慢性病健康干预实操培训课件

基层医疗培训慢性病健康干预实操培训防筛诊治管康

全流程实操赋能基层培训对象基层医务人员培训日期2026年8月培训导览01政策引领基层慢病管理最新政策与服务体系解读02筛查评估高危人群识别与综合风险评估实操03分类干预五大慢病分类分级干预方法详解04多病共管多病共管与中医药融合服务实践05质控提升质量控制与基层能力持续提升路径政策引领从治病为中心转向健康为中心解读六部门指导意见，构建防筛诊治管康全流程服务体系解读六部门指导意见，构建防筛诊治管康全流程服务体系01六部门指导意见核心要点2025年10月，国家卫健委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，明确基层慢病管理全流程服务框架全流程整合防筛诊治管康六大环节一体综合多维度健康管理系统连续全周期服务两阶段目标2027年紧密型医联体覆盖县基本实现全流程服务2030年慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用总体原则防治结合中西医并重集成作用紧密型医联体+家庭医生签约基层慢病管理中心建设标准整合功能、上下协调、连续服务、分级推进空间与团队配置空间布局健康服务区与诊疗区双区并行，功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅团队构成全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士多学科协作功能分区咨询与筛查区健康自检、信息采集；血压血糖测量、签约家庭医生诊断与治疗区诊疗、用药指导；分类分级管理、双向转诊随访与健教区健康指导、数据分析；随访评估、健康教育处方四类机构协同服务体系明确各级机构定位，是高效协同的前提乡镇卫生院/社区卫生服务中心枢纽作用以全科医疗科和慢病一体化门诊为主体，整合预防、诊疗、随访疾控中心等专业公卫机构技术指导作用监测推进、适宜技术推广、效果评估村卫生室/社区卫生服务站基础性作用健康教育、评估随访、分类干预指导，配备自助检测设备引导居民健康自检紧密型医联体牵头医院支持作用危象管理、上下转诊、人员培训与质量控制全流程服务模式解析防健康体重管理多病共防宣传生活方式干预筛机会性筛查健康体检个人自检诊基层首诊评估分类分级定级治规范化药物治疗非药物干预指导中医药健康服务管定期随访分类干预多病共管家庭医生签约履约康健康教育处方康复指导自我健康管理从"以治病为中心"向"以健康为中心"转变六部门指导意见明确整合防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能2026年最新政策动态2026年最新政策动态2026年，基层慢病管理全面铺开的关键之年2026年1月六部门《疾病预防控制领域强基实施方案》乡镇卫生院至少配备1名公共卫生医师2026年1月北京《基层慢性病健康教育服务指南》服务流程、沟通指引、健康教育处方模板2026年3月甘肃省加强基层慢病管理若干措施省-市-县三级培训指导机制+四级质控制度2026年8月全国基层慢病常态化筛查全面铺开35岁以上首诊测血压、血糖强制规定，村卫生室和诊所成为"健康哨点"筛查评估早发现是慢病防控的第一道关口掌握机会性筛查策略与心血管综合风险评估模型掌握机会性筛查策略与心血管综合风险评估模型02机会性筛查实施策略2026年8月起，35岁以上首诊患者必查血压、指尖血糖机会性筛查：最高效的发现路径窗口期利用利用日常就诊窗口期，不增加额外就医负担数据同步结果同步录入电子健康档案，实现被动发现→主动管理重点人群筛查方案重点人群筛查重点频次建议从未体检的中老年群体血压、空腹血糖、腰围每次就诊必查超重肥胖人群（BMI≥24）血压、血糖、血脂四项每半年1次长期吸烟酗酒人群血压、肺功能、血糖每季度随访有慢病家族史人群血压、血糖、心血管风险评估每半年1次机会性筛查是基层慢病管理的第一道关口慢病管理对象准入标准以《国家基本公共卫生服务规范》为基础，结合区域流行病学特征确定管理对象掌握准入标准是规范慢病管理的第一步慢病管理对象准入标准病种纳入标准排除标准高血压非同日3次诊室血压

≥140/90mmHg，或正在服药高血压危象等急性发作期2型糖尿病空腹血糖

≥7.0mmol/L，或糖负荷后2h≥11.1mmol/L糖尿病酮症酸中毒等急性并发症冠心病（稳定期）稳定性心绞痛或陈旧性心梗，NYHA≤Ⅱ级近3个月急性发作或血运重建指征脑卒中后遗症首次发病

