2026年乡村医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年乡村医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，负责乡村区域内医疗保障基金使用监督管理工作的行政主体是（）A.县级以上人民政府医疗保障行政部门B.乡镇人民政府卫生健康办公室C.村村民委员会D.县级市场监督管理部门2.乡村定点村卫生室将医保目录外的保健产品串换成目录内的医保报销药品进行医保结算，该行为属于（）A.合理便民行为B.欺诈骗取医疗保障基金行为C.正常医疗服务行为D.过度医疗行为3.定点乡村医疗机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等相关资料，保管期限自医疗服务结束之日起不得少于（）A.1年B.3年C.5年D.10年4.参保人员王某将本人医疗保障凭证出借给同村未参保的亲属住院使用，该行为违反监管规定，尚不构成骗保的，医疗保障行政部门可以对王某处多少金额的罚款（）A.100元以上500元以下B.二百元以上一千元以下C.五百元以上二千元以下D.一千元以上五千元以下5.县级医保经办机构应当对辖区内所有定点村卫生室的医保服务情况开展考核，考核周期最低要求为（）A.每半年一次B.每年一次C.每两年一次D.每季度一次6.根据条例规定，定点乡村医疗机构拒不配合医疗保障行政部门开展监督检查，经责令改正后仍拒不改正的，医疗保障行政部门可以处多少金额的罚款（）A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上30万元以下7.下列选项中，不属于医疗保障部门对乡村定点村卫生室开展日常监督检查的方式是（）A.现场核查处方和结算记录B.依托医保大数据开展违规结算筛查C.入户回访参保群众核实就医购药情况D.直接吊销村医疗机构执业许可证8.定点乡村医疗机构骗取医疗保障基金的，医疗保障行政部门除责令退回基金外，应当处骗取金额多少比例的罚款（）A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上7倍以下D.5倍以上10倍以下9.多名同村参保人共用同一张医疗保障凭证刷卡购药，定点村卫生室未进行身份核对，直接给予结算，该行为属于（）A.帮助村民的合理行为B.违反医保基金监管规定的行为C.只要不超过年度额度就属于合规行为D.经乡镇医保经办人员同意就属于合规行为10.根据条例规定，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，对实名举报内容属实的，哪一主体应当按照规定对举报人给予奖励（）A.医疗保障行政部门B.乡镇人民政府C.卫生健康行政部门D.村村民委员会11.乡村定点村卫生室按照条例要求，应当建立健全医保基金使用内部管理制度，安排哪类人员负责医保基金使用日常管理工作（）A.由村支书兼任B.由乡镇卫生院院长兼任C.专人专门负责D.由乡医自行兼任，无需单独设置专人12.参保人员在乡村定点医疗机构就医购药，医疗机构应当核对哪类信息，确保人证一致，规范结算（）A.参保人身份凭证与医疗保障凭证B.参保人户口本C.参保人居民身份证D.参保人当年医保缴费记录13.根据条例规定，医疗保障行政部门对违反条例的定点医药机构作出行政处罚决定后，应当依照哪一法规的要求将处罚决定向社会公示，接受社会监督（）A.《中华人民共和国行政处罚法》B.《中华人民共和国政府信息公开条例》C.《医疗机构管理条例》D.《中华人民共和国社会保险法》14.乡村定点卫生院将参保人员的门诊自费费用篡改记录为住院费用，通过医保基金结算报销，该行为属于哪类欺诈骗保行为（）A.分解收费B.虚记费用C.挂床住院D.串换诊疗项目15.对于多次违规骗取医保基金、情节严重的定点村卫生室，医疗保障部门可以作出哪项处理（）A.仅约谈医疗机构负责人B.仅给予警告处罚C.解除定点医药服务协议D.仅处五百元罚款二、多项选择题（每题2分，共16分）1.下列选项中，属于乡村定点医药机构常见的欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、获取非法利益提供便利C.虚构医药服务、虚开医药费用D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药2.乡村参保人员在使用医疗保障基金过程中，不得实施下列哪些行为（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益D.持本人有效医疗保障凭证在定点村卫生室购药3.医疗保障行政部门开展医保基金使用监督检查时，可以依法采取下列哪些措施（）A.进入定点医药机构开展现场检查，核查场地、设备、资料和服务流程B.询问有关单位和个人，了解医疗保障基金使用相关情况C.