支气管哮喘防治指南（2024版）

支气管哮喘防治指南（2024版）一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，核心特征为可变的呼吸道症状、可逆性气流受限及气道高反应性，长期炎症刺激可导致气道重构，控制不佳可进展为不可逆性气流受限及肺功能持续受损。根据2019年《柳叶刀》发表的中国成人肺部健康研究（CPH）数据，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，总患病人数约4570万，其中男性患病率2.9%，女性患病率5.4%；2018年中国儿童哮喘流行病学调查显示，我国14岁以下儿童哮喘患病率为3.3%，总患病人数约980万，较10年前上升约50%。2023年中国哮喘控制现状多中心调查数据显示，我国城区哮喘患者总体控制率仅为29.6%，重度哮喘占所有哮喘患者的5.9%，未控制哮喘患者急性发作住院率较控制患者高4.2倍，年病死率约为1.6/10万，疾病负担位居我国慢性呼吸系统疾病第二位。二、发病危险因素哮喘发病是宿主因素与环境因素共同作用的结果：1.宿主因素：①遗传因素：哮喘为多基因遗传性疾病，遗传度达70%~80%，父母一方患哮喘，子女患病风险较正常人高2~3倍，父母双方患病，风险升高5~6倍；②特应质：约70%的成人哮喘、80%的儿童哮喘合并特应性体质，血清总IgE升高、皮肤点刺试验阳性为核心特征；③性别与年龄：儿童期男性哮喘患病率为女性的1.5倍，成年后女性患病率反超男性，约为男性的1.3倍；④肥胖：BMI＞28kg/㎡人群哮喘患病风险较正常体重人群高1.8倍，肥胖型哮喘多为非嗜酸性粒细胞性炎症，对激素治疗反应差，控制难度更大。2.环境因素：①变应原暴露：室内变应原（屋尘螨、粉尘螨、蟑螂、霉菌、猫/狗毛皮屑）为最常见诱因，我国哮喘患者螨变应原阳性率达65%以上；室外变应原包括春季花粉（柏、榆、杨花粉）、秋季花粉（豚草、蒿草花粉），约15%的花粉暴露人群可进展为哮喘；职业性变应原包括油漆、面粉、橡胶、木材、异氰酸酯类，我国职业性哮喘占职业性呼吸系统疾病的23%；②非变应原因素：吸烟（主动吸烟、被动吸烟、三手烟）：我国32.1%的哮喘患者有吸烟史，吸烟哮喘患者急性发作风险较不吸烟患者高2.3倍，肺功能下降速度快2倍；空气污染：PM2.5＞75μg/m³时，哮喘急性发作风险升高35%；呼吸道感染：鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体感染为儿童哮喘急性发作首位诱因，占60%以上；药物与食物：阿司匹林、非选择性β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂可诱发哮喘，约10%的成人哮喘为阿司匹林哮喘；食物变应原（牛奶、鸡蛋、海鲜）为儿童哮喘常见诱因，成人少见；③其他：剧烈运动、情绪激动、冷空气刺激、大气压强变化均可诱发哮喘发作。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的诊断：①可变呼吸道症状：反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷、咳嗽，夜间及凌晨发作或加重，接触变应原、冷空气、运动后诱发；②可变气流受限：符合以下任意一项即可：支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml）；支气管激发试验阳性；每日峰流速（PEF）昼夜变异率＞20%；排除其他疾病引起的呼吸道症状，即可诊断。2.不典型哮喘：①咳嗽变异性哮喘（CVA）：以慢性咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息气急，支气管激发试验阳性或PEF变异率阳性，抗炎治疗有效，占我国慢性咳嗽病因的32%，为首位病因；②胸闷变异性哮喘（CTVA）：以胸闷为唯一症状，无明显喘息咳嗽，气道高反应性阳性，好发于中青年女性，易误诊为心脏神经官能症，我国学者首次报道该类型，占不典型哮喘的18%；③隐匿性哮喘：无临床症状，但存在持续气道高反应性，约15%的隐匿性哮喘可在5年内进展为典型哮喘。3.辅助诊断指标：本指南新增诱导痰嗜酸性粒细胞计数（EOS）、呼出气一氧化氮（FeNO）作为辅助诊断及炎症评估指标，诱导痰EOS≥3%提示嗜酸性粒细胞性气道炎症，FeNO＞25ppb提示嗜酸性粒细胞炎症，FeNO＜20ppb可基本排除该类型炎症，上述指标不可单独作为确诊依据，需结合临床综合判断。（二）鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：好发于40岁以上长期吸烟人群，症状为持续咳嗽咳痰，气流受限不完全可逆，哮喘多早年发病，症状多变，气道阻塞可逆，可资鉴别；2.哮喘-慢阻肺重叠（ACO）：同时符合哮喘和COPD的诊断标准，即存在持续气流受限，同时具备可变气流受限的特征，急性发作风险高于单纯哮喘或COPD，预后更差；3.