血液净化技术指南

血液净化技术指南一、适应证1.肾脏疾病适应证（1）急性肾损伤（AKI）：符合KDIGO2012AKI3期诊断标准，即血清肌酐较基线升高≥3倍，或绝对值≥353.6μmol/L，尿量<0.5ml/(kg·h)持续≥12h、无尿<100ml/d持续≥12h，或合并以下任意一项即可启动血液净化：①血钾≥6.5mmol/L；②严重代谢性酸中毒，pH<7.2；③容量负荷过重伴急性肺水肿、脑水肿；④严重尿毒症并发症如尿毒症脑病、尿毒症心包炎。（2）慢性肾脏病（CKD）终末期：CKDG5期（eGFR<15ml/(min·1.73m²)），出现尿毒症临床症状（恶心呕吐、营养不良、皮肤瘙痒、容量负荷过重），或eGFR<10ml/(min·1.73m²)即使无明显症状，也推荐启动维持性血液净化治疗；糖尿病肾病CKDG4期合并明显尿毒症症状者可提前启动。（3）其他肾脏疾病：急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎活动期、血栓性血小板减少性紫癜肾损害、ANCA相关性血管炎肾损害等。2.非肾脏疾病适应证（1）急性中毒：经消化道、呼吸道、皮肤接触摄入的药物、毒物中毒，符合以下任意一项即可行血液净化：摄入致死剂量毒物、中毒导致生命体征不稳定、合并脏器功能损伤、毒物代谢清除慢且存在持续毒性。其中水溶性、蛋白结合率<80%的毒物选择血液透析，脂溶性、蛋白结合率>80%毒物选择血液灌流，蛋白结合率>90%的特殊毒物选择血浆置换。（2）重症疾病：多器官功能障碍综合征（MODS）、全身炎症反应综合征（SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肝衰竭、肝性脑病、顽固性心力衰竭、难治性高脂血症、重症肌无力危象、吉兰-巴雷综合征、抗肾小球基底膜病、系统性红斑狼疮脑病等。（3）严重内环境紊乱：难治性高钙血症、严重高尿酸血症、严重低钠/高钠血症，常规治疗无法纠正者。二、禁忌证血液净化无绝对禁忌证，仅存在相对禁忌证，包括：①活动性出血或严重凝血功能障碍（经调整抗凝方案后可安全实施）；②颅内压升高伴脑疝先兆；③未纠正的严重休克，收缩压持续<80mmHg；④未控制的严重室性心律失常、急性心肌梗死血流动力学不稳定；⑤精神异常无法配合操作；⑥终末期恶性肿瘤、多器官衰竭不可逆，预期生存时间<3个月。三、术前准备1.患者评估术前完善血常规、凝血功能、血清生化（肝肾功能、电解质、白蛋白）、传染病筛查（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒）、胸部X线、心脏超声，术前评估血管条件（自体动静脉内瘘的搏动、震颤，中心静脉既往置管史），测量体重、血压，计算干体重，向患者及家属告知治疗目的、风险、获益，签署知情同意书。2.血管通路准备临时血管通路首选非隧道式中心静脉导管，穿刺部位优先选择右侧颈内静脉，其次为股静脉，最后选择左侧颈内静脉、锁骨下静脉；导管尖端需置于上腔静脉下1/3段、右心房入口处，保证血流量≥200ml/min。长期维持性透析首选自体动静脉内瘘（AVF），优先选择前臂桡动脉-头静脉吻合，内瘘成熟需4~8周，至少等待2~4周后方可穿刺使用，避免过早穿刺导致瘢痕狭窄；自体血管条件差者选择移植物血管内瘘（AVG）。腹膜透析患者术前7~14天置入腹膜透析管，置管位置选择脐下正中旁2cm，保证腹透管末端置于膀胱直肠陷凹。3.设备与耗材准备血液透析器按超滤系数分为低通量（<20ml/(h·mmHg)）和高通量（>20ml/(h·mmHg)），维持性透析优先选择生物相容性好的高通量透析器；标准透析液为碳酸氢盐体系，常用浓度范围：钠135~145mmol/L、钙1.25~1.75mmol/L、钾2.0~4.0mmol/L、镁0.5~0.75mmol/L、碳酸氢根30~40mmol/L，温度设置为35~37℃。连续性肾脏替代治疗（CRRT）需使用恒温血液净化机，置换液配置需符合无菌要求，避免致热源反应。四、常见血液净化技术操作规范1.