小儿危重症评估颅内压增高

小儿危重症评估：颅内压增高儿科危重症临床培训课件2026年颅内压定义与代偿机制代偿能力有限，超过阈值即发生颅内压增高。颅内压定义脑组织脑脊液血液代偿机制与临床特点颅内压指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，由脑组织、脑脊液、血液三部分共同构成。正常代偿：任一内容物体积增大时，其余内容物代偿性减少，维持压力稳定。儿科颅内压增高是多种危重疾病的共同临床综合征，进展迅速。年龄越小压力阈值越低年龄越小，颅内压正常值越低，危重症评估时须避免误判为正常儿童评估颅内压不能沿用成人标准，需按年龄分层判定年龄越小阈值越低足月儿1.5~6.0mmHg儿童3.0~7.0mmHg成人5.0~15.0mmHg常见病因的四种机制脑组织体积增加脑水肿颅内占位病变颅内血肿脑血容量增加高碳酸血症严重缺氧致脑血管扩张脑脊液量增加循环受阻或吸收障碍引发的脑积水颅腔容积缩小大片凹陷性骨折头痛是最早期识别信号头痛是急性颅内高压最早期征象85.5%~96.5%头痛发生率，显著更高12.7%~52.0%喷射性呕吐发生率婴幼儿多表现为烦躁、易激惹，紧急评估时应将异常烦躁视为头痛的等效信号婴幼儿体征异于年长儿婴幼儿（囟门未闭）前囟膨隆、张力增高头围增大、头皮静脉怒张、囟门闭合延迟双眼下视，即落日征年长儿与慢性表现典型头痛、喷射性呕吐、烦躁不安慢性颅内高压意识障碍出现较晚视乳头水肿是慢性颅内高压最可靠的体征GCS三轴评估意识水平取最佳反应计分双侧不对称时以较好一侧为准维度分值评分要点睁眼反应1~4分自发4分、呼唤3分、刺痛2分、无反应1分语言反应1~5分切题5分、混乱4分、词语3分、呻吟2分、无1分运动反应1~6分遵嘱6分、定位5分、回缩4分、屈曲3分、伸展2分、无1分总分

3~15分，分数越低意识障碍越重八分以下是昏迷红线GCS≤8分，是立即气管插管保护气道的硬指标。评分为

3分

即最低，不存在

0分GCS总分按意识障碍程度分为轻、中、重三级，分数越低，昏迷风险越高13~15分轻型意识基本清楚，仍需警惕迟发性恶化9~12分中型嗜睡、反应迟钝，必须住院严密观察3~8分重型判定为昏迷，气道反射消失风险高有创监测方法对比监测方法优势局限脑室内置管金标准，可同步引流减压感染、出血风险脑实质内创伤较小，实时监测无法引流脑脊液硬膜外安全性较高可能低估实际压力硬膜下接近真实压力放置难度大腰穿测压操作简单单次数据，有脑疝风险无创评估与床旁监护床旁监护是识别恶化的第一道防线无创评估手段01TCD经颅多普勒超声（TCD）02测量视神经鞘直径测量03局限主要用于动态趋势观察，无法提供精确绝对值床旁监护核心01生命体征血压、心率、呼吸节律02意识状态意识状态与瞳孔大小、对光反射03神经表现神经系统表现及症状演变综合管理的五个抓手综合管理是降颅压治疗的基石，五项基础措施共同决定预后走向。体位维持头部中线位并抬高

30°，促进静脉回流静脉回流气道保持通畅，氧饱和度维持

95%以上；GCS低于8分建议有创气道支持有创气道支持体温积极控温，体温每上升

1℃，脑代谢需求增加

5%积极控温内环境维持正常血糖与血钠水平血糖·血钠镇痛镇静减少疼痛与躁动引起的压力进一步升高减少躁动甘露醇用法与停药线用法参数3项20%甘露醇0.25~1.0g/kg15~30分钟内输注每

4~6小时一次脑疝时缩短给药间隔停药红线3项血浆渗透压＞320mOsm/L血钠＞160mmol/L警惕低血容量、电解质紊乱、急性肾衰高渗盐水危象用法危象期治疗目标：目标血钠145~155mmol/L常规降颅压2项给药剂量与途径3%高渗盐水2~5ml/kg，静脉推注使用时间使用时间超过

10~20分钟颅内高压危象2项给药剂量与途径3%氯化钠3~5ml/kg，静脉推注

10分钟重复给药必要时

30~60分钟

重复病因治疗与手术干预去除病因是颅内压增高的根本治疗。干预手段适用场景手术清除占位颅内血肿、肿瘤脑室腹腔分流术慢性颅内高压、脑积水去骨瓣减压术严重且紧急的颅内压增高干预手段适用场景控制感染源脑炎、脑膜炎辅助过度换气排出CO₂降低脑血流量手术清除占位脑室腹腔分流术去骨瓣减压术控制感染源辅助过度换气三联征是脑疝前兆血压升高、心率变慢，是最危险的组合。三种征象不一定同时出现，单一异常也须警惕三联征三要素血压增高心率减慢呼吸节律改变脑疝两大类型识别特征小脑幕切迹疝枕骨大孔疝瞳孔双侧不等大、对光反射消失先缩小后散大、眼球固定肢体对侧肢体瘫痪四肢强直性抽搐呼吸浅慢、节律不整可突然停止CT脑疝证据：中线移位

＞5mm或中脑周围脑池闭塞监测目标与难治界定60~70mmHg有创监测核心目标维持脑灌注压难治性颅内高压界定2项界定标准ICP持续

＞25mmHg，且规范干预后仍