6个月以上，生命体征平稳急性期或进展性卒中慢阻肺（稳定期）FEV1/FVC<0.70，近4周无急性加重急性加重期需住院治疗心血管疾病综合风险评估China-PAR模型——适合中国人群的心血管病风险预测工具综合评分维度：年龄、血压、血脂、血糖、吸烟史，计算未来

10年

心血管事件概率风险等级与干预策略对照风险等级10年ICVD风险干预策略低危<5%生活方式指导，定期监测中危5%-9%强化生活方式干预，必要时启动药物治疗高危≥10%立即启动药物治疗，严格目标控制，转诊评估风险评估是

分类分级管理

的依据——高危患者优先纳入强化管理，低危人群以健康教育和定期随访为主健康档案建立与信息采集70%电子健康档案向居民开放比例目标一人一档、全程追溯——慢病管理的基石基础信息姓名、性别、年龄联系方式、居住地址职业、文化程度健康信息既往病史（诊断时间、治疗方案）家族史生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）过敏史检查信息体格检查：身高、体重、BMI、腰围（男性≥90cm/女性≥85cm为异常）、血压（静坐5分钟后右上臂2次测量取均值）、心率实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖（糖尿病/高危人群）、血脂四项（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、尿常规糖尿病前期识别与逆转管理糖尿病前期是逆转管理的黄金窗口期核心干预策略主动识别对象锁定IFG与IGT人群，不再仅停留在观察层面行动转变处方主动开具综合干预方案，实现从被动观望到主动管理的关键跨越干预处方四维执行标准运动处方每周150分钟中等强度有氧运动，心率达最大心率60%-70%，如快走、慢跑、游泳饮食处方低GI饮食控制总热量，每日主食250-400g，蔬菜≥500g，严控精制糖摄入监测计划每3个月复查空腹血糖+糖化血红蛋白，控制目标空腹<6.1mmol/L体重管理BMI控制<24，超重者减重5%-10%可显著降低糖尿病转化风险分类干预一人一策，精准干预高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺分类分级管理实操高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺分类分级管理实操03高血压分类分级管理风险分层评估依据指南进行患者风险等级判定个性化随访方案根据风险等级制定差异化随访计划药物调整原则按分级标准实施针对性用药策略高血压分类分级管理标准血压分级标准随访频次管理重点一级高血压140-159/90-99mmHg每季度1次非药物治疗为主，3个月后评估是否启动药物二级高血压160-179/100-109mmHg每2个月1次立即启动药物治疗，联合用药优先三级高血压≥180/110mmHg立即转诊评估靶器官损害，上级医院处理达标稳定血压<140/90mmHg每季度1次维持现有方案，健康教育高血压非药物干预实操非药物治疗是所有高血压患者贯穿全程的基础干预手段，即使启动药物治疗也不可替代两大核心干预限盐每日食盐摄入<5g；避免咸菜、腌制品、加工肉制品；使用定量盐勺，炒菜出锅前放盐体重管理BMI控制在24以下；腰围男性<90cm、女性<85cm；超重者减重5-10kg可显著降压重要生活方式规律运动每周≥5天、每次30分钟以上；中等强度有氧运动：快走、慢跑、太极拳戒烟限酒彻底戒烟；男性酒精<25g/日、女性<15g/日；高血压患者建议戒酒随访时评估非药物干预依从性，执行不佳者针对性指导，必要时转介营养科或运动康复指导糖尿病分类分级管理糖化血红蛋白是评估血糖控制的核心指标—依据《国家基层糖尿病防治管理指南》分类分级管理标准控制分级糖化血红蛋白随访频次管理重点达标<7.0%每季度1次维持方案，健康教育一般7.0%-8.0%每2个月1次调整生活方式，优化药物差>8.0%每月1次强化药物调整，排查并发症不稳定反复低血糖或酮症立即转诊上级医院评估，调整方案低GI饮食定时定量餐后1小时运动避免空腹低血糖应急处理流程低血糖是糖尿病治疗中最常见的急性并发症，基层医务人员必须熟练掌握识别与应急处理≤3.9mmol/L识别标准伴心慌、出汗、手抖、饥饿感、乏力；严重者意识模糊、昏迷清醒患者处理流程01立即口服15-20g快速起效碳水化合物（葡萄糖片、糖果、含糖饮料）0215分钟后复测血糖03仍≤3.9mmol/L则重复上述步骤意识障碍患者处理01禁止喂食，立即拨打急救电话02保持呼吸道通畅，侧卧位防止误吸03有条件者静脉推注50%葡萄糖40-60ml纠正后管理：追溯原因（药物过量、进食过少、运动量过大、饮酒等），调整治疗方案；对患者及家属进行低血糖预防指导；随身携带糖果及急救卡冠心病稳定期管理管理对象：稳定性心绞痛或陈旧性心梗，心功能NYHA≤Ⅱ级，无近期急性发作冠心病稳定期管理以二级预防为核心，重点控制危险因素，预防急性心血管事件危险因素控制目标与干预控制指标目标值干预措施血压<130/80mmHgACEI/ARB首选，联合CCB或β受体阻滞剂LDL-C<1.8mmol/L他汀类药物，必要时联合依折麦布心率静息

