真实世界证据医保应用指南(试行)

真实世界证据医保应用指南(试行)第一章总则为规范真实世界证据（RealWorldEvidence,以下简称RWE）在基本医疗保险（含生育保险，以下简称医保）管理决策中的应用，发挥真实世界数据（RealWorldData,以下简称RWD）支撑医保科学决策的作用，提升医保基金使用效益，更好保障参保人员临床用药需求，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《数字中国建设整体布局规划》等法规政策，制定本指南。本指南所称真实世界数据，指来源于日常临床实践、医保管理、公共卫生服务等场景，与医疗产品使用、健康结局相关的各类数据，不包括严格控制入组、标准化干预的临床试验产生的数据。本指南所称真实世界证据，指基于符合质量要求的真实世界数据，通过规范的研究设计、统计分析产生的，反映医疗产品在真实临床实践中实际使用效果、获益风险、疾病经济负担的结论性证据。RWE在医保管理中的应用遵循以下基本原则：1.合规优先原则：所有数据采集、存储、使用、分析全过程严格符合《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等法律法规要求，严格落实去标识化、数据安全管理要求，保护参保人员个人隐私和信息安全。2.科学匹配原则：根据医保决策的具体问题，选择适配的研究设计、数据来源和分析方法，优先采信方法科学、偏倚控制充分、结果稳定可重复的证据，不片面采信单一来源的研究结论。3.需求导向原则：聚焦医保管理的核心需求，优先支持罕见病用药、儿童用药、紧急上市新药等临床试验开展受限领域的医保准入评估，提升医保对临床急需产品的可及性。4.公开透明原则：RWE研究设计、数据来源、分析方法、研究结果全流程可溯源、可核查，除涉及商业秘密、个人隐私的内容外，评估过程和结果按规定公开，接受社会监督。第二章适用范围本指南适用于RWE在各类医保决策中的应用，主要覆盖以下场景：（一）药品与医用耗材医保准入评估1.支持临床试验开展受限的产品准入：包括罕见病用药（发病率≤1/10000）、儿童专用药、因伦理限制无法开展大样本随机对照试验（RCT）的产品、针对突发公共卫生事件紧急上市的新药和医用耗材，可将RWE作为核心准入证据。2.支持已上市产品新增适应症准入：已纳入医保目录的药品，申请新增适应症或调整适用人群的，可基于真实世界使用数据产生的RWE，简化评估流程，加快纳入医保支付范围。3.支持创新医疗器械、诊断试剂的准入：对于临床使用场景复杂、难以开展大规模RCT的植入类器械、伴随诊断试剂，可将RWE作为准入评估的重要依据。（二）医保支付范围与支付标准调整已纳入医保支付范围的药品、医用耗材，需要调整支付范围（如按适应症支付、限定人群调整）或调整支付标准时，可依托RWE获取真实世界的临床效果、不良反应发生率、实际医疗费用、基金支出影响等数据，支撑动态调整决策。针对协议期内谈判药品到期续约，RWE可反映真实临床使用的销量、费用负担和疗效，为续约支付标准谈判提供核心依据。（三）医保目录动态监测与再评价医保行政部门开展已纳入目录药品、医用耗材的常规监测和再评价时，可基于医保大数据、临床数据产生的RWE，评估产品实际临床获益、基金使用效率，对临床价值不明确、基金浪费风险高的产品提出调整意见。（四）其他医保管理场景包括医保基金绩效评估、慢性病用药保障政策评估、医疗机构合理用药考核、创新支付方式效果评估等，均可依托RWE开展科学分析。有下列情形之一的，优先采用RWE开展评估：（1）开展大规模RCT存在伦理或操作困难，无法获得足够的RCT证据；（2）RCT研究人群与临床实际应用人群差异较大，需要补充真实世界人群的有效性安全性证据；（3）RCT研究随访时间不足，需要获得长期使用的效果和安全性证据；（4）需要评估真实临床场景下的成本效果和预算影响，RCT数据无法反映真实费用负担。第三章真实世界数据来源与质量要求（一）合法数据来源用于医保决策的RWD必须来源于合法合规渠道，主要包括：1.医保业务数据：医保经办机构积累的参保人员就医结算数据，涵盖门诊、住院、药店购药的诊断信息、用药明细、费用明细、基金支付信息、就医机构信息等，是医保领域RWE最核心的基础数据，覆盖人群广、代表性强、可及性高，全国参保数据覆盖超13.6亿人，能够支撑大样本真实世界研究。