维持性血液透析（MHD）适用于血流动力学稳定的终末期肾病患者，核心要求为保证充分透析：①剂量要求：单室模型尿素清除指数Kt/V每周≥1.2，尿素下降率（URR）≥65%；②治疗频次：多数患者每周3次，每次治疗4小时；体重>70kg、残余肾功能丧失的患者可增加至每周13~15小时总治疗时间；③超滤要求：单次超滤量不超过干体重的5%，最大不超过7%，避免超滤过多导致低血压；④操作要点：预冲管路排气时需完全排尽管路、透析器内气泡，避免空气栓塞；内瘘穿刺遵循“远心端到近心端”轮换原则，动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，动静脉穿刺点间距至少5cm，避免同一部位反复穿刺；治疗过程中每小时监测血压、心率，记录跨膜压、血流量；治疗结束后压迫穿刺点止血，压力以能触及内瘘搏动、无出血为宜，避免压迫过度导致内瘘闭塞。2.血液滤过（HF）与血液透析滤过（HDF）HF以对流方式清除中分子毒素，HDF联合对流与弥散，同时清除中小分子毒素，适用于维持性透析合并顽固性高血压、尿毒症皮肤瘙痒、β2微球蛋白相关性淀粉样变、高磷血症，以及血流动力学不稳定的重症患者。操作规范：①后稀释HDF单次置换液量不少于体重的20%，即60kg成人单次置换量不少于12L，维持性透析患者每周至少治疗1次，才能达到有效中分子清除；②稀释方式选择：前稀释法凝血风险低，适合凝血功能偏高的患者，但需增加置换液用量；后稀释法清除效率高，适合多数患者，需监测跨膜压，避免滤器凝血；③血流量设置为250~300ml/min，保证滤过效率。3.连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于AKI合并血流动力学不稳定、MODS、AKI需大量液体复苏、脑水肿、高分解代谢状态的重症患者。常用模式：缓慢连续性超滤（SCUF）适用于单纯容量负荷过重；连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）适用于中分子毒素清除、炎症介质清除；连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）适用于高分解代谢状态合并氮质血症。操作规范：①剂量：AKI患者推荐置换液流量20~25ml/(kg·h)，合并容量负荷过重、高分解代谢者可上调至30~35ml/(kg·h)；②血管通路：选择12~14Fr双腔中心静脉导管，血流量设置为150~250ml/min即可满足治疗需求；③抗凝：出血风险低者选择普通肝素或低分子肝素全身抗凝；出血高风险、凝血功能障碍者选择局部枸橼酸抗凝，需维持滤器后离子钙浓度0.25~0.5mmol/L，外周血离子钙浓度1.0~1.2mmol/L，避免低钙血症；④监测：每4~6小时监测血气分析、电解质、血糖，根据结果调整置换液配方，避免内环境紊乱。4.血液灌流（HP）适用于急性药物毒物中毒、尿毒症中分子毒素清除、肝性脑病、顽固性皮肤瘙痒。操作规范：①灌流器串联于血液透析器之前，预冲过程中需充分排尽灌流器内空气，避免空气栓塞；②血流量设置为100~200ml/min，血流量过快会降低毒素吸附效率；③单次治疗时间为2小时，灌流器吸附2小时后达到饱和，延长治疗无额外获益；④抗凝剂量较普通血液透析增加20%~30%，灌流器吸附凝血因子后凝血风险升高，需密切监测静脉压、跨膜压，及时发现凝血；⑤治疗结束回血时需控制回血速度，避免灌流器内吸附颗粒脱落进入体循环。5.血浆置换（PE）适用于血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、重症吉兰-巴雷综合征、重症肌无力危象、抗肾小球基底膜病、急性肝衰竭、蛋白结合率极高的药物毒物中毒。操作规范：①单次置换量计算：血浆容量(L)=体重(kg)×(1-红细胞比容)×0.065，成人单次置换量为1~1.5倍血浆容量，即单次置换2~3L；②治疗频次：每日或隔日1次，连续3~5次，TTP需连续治疗直至血小板计数恢复正常、乳酸脱氢酶降至正常；③置换液选择：TTP必须使用新鲜冰冻血浆作为置换液，补充ADAMTS13；其他疾病可选择5%白蛋白联合晶体液作为置换液，减少过敏反应风险；④操作：分离血浆速度控制为20~30ml/min，血流量100~150ml/min，因新鲜冰冻血浆中含枸橼酸抗凝剂，治疗过程中需常规补充葡萄糖酸钙，预防低钙血症。