临床技能-营养筛查与评估课件

2026/08/30临床技能：营养筛查与评估课程导览01营养风险认知建立概念共识，明确筛查意义02核心工具精解深度解析NRS2002与MNA原理评分03操作流程演练掌握标准流程，通过案例强化实操04临床决策应用工具对比选型，展望前沿方向营养风险认知01营养风险筛查是临床诊疗第一步营养风险≠营养不良，筛查是独立的第一步营养风险本质是预警信号成因：摄入不足、消耗增加等后果：感染、愈合不良、预后不佳预警信号营养不良本质是疾病状态成因：能量、蛋白质缺乏或过量后果：已对机体功能造成实际损害疾病状态营养不良发生机制与危害不可小觑营养风险是营养不良的前驱状态因发生机制摄入不足厌食、吞咽困难、消化道梗阻消耗增加感染、手术、创伤等高代谢状态吸收障碍腹泻、短肠综合征、胰腺功能不全危临床危害免疫免疫功能下降，感染风险升高愈合伤口愈合延迟，吻合口瘘风险增加肌少肌肉萎缩与肌少症，活动能力下降住院住院时间延长，医疗费用增加预后死亡率相对上升抓住窗口期就能阻断不良临床结局国家政策强力推动营养筛查落地2013年行业标准统一全国操作规范国家卫健委发布

WS/T427—2013《临床营养风险筛查》

行业标准2022年强制要求结果纳入电子病历依据《临床营养科建设与管理指南（试行）》，所有住院患者入院

24-48小时

内完成筛查2023-2025年强化质控筛查率成核心指标依据《三级医院评审标准》《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》：营养筛查率成为医院质控核心指标；肠内肠外营养报销需以筛查结果为依据营养风险筛查不是"可选项"，而是与测血压、心率同等重要的住院必做项目，与测血压、心率同等重要营养诊疗路径中的三层结构定位三步走：营养筛查→营养评估→营养干预第一层

营养筛查快速、简便、无创入院后第一时间即可开展识别是否存在营养风险适用所有住院患者入院24小时

内NRS2002MNA-SF第二层

营养评估全面、系统、深入明确营养不良类型与程度针对筛查阳性患者对初步风险进行精确化诊断SGAPG-SGAMNA完整版第三层

营养干预个体化方案制定动态监测与调整膳食调整ONS肠内肠外营养核心工具精解02NRS2002临床应用价值获广泛验证权威背书ESPEN推荐住院成人营养风险筛查首选工具CSPEN列为首选筛查工具，国内外多个指南推荐国家卫健委2013年成为《临床营养风险筛查》卫生行业标准核心内容医保2017年起作为国家医保目录营养药物报销前提条件循证基础1基于

128项

随机对照试验构建2经全球

10个国家、约

1.5万例

患者数据验证3中国住院患者筛查灵敏度

87.1%、特异度

78.2%临床获益平均住院时间缩短2.3天感染性并发症发生率显著降低总体死亡率相对下降19%NRS2002三维评分框架科学严谨NRS2002总评分=营养状况受损评分（0-3分）+疾病严重程度评（0-3分）+年龄校正（0-1分）一维度一：营养状况受损体重关注近1-3个月体重变化进食进食量减少比例BMIBMI水平二维度二：疾病严重程度应激反映疾病引起的代谢应激强度分级慢性稳定期到高分解状态分级三维度三：年龄校正加1分≥70岁额外加1分储备弥补老年患者生理性储备下降NRS2002营养状态评分分级判断营养状态评分=体重变化+进食量变化+BMI综合判断评分取三项指标中最高分，不累加计算评分体重下降进食量减少BMI0分无异常无异常≥18.51分3个月内下降>5%较正常减少