2.医疗机构临床数据：合法开展诊疗活动的医疗机构产生的电子病历、检验检查结果、影像资料、手术记录、出院小结、不良反应报告、临床登记数据等，能够反映真实的临床诊疗过程和患者结局。3.疾病与公共卫生登记数据：官方认可的疾病登记数据库，包括全国肿瘤登记中心、国家罕见病登记库、出生缺陷登记库、慢病管理数据库、疫苗接种与不良反应监测数据库等，这类数据针对性强、标准化程度高，适合罕见病、慢性病领域的RWE研究，目前国家罕见病登记库已累计收录超百万例罕见病病例，能够满足多数罕见病用药研究需求。4.患者报告与随访数据：合法医疗平台积累的患者报告结局（PRO）数据、院外随访数据、患者自评的症状改善、生活质量数据等，能够反映患者的实际获益和主观体验，弥补传统临床数据对患者主观感受覆盖不足的缺陷。5.其他合法数据：国家药品不良反应监测中心发布的不良事件数据、药物经济学研究获得的真实世界调研数据、符合规范的真实世界研究登记平台公开数据等。（二）核心质量要求用于产生医保决策RWE的RWD必须满足以下质量标准：1.合规性要求：所有数据必须获得合法授权使用，严格落实去标识化处理，不得通过任何手段重新识别到具体自然人个人，涉及敏感个人信息的必须获得书面知情同意，符合数据安全分级管理要求，不存在数据来源合法性争议。2.相关性要求：数据覆盖研究问题涉及的核心变量，包括暴露变量（用药方案、疗程、使用时间）、结局变量（疗效终点、安全性终点、卫生经济指标）、混杂变量（人口学特征、基础疾病、合并用药、既往治疗史），能够支撑研究问题的解答。3.完整性要求：核心变量缺失率符合统计学要求：暴露变量缺失率不得超过5%，主要结局变量缺失率不得超过10%，关键混杂变量缺失率不得超过15%，缺失值处理必须采用多重插补等科学规范的方法，不得随意删除缺失病例导致结果偏倚。4.准确性要求：数据编码符合国家统一标准，诊断采用ICD-10编码，手术操作采用ICD-9-CM-3编码，药品和医用耗材采用国家医保编码、国家药监局统一编码，数据记录错误率不得高于1%，核心变量记录与原始医疗文件一致。5.代表性要求：研究人群的人口学特征、疾病特征、治疗特征与医保拟覆盖的目标人群一致，不存在明显的选择偏倚；样本量满足统计学效力要求，把握度不低于80%，罕见病研究有效病例不得少于30例，常见病研究样本量不得低于研究变量数的10倍。6.可溯源性要求：数据采集、清洗、转换、分析全过程留有可追溯的操作记录，原始数据可核查，研究过程可独立重复。第四章RWE研究设计与产出规范（一）研究设计选择原则根据不同的医保决策问题，选择适配的研究设计：1.新药、新适应症准入评估：优先选择前瞻性多中心真实世界队列研究、基于官方疾病登记库的登记研究，对于回顾性数据质量符合要求的，可采用回顾性队列研究；评估罕见不良事件风险可采用病例对照研究；小样本病例系列研究仅可作为辅助证据，不得作为核心决策依据。2.已上市产品再评价、支付标准调整：优先采用基于大样本医保数据的回顾性队列研究，结合倾向性评分匹配、工具变量等方法控制混杂，可采用间断时间序列分析、断点回归设计评估政策干预效果。3.药物经济学评估：采用基于真实世界数据的成本-效果分析、预算影响分析，将真实世界的实际依从性、不良反应处理成本、住院率等数据纳入模型，不得直接采用临床试验的假设数据进行分析。（二）研究设计核心规范所有用于医保决策的RWE研究必须满足以下规范：1.预先明确研究问题与研究方案：研究问题必须具体、紧扣医保决策需求，例如“评估某PD-1抑制剂用于PD-L1阳性不可切除局部晚期非小细胞肺癌一线治疗的真实世界无进展生存期和3年总生存率”，不得提出模糊的泛化研究问题；研究方案、统计分析计划必须预先在官方真实世界研究登记平台公开登记，不得事后修改研究终点和分析方法。2.明确目标人群与纳入排除标准：目标人群必须与医保拟覆盖的人群一致，不得通过不合理的纳入排除标准筛选出获益明显高于实际人群的研究样本，不得排除高龄、合并基础疾病等临床上常见的目标人群。3.规范定义暴露与结局：暴露因素必须明确用药剂量、疗程、联合用药方案，符合临床诊疗规范；结局终点必须选择与临床获益、医保决策相关的指标，优先选择硬终点（总生存期、无进展生存期、严重不良反应发生率、住院率），替代终点必须经过临床验证，明确其与硬终点的因果相关性。