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料、药品等物品予以封存4.针对我国乡村地区医疗保障基金监督管理工作，下列说法正确的有（）A.乡镇人民政府应当协助上级医疗保障等部门做好医疗保障基金使用监督管理工作B.村村民委员会应当加强医保政策宣传，引导群众自觉维护医疗保障基金安全C.鼓励乡村群众对身边的医保基金违法违规行为进行举报D.乡村定点医疗机构规模小，不需要公开医药费用、费用结构等信息5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以责令改正，并约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款（）A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，也没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作B.未按照规定保管处方、病历、费用明细、药品出入库记录等资料C.拒绝、阻挠医疗保障行政部门开展监督检查或者故意提供虚假情况D.骗取医疗保障基金数额较大，已经构成行政违法6.下列乡医和乡村定点村卫生室的行为中，属于违反医保基金监管规定的有（）A.盗刷参保村民医保卡个人账户资金，为村卫生室购买常用消杀用品B.为了帮助参保村民用完当年个人账户额度，虚开药品费用结算C.按照医保系统要求及时准确上传医保结算数据和服务信息D.允许未参保村民使用已参保外出务工亲属的医保卡结算就医费用7.我国医疗保障基金使用监督管理工作坚持的基本原则有（）A.合法、安全、公开、便民B.政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合C.以罚代管、惩戒为先D.仅监管医疗机构，不约束参保个人行为8.对于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的定点医药机构，医疗保障行政部门可以依法采取下列哪些处罚措施（）A.责令退回骗取的医疗保障基金B.处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款C.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务D.对于情节严重的，解除定点医药服务协议三、判断题（每题1分，共10分）1.乡村定点村卫生室本身没有骗取医保基金，只是帮助村民串换药品报销，不属于违法违规行为。（）2.参保人员只是将本人医保卡出借给亲属使用，没有从中获利，不属于违反医保规定的行为，不需要接受处罚。（）3.根据条例规定，医疗保障行政部门有权调取、复制、查阅定点医疗机构的所有和医保基金使用相关的资料，乡村定点医疗机构不得拒绝检查。（）4.任何单位和个人都不得侵占、挪用医疗保障基金，乡村医保经办人员也不得违规截留挪用基金。（）5.乡村定点村卫生室规模小，只要不违规，不需要接受县级医疗保障部门的日常监督检查。（）6.定点医药机构通过虚构医药服务等方式骗取医保基金，构成犯罪的，应当依法移交司法机关追究刑事责任。（）7.县级医保经办机构不需要定期向社会公示辖区内定点村卫生室的医保基金使用情况，只需要上报县级医保行政部门即可。（）8.医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密，保护举报人的合法权益，举报属实的按照规定给予奖励。（）9.乡医为了招揽客源，向参保村民承诺刷医保卡购药返5%现金，该行为属于违规诱导使用医保基金的行为。（）10.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，不能申请行政复议或者提起行政诉讼，只能接受处罚。（）四、案例分析题（共59分）某县级市下辖的A镇B村，设有一家定点村卫生室，由乡医陈某个人经营，2025年11月，县级医疗保障行政部门接到村民举报，对该卫生室的医保基金使用情况开展核查，查实以下违法违规事实：（1）2024年3月至2025年10月期间，陈某以帮助外出务工参保村民“代管”医保卡、清理个人账户余额为由，留存了本村27名外出务工村民的实体医保卡和电子医保凭证登录权限，每月定期刷卡虚开丹参片、硝苯地平、感冒药等医保目录内常用药品，虚开药品后不上架给参保村民，而是转手批量卖给镇上一家私立药店，累计骗取医保基金金额共计31200元。（2）2025年5月，同村未参保村民王某因急性阑尾炎需要手术治疗，王某找到陈某，希望借用其父亲（已参保，长期随子女在外地居住，很少回来就医）的医保卡办理住院报销，陈某为了拉拢客源，同意王某使用其父亲的医保卡办理住院登记和费用结算，最终违规报销医疗费用共计11800元。