胸腔积液指南

胸腔积液指南一、定义与流行病学胸膜腔是脏层胸膜与壁层胸膜之间的潜在腔隙，正常情况下腔内存在5~15ml生理性润滑液体，每24小时有500~1000ml液体通过胸膜毛细血管、淋巴管进行生成与吸收的动态循环，当循环平衡被打破，液体生成多于吸收时，即形成胸腔积液。据全球流行病学数据统计，充血性心力衰竭是渗出性胸腔积液首位病因，年发病率约1150/10万人，恶性胸腔积液年发病率约80~230/10万人，我国结核性胸腔积液占胸腔积液病因的20%~40%，是我国渗出性胸腔积液的首要病因。二、病因与发病机制胸腔积液按发病机制可分为漏出液、渗出液两大类，其病因与发病机制差异显著：（一）漏出性胸腔积液1.毛细血管静水压升高：充血性心力衰竭是最常见病因，约占漏出液的70%~80%，左心衰竭导致肺静脉压升高，胸膜毛细血管静水压随之升高，液体滤出增加，多为双侧胸腔积液，右侧积液量通常多于左侧；缩窄性心包炎、上腔静脉综合征可通过相同机制诱发单侧或双侧积液。2.血浆胶体渗透压降低：肝硬化低蛋白血症、肾病综合征、重度营养不良等疾病导致血浆白蛋白＜25g/L时，毛细血管胶体渗透压下降，液体无法回流进入血管，大量进入胸膜腔，常伴随全身水肿，肝硬化所致胸腔积液称为肝性胸水，70%为右侧，20%为双侧，10%为左侧，与膈肌解剖薄弱、腹腔液体经通道进入胸膜腔相关。3.其他病因：黏液性水肿因毛细血管通透性增加可导致漏出液，发病率约占甲状腺功能减退症的5%~10%；药物诱发的漏出液少见，主要见于甲氨蝶呤、苯妥英钠等药物的超敏反应早期。（二）渗出性胸腔积液1.胸膜通透性增加：炎症、肿瘤、免疫病等病变损伤胸膜，毛细血管通透性升高，大量蛋白质、细胞成分渗入胸膜腔，升高胸腔内胶体渗透压，进一步促进液体潴留。此类病因最为常见，包括：①肺部感染：肺炎旁胸腔积液占所有渗出性胸腔积液的15%~20%，约40%的细菌性肺炎会合并不同程度的胸腔积液，其中10%~20%会发展为需要引流的复杂性肺炎旁积液或脓胸；②结核性胸膜炎：我国近30%活动性肺结核合并结核性胸膜炎，占渗出性胸腔积液的30%~40%，是年轻胸腔积液患者的首位病因；③恶性肿瘤：胸膜转移瘤占恶性胸腔积液的95%以上，最常见原发肿瘤为肺癌（35%~40%）、乳腺癌（20%~25%）、淋巴瘤（10%~15%），原发性胸膜恶性肿瘤为恶性间皮瘤，仅占恶性胸腔积液的2%~5%；④自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮患者约50%病程中会出现胸腔积液，类风湿关节炎胸腔积液发生率约3%~5%，多为慢性、迁延性积液。2.淋巴回流障碍：胸膜淋巴管是回收胸腔积液中蛋白质的主要途径，当胸导管破裂、纵隔肿瘤/淋巴结肿大压迫淋巴管时，会导致乳糜胸，恶性肿瘤是乳糜胸首位病因，占40%~50%，创伤性胸导管损伤占25%~30%，特发性乳糜胸约占10%。3.其他特殊病因：肺栓塞是胸腔积液的隐匿病因，约50%急性肺栓塞会合并胸腔积液，多为单侧渗出性，漏诊率可达30%以上；主动脉夹层破入胸膜腔可导致血性胸腔积液，病情凶险，死亡率超过40%。三、临床表现临床表现与积液量、病因密切相关：1.症状：少量胸腔积液（积液量＜500ml）可无明显临床症状，部分患者可出现患侧轻度胸痛，深呼吸时加重，咳嗽时可放射至同侧肩背部；中量积液（500~1000ml）、大量积液（＞1000ml）时，胸痛可因胸膜被积液撑开分隔而缓解，逐渐出现胸闷、气短、呼吸困难，大量积液时可出现静息状态下呼吸困难，不能平卧，需端坐呼吸；病因相关症状：结核性胸膜炎多伴随低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，青壮年多见；肺炎旁积液多伴随高热、咳嗽、咳黄痰；恶性胸腔积液多伴随刺激性干咳、痰中带血、体重进行性下降，多为中老年吸烟患者；充血性心力衰竭积液多伴随端坐呼吸、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难。2.