6.维持性腹膜透析（PD）适用于残余肾功能较好、心血管功能不稳定、无法建立有效血管通路、糖尿病肾病终末期患者。操作规范：①模式选择：持续不卧床腹膜透析（CAPD）每次交换腹膜透析液1.5~2L，每日交换3~4次；自动化腹膜透析（APD）夜间机器自动交换，适合需要日间工作的患者；②剂量要求：每周总尿素清除指数Kt/V≥1.7，每周肌酐清除率Ccr≥50L/1.73m²，根据腹膜平衡试验调整透析液浓度与交换频次；③出口护理：每1~2周换药1次，保持出口部位干燥清洁，避免沾水。五、并发症识别与处理1.即刻并发症（1）透析低血压：发生率约20%~30%，常见原因为超滤过多、干体重设置过低、透析液钠浓度偏低、自主神经病变。处理：立即停止超滤，减慢血流量，取头低位，快速输注生理盐水100~200ml，效果不佳者输注高渗葡萄糖或人血白蛋白，后续调整干体重，提高透析液钠浓度，采用序贯超滤。（2）肌肉痉挛：发生率约10%~15%，多与低血压、低钠血症、超滤过多有关。处理：快速输注10%氯化钠注射液10~20ml或生理盐水200ml，按摩痉挛肌群，后续调整超滤方案与透析液钠浓度。（3）过敏反应：多发生于治疗开始30分钟内，与透析器、管路消毒剂残留有关。轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，给予抗组胺药物、减慢血流量即可缓解；重度表现为低血压、呼吸困难、喉头水肿，立即停止治疗，给予肾上腺素、糖皮质激素，禁止回血，避免过敏原进入体内。（4）腹膜透析相关性腹膜炎：表现为腹透液浑浊、腹痛、发热，处理：立即留取腹透液行细菌培养+药敏试验，经验性给予覆盖革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌的腹腔注射抗生素，根据药敏结果调整用药，感染无法控制、反复发作者拔除腹透管改为血液透析。（5）溶血：少见，多由透析液低渗、温度过高、误输异型血导致，表现为腰痛、血红蛋白尿、贫血，处理：立即停止透析，禁止回血，碱化尿液，监测血钾，纠正高钾血症，严重贫血者输注红细胞。2.远期并发症（1）血管通路并发症：自体动静脉内瘘狭窄、血栓形成最为常见，狭窄超过血管内径50%伴血流量<200ml/min需及时干预，首选经皮腔内血管成形术（PTA），血栓形成者6小时内可行取栓术；中心静脉导管相关血流感染，出口感染局部换药联合抗生素治疗，感染无法控制、持续菌血症者需拔除导管。（2）矿物质与骨异常：终末期透析患者发生率约80%，表现为高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进，处理：限制磷摄入，使用磷结合剂，维持血钙2.1~2.5mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，全段甲状旁腺激素150~300pg/ml，符合指征者给予活性维生素D、拟钙剂，药物治疗无效者行甲状旁腺切除术。（3）营养不良：维持性透析患者发生率约30%~50%，与毒素蓄积、蛋白质分解增加有关，需保证蛋白质摄入1.2~1.4g/(kg·d)，能量摄入30~35kcal/(kg·d)，白蛋白<30g/L者适当补充营养制剂。（4）透析相关性淀粉样变：与β2微球蛋白潴留有关，表现为关节疼痛、骨囊肿，高通量透析、定期血液透析滤过可延缓进展，严重者需手术治疗。六、质量控制与长期管理1.质量监测：维持性血液透析患者每3个月检测Kt/V、URR，评估透析充分性，调整透析剂量；每月检测血常规、生化指标，每6个月检测全段甲状旁腺激素、β2微球蛋白；每年行血管通路超声检查、心脏超声评估心功能。CRRT患者每4~6小时监测血气、电解质、离子钙，每24小时评估滤器功能，跨膜压持续>250mmHg或滤器凝血及时更换。腹膜透析患者每3个月行腹膜平衡试验，评估腹膜转运功能，调整透析方案；坚持严格无菌操作，乙肝、丙肝病毒感染患者分区隔离透析