（3）2024年以来，不少村民到该卫生室购买补钙、提高免疫力的保健品，这些保健品不属于医保报销范围，陈某为了吸引顾客，将所有保健品的费用串换为“腰椎理疗”“关节推拿”等医保目录内的诊疗项目，累计违规结算医保基金金额共计8700元。（4）检查过程中，陈某故意藏匿虚开的处方存根，拒绝向检查人员提供完整的药品出入库记录，拒不配合调查。结合上述案例，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.请分别指出该村卫生室及陈某的四项行为分别违反了条例的哪些规定，属于什么性质的行为？（24分）2.县级医疗保障行政部门应当对该定点村卫生室及相关责任人作出哪些行政处罚？（20分）3.结合乡村地区医保基金监管的特点，谈谈你对防范这类乡村卫生室医保骗保行为的建议。（15分）参考答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.B5.B6.A7.D8.B9.B10.A11.C12.A13.B14.B15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABD7.AB8.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、案例分析题1.该卫生室及陈某的四项行为均违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》关于定点医药机构规范使用医保基金的禁止性规定，均属于侵害医保基金安全的违法行为，前三项属于欺诈骗取医疗保障基金行为，具体定性如下：第一项行为中，陈某主动留存参保人医保卡权限，虚开药品后转手倒卖骗取医保基金，属于虚构医药服务、虚记医药费用的骗保行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项“虚构医药服务”的禁止性规定，同时也为参保人员转卖药品获取非法利益提供了便利，属于典型的定点机构主导的骗保行为。第二项行为中，陈某协助未参保人员冒用他人医疗保障凭证就医结算，属于诱导、协助他人冒名就医骗保的行为，违反了条例第三十八条第五项“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”的禁止性规定，属于共同骗保行为。第三项行为中，陈某将医保目录外的保健品串换为目录内的诊疗项目进行医保结算，属于串换诊疗项目骗保的行为，违反了条例第三十八条第二项“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等”的禁止性规定，通过更改服务项目类型骗取基金报销，本质仍是骗保行为。第四项行为中，陈某故意藏匿涉案资料、拒绝配合医疗保障行政部门监督检查，违反了条例第三十二条“医疗保障等行政部门实施监督检查，有关单位和个人应当予以配合，不得拒绝、阻挠”的规定，属于抗拒监管的违规行为，进一步加重了违法情节。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，结合该案违法情节，县级医疗保障行政部门应当作出以下处罚：第一，责令该定点村卫生室全额退回所有骗取的医保基金，本次涉案骗取基金总额为31200元+11800元+8700元=51700元，需在规定期限内全额退回基金。第二，针对骗保行为，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，本案中陈某多次实施骗保、还存在抗拒检查的情节，属于从重处罚情形，可按照骗取金额的四倍计算罚款，即51700元×4=206800元罚款。第三，针对陈某拒不配合监督检查的违规行为，经责令改正仍不改正的，按照条例规定额外处1万元以上5万元以下罚款，结合情节可处3万元罚款。第四，责令该卫生室暂停所有涉及医疗保障基金使用的医药服务，期限为1年，在暂停服务期间整改到位并验收合格后方可恢复服务。第五，因该案违法情节严重、社会影响恶劣，县级医保经办机构应当依法解除与该卫生室的定点医药服务协议，不再保留其定点医疗机构资格。第六，若陈某的骗保金额达到刑事立案标准，应当依法移送公安机关追究其刑事责任，若未达到刑事标准，可将违法情况通报卫生健康部门，依法处理其执业资格。3.防范乡村地区定点村卫生室医保骗保行为，需要结合乡村人口外流、村卫生室规模小、监管覆盖难度大的特点，从多层面完善监管体系：第一，加强进村入户的医保政策宣传，针对留守老人、外出务工村民两类重点群体，通过村广播、微信群、宣传栏等渠道，普及医保基金监管法规，明确告知出借医保卡、交由他人代管医保卡的违法性和危害性，提升参保村民的基金安全防范意识，从源头减少骗保的可操作空间。第二，强化技术赋能的日常监控，针对乡村村卫生室的结算特点，优化医保大数据筛查模型，重点监控村医保卡集中留存刷卡、高频次结算大金额常用药、频繁结算