25%-50%18.5-17.52分2个月内下降>5%较正常减少

50%-75%17.5-16.53分1个月内下降>5%

或3个月内下降>15%较正常减少

75%-100%<16.5·若BMI<20.5kg/m²且存在任意一项摄入减少，可直接评

2分·若BMI<18.5kg/m²且一般状态差，可直接评

3分评评分规则取最高分评分取三项指标中最高分，不累加计算直接评2分若

BMI<20.5kg/m²

且存在任意一项摄入减少，可直接评2分直接评3分若

BMI<18.5kg/m²

且一般状态差，可直接评3分NRS2002疾病严重程度评分与案例多种疾病并存时，取

最高分

，禁止累加；未列疾病采用"挂靠"类似疾病评分评分代谢应激强度典型疾病与状态1分轻度增加慢性疾病急性发作：肝硬化，糖尿病，COPD稳定期，长期血液透析，一般恶性肿瘤，髋关节置换2分中度增加腹部大手术，脑卒中，重症肺炎，血液系统恶性肿瘤放化疗，严重感染，心力衰竭3分重度增加颅脑损伤，脊髓损伤，骨髓移植，重症急性胰腺炎，脓毒症，多器官功能衰竭，机械通气(APACHE>10)多种疾病并存时取最高分，禁止累加；未列疾病挂靠类似疾病评分龄年龄校正年龄<70岁0分年龄≥70岁加1分策评分原则原则取最高分，不累加挂靠未列疾病按类似疾病评分目的减少过度评估，确保临床一致性NRS2002评分结果指引临床决策分数不仅是判断风险，更是启动临床行动的信号总分≥3分判定存在营养风险处理启动进一步营养评估与干预附加通知营养科，制定个体化营养支持计划总分<3分判定暂无明显营养风险处理每周复查1次营养风险筛查附加若计划进行腹部大手术，可预防性营养支持MNA专为老年群体设计评估工具传统指标（白蛋白、转铁蛋白）易受感染、炎症、肝肾功能干扰；单纯BMI无法涵盖饮食摄入、功能状态等动态信息；老年患者脊柱弯曲、水肿等影响人体测量准确性为何需要专属工具传统指标易受感染、炎症、肝肾功能干扰单纯BMI无法涵盖饮食摄入、功能状态等动态信息人体测量脊柱弯曲、水肿等影响准确性传统工具的局限传统指标受感染、炎症、肝肾功能干扰，结果失真单纯BMI无法涵盖饮食摄入、功能状态等动态信息人体测量脊柱弯曲、水肿等影响测量准确性MNA核心设计理念整体观与功能性综合健康状况、饮食行为及功能能力动态体现筛查与评估结合前6项快速筛查，阳性者继续后12项全面评估循证医学基础与老年人并发症、再入院率、生存率高度相关56.6%80岁+高龄患者营养不良检出率48.7%2021年心血管内科MNA异常检出率MNA完整版与MNA-SF评分标准对照MNA完整版,18项,满分30分MNA完整版（18项，满分30分）组成项目结果判定人体测量BMI、上臂围、小腿围≥24分：营养良好整体评估活动能力、用药情况、心理17-23.5分：存在营养不良风险膳食问卷进食量、蛋白质摄入、饮水<17分：营养不良主观评估自我评价、健康状态MNA-SF简表（6项，满分14分）评估项目BMI（或小腿围替代）食欲体重下降活动能力应激事件精神问题≥11分：营养良好8-10分：存在营养不良风险，需进一步评估≤7分：营养不良，需立即营养支持MNA-SF六项条目评分细则速查指标0分1分2分3分BMI无法获取时小腿围<31cm··小腿围≥31cm食欲····体重下降····活动能力····应激事件····精神问题····低高关键要点无法获取BMI时，用小腿围替代：≥31cm计3分，<31cm计0分适合无法站立、称重的老年患者总分解读：8-10分需调整饮食，≤7分建议就医MNA-SF对70岁以上住院患者死亡率具有预测价值操作流程演练03标准化筛查流程分两步走先用4个问题快速分流，避免对无风险患者过度评估“两步走的设计：先用4个问题快速分流，避免对无风险患者过度评估”1第一步：初步筛查（4个快速问题）筛查问题BMI<20.5

是否成立？患者近3个月是否有体重下降？患者近1周是否有摄食减少？患者是否有严重疾病（如ICU治疗）？分流结果任一问题回答"是"→进入第二步最终筛查全部回答"否"→每周重复调查2第二步：最终筛查（三维综合评分）综合评分维度疾病严重程度评分营养状态受损评分年龄评分评分判读总分≥3

