），根据岗位任务完成情况评分；②服务对象满意度（20%）；③考勤纪律（20%）。（四）一票否决制所有层级考核均实行一票否决，存在以下任一情形的，当期考核直接定为不合格：①发生重大及以上医疗事故，医疗机构负主要及以上责任的；②发生重大行风腐败案件，被纪检监察部门立案查处的；③违反医保政策，造成医院医保基金被追回金额超过50万元，或造成重大负面影响的；④发生重大安全生产事故，造成人员伤亡或100万元以上财产损失的；⑤发生重大院感暴发事件，造成严重后果的。四、考核实施周期与流程1.考核周期：科室考核实行月度考核+年度考核，月度考核每月开展1次，年度考核为12个月月度考核得分的平均分×80%+年度重点任务考核得分×20%；个人考核同步实行月度+年度考核，年度考核结果作为评优评先、职称晋升的核心依据。2.实施流程：①数据采集：每月5日前，各职能部门按照职责分工，将上月考核相关数据报送至绩效考核办公室，信息科负责从HIS系统、HRP系统、DRG系统、医保系统、电子病历系统自动提取原始数据，所有原始数据需留存3年以上，严禁人工篡改；②初步核算：绩效考核办公室每月10日前完成数据汇总、审核、核算，得出各科室、个人的初步考核得分；③公示申诉：初步考核结果在院内OA系统公示3个工作日，科室或个人对结果有异议的，需在公示期内提交书面申诉，绩效考核办公室在2个工作日内完成数据复核，调整结果并反馈申诉人；④结果审定：每月底前，绩效考核管理委员会审定最终考核结果，存档备案，年度考核结果需报医院党委会议审定。五、考核结果应用绩效考核结果直接对接科室与个人利益，充分发挥激励约束作用：1.科室绩效工资分配：医院绩效工资总量严格按照同级财政、人社部门核定的标准执行，不得突破总量红线；科室绩效工资总额=医院绩效工资基准线×科室考核得分/100×岗位调节系数，岗位调节系数向一线急危重症岗位倾斜：急诊医学科、重症医学科、感染性疾病科调节系数为1.2，外科系统为1.05，内科系统为1.0，医技科室为0.95，行政职能科室为0.9，后勤保障科室为0.85。科室内部二次分配由科室负责人根据个人考核结果分配，严禁平均分配，要求科室负责人分配系数不得超过科室平均水平的1.5倍，业务骨干绩效工资可达到科室平均水平的2-3倍，分配方案需报人事科、绩效考核办公室备案，分配结果需在科室内部公开，接受员工监督。2.DRG/DIP结余留用分配：按照医保部门规定，年终DRG/DIP结余留用资金中，40%可用于人员绩效奖励，其中80%分配给临床一线科室与参与运营管控的相关岗位，引导科室主动控本增效，合理获取结余收益。3.科室管理与学科建设：年度考核排名前10%的科室评为“医院年度先进科室”，优先推荐申报国家级、省级重点专科，优先安排设备购置预算、人才引进指标，给予科室团队专项奖励；年度考核排名后5%的科室，取消当年所有评优评先资格，科室负责人需向绩效考核管理委员会作述职检讨，提出整改方案；连续两年排名后5%的，调整科室负责人岗位。4.个人岗位与薪酬调整：年度考核结果分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次，优秀比例不超过总人数的15%，优秀个人优先晋升职称、优先岗位聘用，当年绩效工资上浮10%，优先安排外出进修、学术交流；考核合格正常享受绩效工资与相关待遇；考核基本合格的，当年不晋升不评优，绩效工资下浮20%，进行岗位谈话；考核不合格的，当年不晋升不评优，绩效工资下浮50%，连续两年考核不合格的，调整工作岗位、待岗培训，符合解除聘用合同条件