内科学总论小儿血液系统疾病课件

小儿血液系统疾病·内科学总论内科学总论造血特点·贫血·出血性疾病·白血病2026年胚胎期造血三阶段小儿造血起源于中胚叶，胚胎期依次经历三个连续的造血阶段：三个阶段的更替是理解小儿造血功能成熟、生后各类血液病好发年龄段的基础第1阶段2-6周中胚叶造血期卵黄囊血岛生成原始血细胞，第2-3周启动，第6-8周退化，第12-15周消失第2阶段6周-6月肝脾造血期胚胎中期以肝脏造血为主，第8周起脾脏、胸腺、淋巴结相继参与，第4-5个月最活跃，出生时肝脏造血停止第3阶段6周出现骨髓造血期第4个月起成为主要造血器官，出生2-5周后成为唯一造血场所生后造血与髓外造血识别髓外造血现象，有助于区分生理代偿与病理性脏器浸润。骨髓造血（生理主导）3项5岁以下全部为

红骨髓

参与造血5岁后长骨骨干红髓逐渐被

黄髓

替代黄髓保留造血潜能，应激时可恢复为红髓骨髓外造血（婴幼儿特有代偿）5项生后

2个月

髓外造血停止（淋巴细胞与吞噬细胞除外）触发条件：感染、贫血、溶血

等造血需求增加肝、脾、淋巴结

恢复胎儿期造血状态临床表现为肝脾淋巴结肿大，外周血出现有核红细胞或幼稚中性粒细胞年龄越小越明显，是重要代偿标志红细胞与生理性贫血出生时红细胞与血红蛋白处于一生最高水平，至2-3个月降至生理性贫血水平。5-7×10¹²/L出生时红细胞150-220g/L出生时血红蛋白2-3月↓3×10¹²/L红细胞100g/L血红蛋白生理性贫血下降机制血氧升高红细胞生成素分泌减少红细胞寿命短破坏相对增多生长发育快血循环量扩张稀释骨髓造血功能暂时性减低自限性经过，3个月后随红细胞生成素增加缓慢回升，12岁达成人水平；早产儿下降更明显。白细胞两个交叉曲线中性粒细胞与淋巴细胞比例随年龄变化，形成两个交叉，是理解小儿血象年龄差异的关键白细胞分类两个交叉的时间点第一次交叉约在生后

4-6天第二次交叉约在

4-6岁第一次交叉约在生后

4-6天，第二次交叉约在

4-6岁，此后白细胞分类渐与成人一致血容量与血红蛋白转换血容量随年龄递减，体现生长发育特征：人群血容量占体重新生儿约

10%（平均

300ml）儿童8%-10%成人6%-8%血红蛋白种类由胎儿型向成人型切换：种类出生时1岁2岁后HbF（α₂γ₂）70%5%<2%HbA（α₂β₂）30%95%约

95%HbF向HbA的转换在

2岁

基本完成，提示胎儿血红蛋白水平对部分血液病的诊断价值。贫血定义与分度贫血指外周血单位容积中血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞压积低于同年龄同性别正常值下限，其中血红蛋白降低最具诊断价值。诊断标准随年龄而异各年龄段正常值下限不同，分度阈值随之调整分度新生儿<6岁≥6岁轻度145-120110-90120-90中度~90~60~60重度~60~30~30极重度<60<30<30新生儿Hb<145g/L6个月-5岁Hb<110g/L5-12岁Hb<115g/L12-15岁Hb<120g/L年龄特异性是小儿贫血诊断的灵魂，不同年龄段正常值下限不同，分度阈值也随之调整。贫血形态与病因分类形态学分类指向病因线索，病因分类决定治疗方向形态MCV(fl)典型疾病大细胞性>94巨幼细胞贫血正细胞性80-94再障、急性失血单纯小细胞性<80慢性感染、肾病小细胞低色素<80且MCHC↓IDA、地中海贫血形态分类指向病因线索，病因分类决定治疗方向，二者结合是贫血诊疗的起点。红细胞生成不足造血原料缺乏铁、叶酸、维生素B12骨髓造血障碍再障红细胞破坏过多膜缺陷酶缺陷血红蛋白异常免疫性溶血失血性急性失血外伤、出血性疾病慢性失血钩虫病、肠息肉IDA病因与发病机制营养性缺铁性贫血（IDA）是小儿贫血中最常见类型，好发于6个月-2岁婴幼儿，本质是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少。铁缺乏经历铁减少期、红细胞生成缺铁期，最终进展为小细胞低色素性贫血。贮铁不足胎儿期获铁受限，先天储备减少早产、双胎致先天贮铁减少母孕期缺铁影响胎儿铁储备铁摄入不足辅食添加延迟，铁供给跟不上需求辅食添加延迟未及时强化铁纯母乳喂养未补充铁剂铁吸收障碍肠道吸收环节受阻，铁利用率下降膳食搭配不当影响铁吸收肠道疾病干扰铁吸收需求增加生长发育快，铁需要量相对更高婴幼儿生长迅速铁需求大需求量高于成人四环节环环相扣，缺铁由摄入不足到吸收受阻，逐步耗竭储备，推动贫血发生发展。IDA诊断标准2026版指南要求结合病史、喂养史与实验室检查综合诊断。符合血红蛋白降低及其他任意两项即可确诊红细胞参数血红蛋白降低MCV<80flMCH<27pgMCHC<320g/L铁代谢指标血清铁蛋白（SF）<15μg/L（伴感染时建议<50μg/L）转铁蛋白饱和度（TSAT）<15%可溶性转铁蛋白受体升高血清铁蛋白是铁减少期最敏感的指标，但需排除感染、炎症导致的假性升高。IDA治疗策略治疗核心是补充铁剂并纠正病因，疗程需覆盖储存铁。疗程管理6-8周继续补充铁剂血红蛋白恢复正常后，继续补充铁剂