体征：少量积液可无明显体征，或仅出现患侧呼吸运动减弱，胸膜摩擦音；中大量积液时，典型体征为：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，触觉语颤减弱，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，积液上方区域因肺受压不张，可闻及支气管呼吸音。四、辅助检查（一）影像学检查1.胸部X线检查：是胸腔积液初筛首选检查，成本低廉，操作简便。少量积液仅表现为肋膈角变钝、变浅，患侧膈影模糊，积液量约300~500ml；中量积液表现为外高内低的弧形高密度影，上缘位于第4前肋水平以上，第2前肋水平以下；大量积液弧形影超过第2前肋，患侧肺野大部分呈均匀致密影，仅肺尖部可见透亮区，纵隔向健侧移位。X线对于胸膜增厚、积液、占位的鉴别能力有限，敏感度约为80%，对于少量积液、包裹性积液漏诊率可达30%以上。2.胸部超声检查：诊断胸腔积液敏感度可达98%，可检测出少至10ml的积液，能够准确判断积液量、定位穿刺点，区分积液与胸膜增厚、肺实变，可测量胸膜厚度，判断是否存在分隔，对于包裹性积液的定位准确率优于CT，是胸腔穿刺术前常规定位检查。超声检查判断积液量的参考标准：超声下积液最大深度＜1cm为极少量积液，1~2cm为少量，2~4cm为中量，＞4cm为大量。3.胸部CT与增强CT：可清晰显示胸腔积液量，同时显示肺内病变、纵隔淋巴结、胸膜病变，对于发现肺部肿瘤、结核病灶、肺梗死病灶敏感度优于X线与超声，对于胸膜增厚、胸膜结节的显示率可达90%以上，恶性胸膜病变的CT典型表现为胸膜不均匀增厚、结节样增厚、纵隔胸膜受累，增强后明显强化，鉴别良恶性胸腔积液的准确率约为75%~85%。4.胸部MRI：主要用于区分血性积液、恶性胸膜病变，对于软组织分辨率高，可清晰显示胸壁、纵隔受累情况，但检查费用高、耗时久，不作为常规检查。（二）胸腔穿刺术与胸腔积液实验室检查诊断性胸腔穿刺是所有不明原因胸腔积液的必查项目，检查项目包括：1.常规检查：外观、颜色、透明度、细胞计数与分类。漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固，细胞总数＜100×10^6/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主；渗出液外观多浑浊，可呈黄色、血性、脓性，易凝固，细胞总数＞500×10^6/L，急性炎症以中性粒细胞为主，慢性炎症、结核、肿瘤以淋巴细胞为主。血性积液呈红色或暗红色，恶性肿瘤、结核、肺栓塞多见；脓性积液呈黄白色，有臭味，为细菌感染所致；乳白色积液提示乳糜胸或胆固醇性胸腔积液。2.生化检查：①Light标准：目前国际通用的鉴别漏出液与渗出液的金标准，敏感度93%，特异度83%，符合以下任意一项即可诊断为渗出液：胸腔积液蛋白/血清蛋白＞0.5；胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）/血清LDH＞0.6；胸腔积液LDH水平大于血清正常值上限的2/3。需要注意：使用利尿剂后漏出液可因浓缩导致假阳性，发生率约10%~15%，此时可结合血清-胸腔积液白蛋白梯度，梯度＞12g/L提示漏出液，＜12g/L提示渗出液，准确率可达90%以上；②葡萄糖：正常胸腔积液葡萄糖含量与血糖接近，约3.9~6.1mmol/L，类风湿关节炎胸腔积液葡萄糖多＜3.3mmol/L，发生率约70%，复杂性肺炎旁积液、脓胸、结核、恶性胸腔积液也可出现葡萄糖降低；③pH值：正常胸腔积液pH值为7.3~7.4，脓胸、复杂性肺炎旁积液pH多＜7.2，提示需要引流，食管破裂导致的胸腔积液pH可＜7.0，结核、恶性胸腔积液也可出现pH降低；④腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸膜炎胸腔积液ADA多＞45U/L，敏感度90%，特异度85%，是诊断结核性胸腔积液的重要指标，但是淋巴瘤、脓胸也可出现ADA升高，需要结合其他检查鉴别；⑤癌胚抗原（CEA）：恶性胸腔积液CEA多＞20μg/L，胸腔积液CEA/血清CEA＞1，提示恶性，对腺癌的敏感度约60%~70%，特异度约80%~90%；⑥其他肿瘤标志物：细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）对肺癌合并胸腔积液有辅助诊断价值。