慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2023 版）

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2023版）核心解读中华医学会心血管病学分会

中华心血管病杂志编辑委员会诊断标准·危险分层·药物治疗·血运重建·二级预防2026年07月2026年07月课程导览01定义与病理疾病认知基础与指南适用范围02诊断与分层从症状识别到精准危险评估03药物治疗策略抗缺血与二级预防双轨体系04血运重建决策PCI与CABG适应证与风险评估05二级预防与康复长期综合管理与预后改善01定义与病理从病理机制出发，精准把握诊疗起点明确疾病本质，是规范诊疗的第一步心绞痛定义与典型特征慢性稳定性心绞痛：由临时性心肌缺血引起的胸痛综合征，发作情况在数周内无显著变化心绞痛典型特征部位与性质胸骨后或左前胸不适，呈压迫感、紧缩感或沉重感，可放射至颈部、下颌、上腹部或手臂诱发因素体力活动或情绪激动时诱发，多发生在劳力当时而非之后缓解方式休息或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内快速缓解，持续时间一般不超过15分钟鉴别要点：心绞痛亦可见于瓣膜病、肥厚型心肌病、未控制的高血压、甲亢、严重贫血等；冠脉"正常"者亦可因冠脉痉挛或内皮功能障碍发病。须与食管、胸壁、肺部等非心脏性疾病相鉴别。流行病学与疾病负担2.9亿人患心血管疾病1人每5个成人中患病40%以上心血管病死亡占比二级预防用药现状严峻15.5%抗血小板药物使用率6.8%β受体阻滞剂使用率2%他汀类药物使用率面对庞大的患者群体与不尽理想的防控现状，规范化的诊断、分层、治疗与长期管理，是改善患者预后、降低心血管事件风险的核心路径心肌缺血的病理生理机制核心机制是心肌氧供与氧需之间的供需失衡，冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄50%以上即影响供血氧供减少（供血不足）冠状动脉粥样硬化斑块导致管腔固定性狭窄限制应激状态下冠脉血流的代偿性增加氧需增加（耗氧增加）诱因：体力活动、情绪激动、寒冷刺激或饱餐表现：心率加快、心肌收缩力增强、室壁张力升高，心肌耗氧量显著增加当体力或精神应激时，狭窄冠脉无法提供足够血流→心肌缺血→心绞痛；休息或硝酸甘油→耗氧降低/冠脉扩张→供需恢复→缓解。治疗双主线：降低心肌耗氧量（β受体阻滞剂为核心）和增加冠脉供血（硝酸酯类、钙通道阻滞剂、血运重建）VS指南制定背景与推荐等级该体系为后续诊断、治疗和预防策略的推荐提供统一的循证依据本指南由中华医学会心血管病学分会与中华心血管病杂志编辑委员会联合制订，整合国际指南（ACC/AHA、ACP、ESC）循证证据，结合中国临床实际编写。推荐等级与核心含义推荐等级核心含义Ⅰ类已证明有益、有用和有效，应予应用Ⅱa类证据倾向于有用和有效，合理应用Ⅱb类证据尚不充分，可考虑应用Ⅲ类已证明无用或可能有害，不推荐应用A级多项随机临床试验或汇总分析B级单项随机试验或多项非随机试验C级专家共识和/或小型试验结果02诊断与分层症状是线索，分层是决策的罗盘精准评估，让治疗策略有据可依病史采集与症状评估要点病史是冠心病诊断评估最重要的一步胸痛的五个维度部位胸骨后不适性质特征性表现持续时间特征性时长诱发因素劳力或情绪激动缓解方式休息或硝酸甘油临床类型诊断标准典型心绞痛（明确）胸骨后不适，性质/持续时间有特征性；劳力或情绪激动诱发；休息或硝酸甘油缓解。三项均具备非典型心绞痛（可疑）具备上述三项中的