6-8周，补足储存铁，预防复发。铁剂治疗“起效看网织红细胞上升，疗程看储存铁补足”，两者缺一不可。巨幼细胞贫血要点营养性巨幼细胞贫血由维生素B12和（或）叶酸缺乏引起，导致DNA合成障碍、红细胞分裂增殖延迟，胞体增大形成巨幼红细胞。诊断要点大细胞性贫血（MCV>100fl）中性粒细胞核分叶过多（5叶以上）血清维生素B12<100ng/L

或

叶酸<3ng/L

可确诊维生素B12缺乏每日肌注100μg，连续2周后改为每周2次维持4周叶酸缺乏每日口服5mg至血红蛋白恢复正常严禁未补充维生素B12前单独大剂量使用叶酸，以免加重神经系统损伤。溶血性贫血治疗要点溶血性贫血由红细胞内在缺陷或外在因素破坏增多引起，三类代表性疾病的处置差异显著：三类溶血性疾病，处置关键各不相同，按病因分层施治方能精准起效。病种不同、机制各异，按病因分层施治是溶血性贫血的核心原则。G6PD缺乏症禁忌管理磺胺类、乙酰水杨酸类、萘丸、蚕豆急性溶血水化碱化，补液

150-200ml/kg/dHb<70g/L

输注洗涤红细胞遗传性球形红细胞增多症脾切除指征Hb持续<80g/L

伴脾亢手术年龄首选

5岁以上术前2周肺炎球菌、流感嗜血杆菌疫苗接种自身免疫性溶血性贫血一线用药泼尼松

1-2mg/kg/d

口服，疗程

3-6个月急性爆发型丙种球蛋白

1g/kg×2天激素无效二线利妥昔单抗

375mg/m²/周×4周ITP临床与诊断免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是儿童最常见出血性疾病，核心机制为免疫介导的血小板破坏增加与生成受抑。排除性诊断的意义在于避免将继发性血小板减少误判为免疫性ITP。临床特点约

80%

病例病前1-3周有病毒感染史，急性起病以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血为主，严重者累及消化道、泌尿道及颅内出血程度与血小板计数并不完全平行诊断与骨髓检查排除性诊断：血小板<100×10⁹/L，无其他血细胞减少排除感染、药物、系统性红斑狼疮排除遗传性血小板减少、白血病及再障ITP治疗策略“治疗目标是

控制出血、避免严重出血事件，而非盲目提升血小板至正常。”“分层依据是

出血风险

而非单纯血小板数值，避免对低风险患儿过度治疗。”观察与等待保守血小板≥30×10⁹/L无出血或轻微皮肤出血的患儿，每2-4周复查轻微皮肤出血每2-4周复查1一线治疗干预血小板<30×10⁹/L有明显出血者，选用糖皮质激素或丙种球蛋白糖皮质激素丙种球蛋白2二线治疗升级药物升级利妥昔单抗、血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）利妥昔单抗TPO-RA3脾切除终末5岁以上药物治疗充分无效且反复出血者方考虑充分无效反复出血4白血病总览与治愈率诊疗范式正从"以化疗强度为主导"转向"分子分型为基础、MRD为核心"的一体化精准策略。急性淋巴细胞白血病是儿童最常见恶性肿瘤，5年生存率已突破90%三类白血病5年生存率对比各病种生存率一览儿童ALL—5年生存率

90%以上费城阳性ALL—5年生存率

80%以上慢性髓系白血病—预期寿命接近正常MICM综合诊断体系诊断正从'描述性分类'走向'机制性解释'，分子分型直接牵引危险度分层与靶向治疗选择。形态学（M）骨髓涂片+FAB分型细胞化学染色（POX、PAS、NSE）作初筛免疫学（I）多参数流式细胞术（MFC）为金标准，推荐8色以上及EuroFlow标准化方案灵敏度达

10⁻⁴细胞遗传学（C）染色体核型分析必检FISH补充检测特定融合基因与缺失分子生物学（M）NGS提升为常规推荐，ALL检测数十种预后相关基因panelAML筛查FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53等突变危险度分层与MRD监测儿童白血病治疗以危险度分层为骨架，MRD为动态决策核心。初始分层因素年龄：1-9岁预后好，<1岁或≥10岁高危初诊白细胞计数、免疫分型及遗传学特征低危：t(12;21)/ETV6-RUNX1、高二倍体高危：t(9;22)/BCR-ABL1MRD动态评估与检测动态监测节点：诱导治疗第15天、第33天及巩固治疗期，实现危险度二次分层检测技术：MFC、实时定量PCR、NGS各有适用场景指南依据：2026版MRD指南系统梳理12个临床问题、24条核心推荐MRD的价值在于让疾病可预测、治疗可前移、风险可分层，对高危者加深缓解，对低危者减毒不减效。靶向与免疫治疗进展精准治愈、降低治疗相关损伤、保障长期高质量生存，是儿童血液病诊疗的新方向。免疫与靶向治疗正从挽救性手段走向风险分层驱动的前线治疗靶向药物FLT3抑制剂米哚妥林、吉瑞替尼IDH1/2抑制剂、BCL-2抑制剂维奈克拉menin抑制剂重塑AML治