55-60

次/分β受体阻滞剂滴定至目标心率血糖HbA1c<7.0%个体化降糖，优先选择SGLT-2i或GLP-1RA生活方式戒烟限酒、低脂饮食每周运动≥150

分钟，控制体重警示：胸痛加重、静息痛、药物不能缓解→立即转诊上级医院脑卒中后遗症管理二级预防血压控制目标<130/80mmHgLDL-C目标<1.8mmol/L抗血小板阿司匹林或氯吡格雷房颤患者规范抗凝治疗康复管理肢体功能训练良肢位摆放、关节活动度、肌力训练言语康复言语障碍者训练吞咽评估与训练吞咽障碍者管理对象首次发病6个月以上、生命体征平稳、存在功能障碍者定期评估ADL评分+跌倒风险+居家环境安全改造心理关注卒中后抑郁约30%，及时发现并转介家属培训翻身拍背、压疮预防、鼻饲护理等居家照护核心主张康复训练与二级预防并重慢阻肺稳定期管理急性加重识别判断标准处理措施轻度呼吸困难加重、咳嗽咳痰增多增加短效支气管舒张剂使用频次中度需使用抗生素或口服激素基层评估后调整用药方案重度静息呼吸困难、意识改变、发绀立即转诊上级医院，途中吸氧依据《国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南》，对稳定期患者开展规范管理，核心抓手为吸入装置规范使用与急性加重预防吸入装置使用指导演示并考核患者正确使用检查方法规范性每次随访必查长期氧疗适应症静息

PaO₂≤55mmHg

或

SaO₂≤88%每日吸氧

≥15小时目标氧饱和度

90%-92%肺康复训练腹式呼吸、缩唇呼吸每天

2-3次，每次

10-15分钟每次随访必查吸入装置——正确使用率是疗效保障的第一道关口血脂异常分层管理危险分层临床特征LDL-C目标值低危无高血压及其他危险因素<3.4mmol/L中危高血压+1项其他危险因素<2.6mmol/L高危糖尿病（无靶器官损害）或高血压+多项危险因素<1.8mmol/L极高危已确诊ASCVD、糖尿病+靶器官损害<1.4mmol/L且降幅

≥50%LDL-C是血脂管理的首要靶标，分层目标因人而异常规剂量起始4-6周后复查血脂与肝功能达标导向调量未达标则逐步调整剂量监测不良反应关注肌痛、肌酶升高三减三健行动实践三减三健是基层开展生活方式干预的最实用抓手三减减盐每日食盐<5g，使用定量盐勺，出锅前放盐，少吃咸菜和加工食品减油每日烹调油25-30g，多用蒸煮凉拌，少用煎炸，使用控油壶减糖每日添加糖<25g，少喝含糖饮料，减少糕点甜食摄入三健健康口腔早晚刷牙、饭后漱口，每年至少1次口腔检查健康体重BMI18.5-24，腰围男<90cm、女<85cm，每周测体重健康骨骼每日钙800-1000mg，适量日照促进维生素D合成多病共管从单病管理到多病共管推行多病共管新模式，融合中医药健康服务推行多病共管新模式，融合中医药健康服务04多病共管模式实践31.6%高血压患病率12.8%糖尿病患病率38.1%血脂异常患病率传统单病管理模式vs多病共管模式对比维度传统单病管理模式多病共管模式建档方式一种病一个档案一人一档，多病合管随访安排各病种分别随访整合为一次综合随访用药管理各专科分别开药全科医生统一审核，减少重复用药患者体验多次跑医院一站式解决多病共管用药整合策略收集完整用药清单核对每种药物适应症识别重复用药与潜在相互作用停用不必要药物简化服药方案单片复方制剂优先选择，减少服药次数（如氨氯地平/缬沙坦复方片）去强化治疗思维高龄、多病共存、预期寿命有限者，适当放宽血糖、血压控制目标，避免过度治疗不良反应监测要点联用场景监测指标他汀类与多种药物联用肝功能、肌酶ACEI/ARB与利尿剂联用血钾、肾功能家庭医生签约服务与慢病管理融合92%签约率>90%基层就诊率>95%满意度巴楚县典型实践签约服务内容常见病诊疗免费血压血糖监测个性化用药指导健康宣教双向转诊履约频次要求普通健康老年人每年