3.病原学检查：胸腔积液涂片革兰染色找细菌，结核菌涂片抗酸染色，并行细菌、结核菌培养，脓胸培养阳性率约60%~80%，结核性胸腔积液结核菌培养阳性率约30%~50%，结核分枝杆菌核酸扩增检测（XpertMTB/RIF）检测胸腔积液标本，敏感度约70%~90%，特异度接近100%，同时可以检测利福平耐药，是目前结核性胸腔积液病原学诊断的首选方法。4.细胞学检查：恶性胸腔积液找肿瘤细胞，多次送检可提高阳性率，送检3次阳性率可达60%~70%，对于淋巴瘤、间皮瘤的诊断准确率较低，需要结合组织活检明确。（三）侵入性检查对于经胸腔穿刺、实验室检查仍无法明确病因的胸腔积液，需选择侵入性检查：1.胸膜活检术：包括闭式胸膜活检、超声/CT引导下胸膜活检，闭式胸膜活检对结核性胸膜炎诊断阳性率约60%~70%，对恶性胸腔积液诊断阳性率约40%~50%，盲检漏诊率较高；影像学引导下胸膜活检对恶性胸膜病变诊断阳性率可达80%~90%，安全性好，操作简便，目前广泛应用。2.内科胸腔镜检查：是不明原因渗出性胸腔积液诊断的首选侵入性检查，诊断准确率可达90%以上，可直接窥视胸膜病变，在直视下取病变组织活检，同时可以进行胸膜粘连固定等治疗操作，对于恶性胸腔积液诊断准确率优于胸膜活检，对于良性病变如结核性胸膜炎也可以进行引流、松解分隔等治疗，并发症发生率低于5%，主要为出血、气胸、发热。3.支气管镜检查：对于伴随咯血、肺内占位的胸腔积液，需要行支气管镜检查明确肺内病变性质，排除中央型肺癌、支气管内膜结核。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.第一步：确定是否存在胸腔积液，根据症状、体征结合影像学检查即可明确，超声为首选定位检查。2.第二步：区分漏出液还是渗出液，根据Light标准，结合血清-胸腔积液白蛋白梯度鉴别，漏出液可针对病因寻找，常见为心力衰竭、肝硬化、肾病综合征，针对病因治疗多可缓解，无需进一步有创检查。3.第三步：渗出性胸腔积液需进一步明确病因，结合病史、症状、影像学、胸腔积液生化、病原学、细胞学检查初步判断，仍无法明确者行胸膜活检或内科胸腔镜检查，最终约10%~20%的渗出性胸腔积液经全面检查仍无法明确病因，称为不明原因胸腔积液，需定期随访，随访3年约10%~25%可明确为恶性病变。（二）常见病因鉴别诊断1.结核性胸膜炎vs恶性胸腔积液：结核性胸膜炎多为青年，有结核中毒症状，ADA＞45U/L，PPD试验强阳性，XpertMTB/RIF阳性可确诊；恶性胸腔积液多为中老年，有体重下降、痰血，ADA多＜45U/L，CEA升高，影像学可见胸膜结节、肺内占位，细胞学或活检找到肿瘤细胞可确诊。2.肺炎旁积液vs结核性胸膜炎：肺炎旁积液起病急，有高热、咳黄痰、白细胞升高，中性粒细胞比例升高，胸腔积液以中性粒细胞为主，抗感染治疗有效；结核性胸膜炎起病较缓，多为低热，淋巴细胞为主，ADA升高，抗感染治疗无效。3.漏出液病因鉴别：心力衰竭多有心脏病史，双侧积液，右心衰为主者下肢水肿，BNP升高，强心利尿治疗有效；肝硬化多有肝病史，肝功能异常，腹水伴随胸水，右侧多见；肾病综合征有蛋白尿、低蛋白血症、全身水肿，可鉴别。六、治疗胸腔积液治疗原则为：病因治疗为主，胸腔积液引流缓解压迫症状为辅，根据不同积液类型选择个体化治疗方案。（一）漏出性胸腔积液以治疗原发病为主，多数原发病控制后积液可自行吸收，不需要常规胸腔穿刺引流，若积液量较大，压迫症状明显，可适当穿刺引流缓解症状，同时调整原发病治疗方案，如心力衰竭患者强化利尿、扩血管治疗，低蛋白血症患者补充白蛋白联合利尿，多数可获得良好控制，反复发生漏出液可考虑行胸膜固定术减少复发。（二）结核性胸腔积液治疗原则为：规律抗结核治疗+尽早尽快抽液避免胸膜粘连，激素仅用于重症炎症反应患者。1.