4.严格控制混杂与偏倚：必须针对选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚制定对应的控制措施：设计阶段可采用纳入限制、匹配等方法，分析阶段可采用多因素回归分析、倾向性评分匹配、逆概率加权、工具变量等方法；必须开展至少2种不同的敏感性分析，验证结果的稳定性，敏感性分析结果不一致的，必须明确说明原因和证据的不确定性。5.规范开展样本量估算：研究开展前必须根据研究设计、主要终点、预期效应量开展样本量估算，控制I类错误α=0.05，II类错误β≤0.2，确保研究把握度不低于80%。（三）研究产出要求申请人提交的RWE研究必须提供完整的资料，包括：1.全套研究文件：预先制定的研究方案、统计分析计划、数据来源说明、数据质量评估报告、去标识化后的原始数据字典；2.完整的研究内容包括研究背景与问题提出、研究设计与方法、数据来源与质量评估、研究人群基线特征、主要终点结果、次要终点结果、安全性结果、敏感性分析结果、亚组分析结果、研究局限性讨论、对医保决策的建议；3.合规性文件：数据使用授权文件、隐私保护说明、利益冲突声明、研究机构的资质证明；4.药物经济学相关资料：用于支付标准调整和准入评估的，必须提交基于真实世界数据的成本效果分析报告、预算影响分析报告，明确说明不同定价水平下的基金支出影响和患者负担变化。第五章RWE审核评估流程（一）申请受理药品上市许可持有人、医疗器械注册人可主动申请将RWE用于医保准入或调整评估，医保行政部门也可根据管理需要主动发起基于RWE的评估。申请时申请人必须提交符合本指南要求的全套资料，出具研究资料真实性承诺，承诺所有数据和结果真实可靠，不存在伪造篡改。医保行政部门收到申请后15个工作日内完成形式审查，资料齐全符合要求的予以受理，资料不全的一次性告知补正，不符合受理条件的书面说明理由。（二）证据质量分级评估受理后，医保行政部门组织流行病学、统计学、临床医学、药物经济学、医保管理等多学科专家，对RWE的质量进行分级评估，评估维度包括数据质量、研究设计科学性、偏倚控制充分性、结果稳定性，证据分为三级：一级证据：多中心前瞻性队列研究/大规模官方登记研究，数据质量全部符合本指南要求，偏倚控制充分，所有敏感性分析结果一致，结论稳定可靠，可作为核心决策依据；二级证据：单中心前瞻性研究/大样本回顾性队列研究，数据质量基本符合要求，偏倚控制较充分，核心结果稳定，可作为重要参考依据，需补充其他证据支持决策；三级证据：小样本研究、未充分控制偏倚的研究、核心结果不一致的研究，仅可作为辅助参考，不得作为核心决策依据。评估后，证据质量为一级的进入下一步综合评估，二级的要求申请人在6个月内补充研究后重新申请评估，三级的直接不予通过，书面告知申请人理由。（三）临床价值与医保综合评估证据质量评估通过后，组织多学科专家开展综合评估，评估内容包括：RWE显示的临床获益（有效性、安全性、与现有目录内治疗方案的比较优势）、经济性（真实世界成本效果、医保基金承受能力）、患者需求紧迫程度、年度医保基金支出影响，形成综合评估意见。对于罕见病等临床急需产品，可适当降低证据等级要求，优先保障患者可及。（四）决策公示与落地综合评估完成后，按照医保目录调整、政策调整的相关程序，形成最终决策意见，按规定向社会公示后执行，相关政策及时纳入医保信息系统落地实施。所有评估过程的资料、专家意见全程留存归档，方便后续核查。第六章质量控制与监督管理（一）数据质量管控数据提供方应当建立RWD全流程质量管控体系，定期开展数据质量核查，及时更新编码标准，纠正错误数据，保证数据真实准确，严禁篡改、伪造数据。医保部门建立医保数据开放共享规范，在符合数据安全和隐私保护要求的前提下，向符合资质的研究机构开放脱敏后的医保数据，支持开展用于医保决策的RWE研究。（二）研究机构管理承担RWE研究的机构应当具备相应的专业资质，拥有流行病学、统计学、临床医学、药物经济学的专业研究团队，建立内部研究质量控制制度，对研究结果的真实性、可靠性负责。严禁学术不端行为，严禁捏造数据、篡改结果、隐瞒阴性结论，违者纳入医疗保障信用黑名单，不再采信其出具的任何研究证据。（三）利益冲突管理所有参与RWE研究、评估的机构和人员必须主动申报利益冲突，与被评估产品存在股权关系、合作关系、咨询报酬等利益关联