1

次有慢病或失能风险老人每季度

1

次失能、独居老人每月

1

次中医药慢病健康服务坚持中西医并重、中西医结合，是基层慢病管理的独特优势中医适宜技术辅助干预高血压耳穴压豆、穴位贴敷、八段锦糖尿病中药代茶饮、针灸辅助控糖脑卒中后遗症针灸、推拿、中药熏洗促进功能恢复治未病理念融入管理体质辨识针对高风险人群辨识平和质、气虚质、阳虚质、痰湿质等，给予个性化调养高血压肝阳上亢型→菊花枸杞茶糖尿病气阴两虚型→山药芡实粥高脂血症痰湿内阻型→山楂荷叶茶中医干预强调"简、便、验、廉"，适合基层推广；与西药联合使用须加强安全性监测基层慢病管理暖心实践案例以下案例来自2026年基层慢病管理实践，展示多病共管与家庭医生签约服务的实际成效案例一：独居老人慢病管理背景独居高龄高血压老人，因记忆力衰退常漏服药物，血压长期控制不佳措施家庭医生团队定期上门监测血压，配备服药提醒盒，耐心讲解用药规范成效血压逐步趋稳，实现从"被动治疗"到"主动管理"的转变案例二：多病共管整合服务背景浦江县基层卫生院推行多病共管模式，对"三高"患者实行一次随访、全面评估措施整合用药方案后，重复用药率下降，患者服药依从性显著提升成效血压血糖双达标率由45%提升至68%从"被动治疗"到"主动管理"，从"单病应对"到"多病共管"——基层温度，就在每一次上门随访里质控提升质量是慢病管理的生命线四级质控体系与基层能力持续提升路径四级质控体系与基层能力持续提升路径05四级质量控制体系甘肃省2026年率先建立慢病管理四级质控制度，为全国基层慢病管理质量控制提供范本01020304紧密型医联体牵头医院需强化质控责任，加强对基层的指导和质量控制，持续改进服务质量村级自查村医日常自查台账、随访记录、数据录入，确保信息真实完整乡级复核乡镇卫生院慢病专干复核随访频次、用药指导、转诊记录院长审核分管院长审核管理率、规范管理率、控制率等核心指标分析县级抽查县级慢病管理中心定期抽查，问题通报整改，纳入绩效考核核心管理指标与目标核心指标2026年目标值说明高血压规范管理率≥78%按要求完成随访和干预的高血压患者比例糖尿病规范管理率≥75%按要求完成随访和干预的糖尿病患者比例家庭医生签约率≥90%慢病患者签约家庭医生服务比例电子健康档案开放率≥70%居民可通过手机查看个人健康档案的比例慢病患者基层就诊率≥90%慢病患者首选基层就诊的比例药品短缺率≤3%基层慢病常用药品配备情况每月汇总分析指标数据，对未达标项目制定改进计划，持续提升服务质量量化考核驱动质量提升基层人员培训能力提升分层培训是提升基层慢病管理能力的核心手段三级培训指导机制省级统筹质控中心统筹，定期组织市、县师资培训市级传导承接省级，向下传导培训资源县级指导慢病管理中心对乡级强化指导培训培训形式理论授课·案例分析·现场答疑·实操考核浦江县实践2026年培训后闭卷测试合格率达

100%分层培训内容县级→乡级评估、诊疗、用药水平乡级→村级筛查、宣教、随访规范性五大内容模块最新防治指南解读·分类分级管理标准·非药物干预技巧·双向转诊流程·健康教育与沟通技能重点提升能力全科诊疗思维·医患共同决策·循证医学与个体化决策平衡·中医药适宜技术应用疾控强基要求至少配备

1名公共卫生医师，定期组织传染病防控、慢病管理、健康宣教等技能培训数智化赋能慢病管理巴楚县实现慢病管理数字化全覆盖，所有慢病人群均建