两项非心脏性胸痛仅具备

一项

或完全不具备警示：不稳定型心绞痛是急性冠脉事件的重要预测因素静息性心绞痛休息时发作，持续

>20分钟新近发作性心绞痛首发后

2个月内，CCSⅢ级以上恶化性心绞痛发作频率增加、持续时间延长、阈值降低体格检查与基础实验室检查心率增快体格检查核心发现血压升高心绞痛发作时出现代谢综合征评估记录体重指数及腰围排查贫血甲功异常贫血及甲状腺功能异常相关体征外周血管及心衰体征颈动脉杂音、下肢动脉搏动减弱、肺部啰音、颈静脉怒张、下肢水肿基础实验室检查关键项目血糖及血脂全套必要时行糖耐量试验血红蛋白检测排查贫血甲状腺功能检查排除甲亢等继发因素术前血清学检查HIV及梅毒血清学检查血脂全套TC、TG、LDL-C、HDL-C心肌标志物cTnT/cTnI、CK及CK-MB，鉴别急性冠脉综合征心电图与负荷试验评估静息心电图评估静息心电图是胸痛患者的基础检查，但

≥50%

患者可表现正常。发作时记录到

ST段压低

或

T波倒置

具重要诊断价值，需注意与左心室肥厚、电解质紊乱等鉴别。负荷试验用于诱发心肌缺血、评估功能状态与预后010203运动心电图Duke平板评分

≤-11

为高危；运动早期ST段压低

>

1mm

者高危超声负荷试验阴性预测价值优，死亡或心梗发生率

<0.5%/年；静息室壁运动异常或运动加重者高危核素心肌灌注显像评估缺血范围与程度，大面积灌注缺损（尤其前壁）为高危影像学检查与冠脉造影评估超声心动图评估心脏结构、心室功能及室壁运动，静息LVEF<35%

为高危指标冠状动脉CTA无创评估冠脉狭窄部位与程度，阴性预测值高，适合中低危患者的筛查冠状动脉造影诊断冠心病的

金标准，可直接显示冠脉狭窄的部位、程度及范围无创筛查铺路，造影确诊定策——适应证把握是精准诊疗的分水岭以下情况建议行冠状动脉造影规范药物治疗后仍有严重心绞痛（CCSⅢ级和Ⅳ级）无创检查显示为高危患者从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者伴有充血性心力衰竭的心绞痛患者临床特点提示严重冠心病高度可能性的患者CCS心绞痛严重度分级分级定义诱发条件Ⅰ级日常体力活动不受限紧急、快速或持续用力时发作Ⅱ级日常活动轻度受限快步行走≥200m或登一层以上楼梯即诱发Ⅲ级日常活动明显受限一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯即诱发Ⅳ级轻微活动或休息时可发作任何体力活动甚至静息状态下均可出现加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级是临床评估病情的核心工具分为四级，与冠脉病变程度和预后密切相关Ⅲ级和Ⅳ级患者需积极评估血运重建的必要性无创检查危险分层无创检查危险分层直接决定后续治疗强度与策略高危（年死亡率>3%）静息LVEF<35%平板评分

≤-11运动状态下严重左心室功能不全负荷状态下大面积灌注缺损（尤其前壁）负荷超声显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%-3%）静息LVEF35%-49%平板评分

-11~5负荷状态下中度灌注缺损（无左心室扩大）限制性负荷超声显示

≤2个节段室壁运动障碍低危（年死亡率<1%）平板评分

≥5静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损负荷超声显示室壁运动正常高危患者应考虑行冠状动脉造影及血运重建治疗冠脉造影危险分层与预后冠脉造影的预后价值最直观的预后分层工具直接反映冠脉病变程度与范围血运重建的强适应证三支病变和左主干病变患者可通过血运重建显著改善生存率病变范围与12年存活率病变范围12年存活率正常冠状动脉93%单支病变74%双支病变59%三支病变50%冠状动脉造影是冠心病预后预测的最重要指标03药物治疗策略双轨并行，构筑药物治疗的基石抗缺血缓解症状，二级预防改善预后药物治疗总体框架改善心肌缺血、缓解症状β受体阻滞剂劳力型首选，目标静息心率

55-60次/分硝酸酯类急性发作急救，长效制剂"偏心给药"钙通道阻滞剂β阻滞剂禁忌或效果不佳时选用，冠脉痉挛首选其他曲美他嗪改善能量代谢，尼可地尔用于常规控制不佳者预防心肌梗死与死亡（二级预防）抗血小板药物阿司匹林

75-150mg/日

首选他汀类调脂药目标LDL-C<1.8mmol/LACEI/ARB伴高血压、糖尿病、心衰者加用两条主线缺一不可，抗缺血缓解当下症状，二级预防保障远期预后β受体阻滞剂的临床定位β受体阻滞剂是劳力型稳定型心绞痛的一线首选药物循证获益与临床目标循证获益临床目标心源性死亡、心脏性猝死和再梗死发生率降低生存率提高