分→存在营养风险，制定治疗计划总分<3

分→每周复查初筛病例演练识别风险信号初筛的核心是捕捉风险信号，而非精准定量案例1：初筛阴性患者男，48岁，多发性骨盆骨折BMI22.2kg/m²（身高167cm，体重62kg）饮食近3个月体重无减轻；第1天饮食稍降，第2天疼痛控制后饮食基本恢复病史无重症监护记录判定初筛无风险，无需进入最终筛查案例2：初筛阳性患者女，60岁，原发性肝癌介入术后肺转移BMI19.47kg/m²（身高157cm，体重48kg）饮食近3个月体重无明显减轻，但近1周饮食量减少病史肝硬化、脾大判定初筛阳性，进入最终筛查终筛实操评分演示三步判定“NRS2002终筛：3分即判风险，需制定营养支持计划”“高龄叠加多病共存，即使单项不突出，综合评分也易达风险阈值”案例3：NRS2002=5分，男68岁·重症肺炎案例2续：最终筛查评分表评分维度评估依据得分营养状态近1周饮食量减少1分疾病严重程度肝癌肺转移，恶性肿瘤放化疗期2分年龄60岁<70岁0分总分：1+2+0=3分，存在营养风险判定结果：存在营养风险，需制定营养支持计划MNA操作用小腿围替代有技巧操作要点坐位或仰卧位，小腿自然放松；软尺紧贴皮肤，不压迫软组织；重复测量两次取平均值替代测量不是妥协，而是让评估在特殊场景下依然可靠小腿围（CC）替代BMI适用场景严重胸腹水、水肿、无法站立称重测量方法软尺测量小腿最大周长≥31cm计3分＜31cm计0分老年住院患者社区及养老机构上臂围（AC）测量≥22.0cm计1.0分20.0-21.9cm计0.5分＜20.0cm计0.0分无法配合完整BMI衰弱患者细节精准决定筛查结果可靠一米一克的误差，都可能改变评分分级和临床决策身高测量免鞋测量，误差

<±0.5cm脊柱弯曲者可用膝高估算体重测量空腹、着病员服，误差

<±0.2kg卧床患者用床旁称重或生物电阻抗进食量评估6种方法：主观简易询问法（床旁首选）、食物记录法、24小时回顾法等询问减少比例：1/4、1/2、3/4

或几乎不进食信息采集无自主表达能力者：通过家属、护理记录、既往病历补充无法获取准确体重时用上臂围等替代估算避免"经验主义"估分动态复评追踪病情变化复评时机框架动态评估意义入院24小时内完成首次筛查住院期间每周复评1次营养支持治疗每3天评估1次病情变化时随时复评手术、感染、器官功能衰竭出院前终末评估，制定随访计划营养风险不是静态标签随病情和治疗动态变化中高风险患者至少每周复查一次2025版指南强调及时发现风险升级调整营养支持方案筛查不是一次性动作，而是贯穿住院全程的持续监测临床决策应用04五大工具矩阵对照选型没有"最好"的工具，只有"最适合当前患者"的工具工具适用人群核心评估内容操作时长特点NRS200218-90岁住院成人营养状态疾病严重度年龄3-5分钟唯一基于128项RCT，循证最强MNA-SF≥65岁老年人BMI/小腿围食欲体重活动应激精神5分钟敏感度97.9%，快速便捷MNA完整版≥65岁老年人18项综合评估10-15分钟全面深入，分步设计MUST社区及医院通用BMI体重丢失急性疾病影响3-5分钟适合社区和非肥胖人群PG-SGA肿瘤及长期住院患者自评专业评估10-20分钟适合个体化管理特殊人群筛查需保持警惕评分低不等于无风险，需结合临床实际综合判断即使NRS-2002<3分，或MNA-SF>12分，上述人群仍需警惕NRS2002对肥胖患者（BMI≥30kg/m²）准确性受限·严重水肿患者结合人体成分分析校正评估结果工具是帮手，不是替代临床思维的"自动答录机"隐匿性营养不良高危人群4类老年人基础代谢率低，营养消耗不明显肿瘤患者慢性消耗但早期体重变化不显著长期慢性疾病患者多病共存掩盖营养问题神经系统疾病患者认知障碍影响进食评估准确性补充手段成分分析人体成分分析（BIA/DXA）监测去脂体重变化功能评估肌肉功能评估：握力、步速生化指标关键生化指标：前白蛋白（半衰期2-3天）比白蛋白更敏感案例实战：老年心衰患者全流程筛查营养风险筛查是老年患者精准干预的第一步，多因素叠加更需规范执行多因素叠加让老年患者轻松越过风险阈值，每一步规范执行才能精准决策病例资料3项患者，女，75岁慢性心力衰竭急性加重入院，合并2型糖尿病身高158cm，体重51kg，BMI20.4kg/m²近3个月体重下降4kg（约7.3%），近1周进食量减少约50%无严重水肿可配合测量决策步骤第一步

初筛BMI<20.5＋体重下降＋摄食减少→进入终筛第二步NRS2002评分营养状态：体重下降>5%1分疾病严重：急性加重住院

1分年龄：75岁≥70岁

1分总分=3分→存在营养风险第三步

进一步评估推荐

MNA-S