抗结核治疗：方案同活动性肺结核，遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，初治患者采用2HRZE/10HRE方案，即异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）强化治疗2个月，异烟肼、利福平、乙胺丁醇巩固治疗10个月，总疗程12个月，避免疗程不足导致复发，耐多药结核需要根据药敏结果选择二线抗结核药物，总疗程18~24个月。2.胸腔积液引流：中大量积液需要尽早引流，首次抽液不超过700ml，以后每次抽液不超过1000ml，每周抽液2~3次，直至积液完全消失，目前推荐行胸腔置管闭式引流，引流更彻底，减少穿刺次数，并发症更少，对于有分隔、纤维板形成的慢性结核性胸膜炎，若已经导致肺不张、胸膜增厚明显影响肺功能，需要行外科胸膜纤维板剥脱术。3.糖皮质激素：不推荐常规使用，对于全身中毒症状严重，大量积液，炎症反应明显的患者，在有效抗结核治疗基础上，可以短期使用泼尼松，每日30~40mg，逐渐减量，疗程4~6周，症状缓解后尽快停药，避免激素滥用导致结核扩散。（三）肺炎旁胸腔积液与脓胸治疗原则为：控制感染+通畅引流，促进肺复张。1.抗感染治疗：肺炎旁积液经验性抗感染需要覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等常见致病菌，重症患者需要覆盖耐药革兰阴性杆菌，根据病原学培养结果调整抗生素，疗程需要2~3周，脓胸需要延长至4~6周，或直至体温正常，积液完全吸收，避免疗程不足导致慢性脓胸。结核性脓胸需要同时规范抗结核治疗。2.引流：单纯性肺炎旁积液积液量少，抗感染治疗可自行吸收，不需要引流；复杂性肺炎旁积液（pH＜7.2、葡萄糖＜2.2mmol/L、LDH＞1000U/L）、脓胸需要尽早引流，首选胸腔置管闭式引流，对于引流不畅、有分隔形成的积液，可胸腔内注入尿激酶等纤溶药物，溶解纤维蛋白分隔，提高引流成功率，有效率约80%~90%，尿激酶常用剂量为10万U加入生理盐水100ml注入胸腔，夹管2~4小时后开放，每日或隔日1次，可重复应用3~5次，出血风险低；对于经内科引流无效的慢性脓胸、纤维板形成，需要行外科手术治疗，包括胸腔镜清创、胸膜纤维板剥脱术等。（四）恶性胸腔积液恶性胸腔积液属于肿瘤晚期，治疗目的为缓解呼吸困难症状，提高生存质量，延长生存期。1.一般治疗：对症支持治疗，吸氧、止痛、营养支持，限制液体入量，适当利尿，但是利尿对于恶性胸腔积液效果有限，仅用于低蛋白血症患者辅助治疗。2.胸腔引流与胸膜固定术：对于有症状的恶性胸腔积液，推荐行胸腔置管持续引流，待积液引流完全后，肺复张良好，行胸膜固定术，常用硬化剂为顺铂、博来霉素、滑石粉，滑石粉胸膜固定术有效率约80%~90%，优于其他硬化剂，可通过内科胸腔镜或外科胸腔镜喷洒，复发率低；对于不能耐受有创操作的患者，可留置中心静脉导管长期带管引流，方便患者院外间断引流，减少住院次数。3.全身治疗：根据肿瘤病理类型选择化疗、靶向治疗、免疫治疗，对于化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌导致的胸腔积液，全身治疗有效后积液可自行缓解，不需要局部干预。4.其他治疗：对于肺癌合并恶性胸腔积液，存在EGFR、ALK等驱动基因突变的患者，靶向治疗可显著延长生存期，控制积液；胸腔内注入免疫治疗药物如PD-1/PD-L1抑制剂、贝伐珠单抗，对于控制恶性胸腔积液也有较好疗效，目前临床应用逐渐广泛；对于反复复发、引流效果差的恶性胸腔积液，可考虑行胸膜切除术，但手术创伤大，仅适用于一般情况好、预期生存期较长的患者。（五）特殊类型胸腔积液治疗1.乳糜胸：非创伤性乳糜胸首先针对病因治疗，恶性肿瘤导致乳糜胸予抗肿瘤治疗，少量乳糜胸可保守治疗，给予低脂、中链甘油三酯饮食，减少乳糜生成，适当引流，多数可缓解；大量乳糜胸、保守治疗2周无缓解者，需要行手术治疗结扎胸导管，或胸腔内注入硬化剂行胸膜固定术，创伤性乳糜胸多数需要手术治疗。2.类风湿性胸腔积液：少量积液不需要特殊治疗，原发病治疗即可，大量积液需要穿刺引流，激