20%-25%代表药物：美托洛尔、比索洛尔目标静息心率

55-60次/分减慢心率、减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量兼具心脏保护作用绝对禁忌证哮喘严重心动过缓（<50次/分）二度及以上房室传导阻滞关键警示不可突然停药反跳性高血压或心绞痛加重慢阻肺患者需谨慎使用硝酸酯类药物的规范应用硝酸酯类药物兼具急救与长期预防双重角色，通过扩张冠状动脉和静脉系统，改善心肌供血、降低室壁张力急救应用——硝酸甘油用法：舌下含服

0.3-0.6mg心绞痛发作时立即含服起效：30秒-2分钟内生效快速缓解心绞痛症状重复：5分钟后可重复，15分钟内不超过

3次严格控制给药频次注意：可能引起头痛、头晕，建议坐下含服预防体位性低血压风险长期预防——单硝酸异山梨酯缓释片核心策略："偏心给药"，每日留

8-12小时无药间隔防止硝酸酯耐药，维持长期疗效联合禁忌：禁与

PDE-5抑制剂（西地那非等）同用避免严重低血压风险绝对禁忌：严重主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病此类患者禁用硝酸酯类药物钙通道阻滞剂的应用策略CCB通过阻断钙离子内流，扩张血管改善心肌供氧，是冠状动脉痉挛（变异性心绞痛）的首选药物，也是β受体阻滞剂禁忌或无效时的核心替代选择非二氢吡啶类代表药物地尔硫䓬、维拉帕米心率影响减慢心率核心定位可替代β受体阻滞剂或与其联用关键注意避免负性肌力/传导作用叠加；禁用于严重心衰二氢吡啶类代表药物氨氯地平、硝苯地平控释片心率影响对心率影响小核心定位多用于合并高血压的患者关键注意氨氯地平半衰期长，每日一次，依从性好个体化选药原则：根据患者血压、心率及合并症，选择替代或联合治疗方案VS其他抗心绞痛辅助药物曲美他嗪机制改善心肌能量代谢，优化缺血条件下葡萄糖氧化效率定位常作为β受体阻滞剂的辅助用药，不直接影响心率或血压优势对血流动力学无明显影响，可安全联用多种药物尼可地尔机制ATP敏感性钾通道开放剂，兼具硝酸酯样扩血管效应和钾通道开放效应定位用于常规药物控制不佳的稳定性心绞痛患者特点在微血管性心绞痛中展现额外获益两种药物为治疗策略提供更多选择，尤其适用于标准治疗后仍有症状残留、或存在标准药物禁忌/不耐受的特定患者群体抗血小板治疗的循证基石抗血小板治疗是慢性稳定性心绞痛二级预防的核心基石阿司匹林可使致死性急性心肌梗死发病率降低34%标准方案阿司匹林首选无禁忌证者予肠溶片

75-150mg/日

长期服用氯吡格雷替代不能耐受阿司匹林或支架术后患者予

75mg/日双联方案支架术后阿司匹林+氯吡格雷，疗程据支架类型及出血风险个体化调整15.5%冠心病患者抗血小板药物使用率规范使用任重道远01胃肠道管理长期服用阿司匹林可能引起胃肠道不适，建议饭后服用，必要时合用胃黏膜保护剂02风险平衡需动态评估出血风险与缺血风险的平衡03个体化方案高龄、肾功能不全等特殊人群须制定个体化方案他汀类药物与ACEI/ARB的二级预防价值他汀类药物和ACEI/ARB是二级预防药物治疗体系中与抗血小板治疗同等重要的组成部分他汀类调脂药代表药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀核心目标极高危患者

LDL-C<1.8mmol/L，稳定斑块、延缓进展服用时机胆固醇合成夜间活跃，晚间服用效果更佳安全监测定期监测肝功能，警惕肌痛、乏力等不良反应ACEI/ARB类药物代表药物培哚普利、缬沙坦核心适应证伴

高血压、糖尿病、心衰

的冠心病患者循证价值心肾保护及独立二级预防价值，心衰患者显著获益04血运重建决策适应证是门槛，风险评估是导航心脏团队决策，为患者选择最优路径PCI适应证与临界病变判断70%非左主干狭窄

>70%伴典型心绞痛症状（Ⅰ，C-EO）50%左主干狭窄

>50%伴典型心绞痛症状（Ⅰ，C-EO）一般无PCI指征→功能学/影像学检查达标→有PCI指征（Ⅰ，A）FFR血流储备分数<0.80QFR定量血流分数<0.80IVUS/OCT最小管腔面积管腔<3.0mm：MLA<2.4mm²3.0-3.5mm：<2.7mm²>3.5mm：<3.6mm²左主干MLA<6.0mm²（亚洲<4.8mm²）功能学与腔内影像学指导可进一步改善PCI术后临床预后（Ⅰ，A）风险评估工具与血运重建策略冠状动脉病变复杂程度直接影响PCI风险与预后SYNTAX评分11项冠脉造影病变解剖特点定量评价关键：病变复杂程度SYNTAXⅡ评分SYNTAX评分+6项临床因素参数：年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、COPD、周围血管病NERSⅡ评分临床指标联合解剖学特征关键：>19分

为左主干PCI不良事件独立预测因素EuroSCOREⅡ18项临床特点评估院内病死率意义：替代旧版EuroSCORE评分越高、病变越复杂，CABG相对于PCI的长期获益优势越明显CABG适应证与优势场景复杂病变合并糖尿病者，CABG获益显著——Ⅰ类推荐复杂解剖病变左主干狭窄>50%三支血管病变（累及LAD近端）合并糖尿病的多支病变——存活率明显优于PCI药物治疗无效规范用药≥3个月仍控制不佳CCSⅢ级或以上特殊优势LVEF<35%

且证实存活心肌CTO合并多支病变+慢性心衰供血范围广泛的闭塞血管开通（Ⅰ，B-NR）动脉桥血管远期通畅率优于静脉桥；目标血管：狭窄>50%、远端通畅、直径>1mm心脏团队与个体化决策评估维度SYNTAX评分定量评估病变复杂程度患者年龄、合并症糖尿病、肾功能、COPD等左心室功能LVEF患者个人意愿与预期寿命个体化考量因素手术风险与远期获益的平衡综合权衡决策心脏团队决策模式——心内科与心外科共同参与心内科心外科强指征强化药物治疗后仍有缺血症状，左主干合并严重三支病变或CTO并发缺血性心衰，有冠脉造影和血运重建强指征（Ⅰ，C-EO）CABG优选病变越复杂、SYNTAX评分越高→CABG长期获益优势越明显PCI首选病变相对局限、评分较低→PCI可为首选血运重建围术期抗栓管理要点规范抗栓管理是保障血运重建疗效的关键术前与术后抗血小板慢性冠脉综合征PCI后DAPT至少6个月，后转单药抗血小板急性冠脉综合征者至少12个月根据出血/缺血风险，DAPT时间可缩短至6个月或延长至12个月以上再转单药术中抗凝首选普通肝素，维持ACT在250-350sSTEMI患者PCI中，比伐芦定显示更低死亡和大出血风险尤其推荐延长使用3h方案术后抗凝除非有特殊并发症或合并症，PCI术后一般不常规抗凝术后优先选择桡动脉入路以减少出血并发症新一代药物洗脱支架（DES）为常规选择，生物可吸收支架需严格掌握适应证05二级预防与康复治疗不止于院内，管理贯穿终身综合管理，让稳定真正可持续二级预防ABCDE原则全览冠心病二级预防的ABCDE原则是临床实践中的纲领性管理框架ABCDE延缓动脉粥样硬化进展、稳定易损斑块、减少心肌缺血事件、改善生活质量ACEI/ARB+Antiplatelet降低死亡率与再发事件；预防血栓形成β-blocker+BloodPressure心率

55-60

次/分；血压

<130/80mmHgCholesterol+CigaretteLDL-C<1.8mmol/L（极高危）；彻底戒烟Diet+Diabetes低盐低脂，增加蔬果全谷物；严控血糖Exercise+Education心脏康复训练；患者及家属反复教育综合生活方式干预的价值30%-40%心血管事件风险降幅基石二级预防地位效果不亚于药物治疗，是二级预防的基石绝对戒烟损伤血管内皮、促进血小板聚集、降低HDL"5A"策略：询问、建议、评估、帮助、安排科学饮食低盐低脂，控制总