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）：多合并支气管扩张，反复喘息发作，痰栓形成，血清总IgE升高，曲霉特异性IgE阳性，影像学可见中央性支气管扩张，需与哮喘鉴别；4.上气道咳嗽综合征、心源性哮喘、气道异物、纵隔肿瘤、嗜酸性粒细胞性肉芽肿性多血管炎均需根据临床特征、辅助检查鉴别。四、病情评估与分期分级哮喘评估需涵盖症状控制水平、气道炎症程度、肺功能状态、急性发作未来风险四个维度：①症状评估：推荐使用哮喘控制测试（ACT）评分，总分25分，≥20分为控制良好，16~19分为部分控制，≤15分为未控制；②肺功能评估：FEV1占预计值百分比为评估气流受限严重程度的核心指标，基线FEV1＜80%预计值提示未来急性发作风险升高；③炎症评估：对于难治性哮喘、拟启动生物制剂治疗的患者，推荐常规检测诱导痰EOS或外周血EOS，外周血EOS≥150/μl提示嗜酸性粒细胞性炎症，适合生物制剂治疗；④急性发作风险评估：既往1年急性发作≥2次、FEV1＜80%预计值、不规范使用ICS、吸烟、合并过敏性鼻炎/OSAHS为高风险因素。（一）分期1.急性发作期：喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，伴有气流受限下降，程度轻重不一，可由轻度进展为重度，严重者可危及生命；2.慢性持续期：患者每周均不同程度出现症状，或存在气流受限；3.临床缓解期：本指南更新定义为：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复至急性发作前水平，连续维持12个月以上，且无急性发作，可判定为临床缓解。（二）分级1.慢性持续期病情严重程度分级：治疗前根据症状发作频率、肺功能分为：①间歇状态：症状＜每周2次，夜间发作＜每月2次，FEV1占预计值≥80%；②轻度持续：症状≥每周2次，每日＜1次，夜间发作≥每月2次，FEV1≥80%预计值；③中度持续：每日有症状，夜间发作≥每周1次，FEV1占预计值60%~79%；④重度持续：每日频繁发作，夜间频繁发作，FEV1＜60%预计值。2.急性发作期严重程度分级：①轻度：能平卧，说话连续成句，呼吸频率＜20次/分，无三凹征，脉率＜100次/分，吸空气时血氧饱和度（SpO2）≥95%，PEF占预计值＞80%；②中度：稍活动即气短，说话常中断，呼吸频率20~30次/分，可见三凹征，脉率100~120次/分，SpO291%~94%，PEF占预计值60%~80%；③重度：端坐呼吸，说话仅能单字，呼吸频率＞30次/分，三凹征明显，脉率＞120次/分，PEF占预计值＜60%，SpO2≤90%；④危重度：不能说话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，脉率变慢或不规则，PEF无法测出，SpO2＜60%，伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。五、规范化治疗（一）治疗目标与原则治疗目标为：达到哮喘症状完全控制，维持正常活动水平，降低未来急性发作、固定气流受限及药物不良反应的发生风险。治疗原则为：长期、持续、规范、个体化，慢性持续期以抗炎控制治疗为核心，急性发作期以快速缓解症状、挽救生命为核心，本指南更新核心治疗理念：不推荐单用短效β2受体激动剂（SABA）作为常规缓解治疗，推荐大多数哮喘患者采用吸入性糖皮质激素（ICS）联合快速起效长效β2受体激动剂（LABA）作为控制+缓解治疗方案，可显著降低急性发作风险。（二）常用药物分类1.控制类药物（需长期每日使用，发挥抗炎作用）：①ICS：哮喘长期控制的核心基础药物，长期低剂量ICS使用安全性良好，局部不良反应仅为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑，经吸入后漱口可显著降低发生率，全身不良反应罕见；常用药物：布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松等；②ICS+LABA联合制剂：LABA兼具长效持续扩张气道、快速起效的特征，与ICS具有协同抗炎平喘作用，不推荐单用LABA控制哮喘，常用联合制剂：布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂等；③白三烯受体拮抗剂（LTRA）：适用于轻度持续哮喘、合并过敏性鼻炎哮喘、阿司匹林哮喘、运动诱发哮喘，常用药物为孟鲁司特钠，可单独用于不耐受ICS的轻度哮喘患者，抗炎效果弱于ICS；④长效抗胆碱能药物（LAMA）：适用于中重度哮喘，经ICS+LABA治疗仍未控制的患者加用，可进一步改善肺功能，降低急性发作风险，常用药物为噻托溴铵；⑤生物制剂：为2024版指南更新重点，目前我国获批哮喘适应症的生物制剂包括：抗IgE抗体（奥马珠单抗，适应症：血清总IgE30~1500IU/ml、过敏介导的重度哮喘）；抗IL-5单抗（美泊利单抗，适应症：外周血EOS≥150/μl的重度嗜酸性粒细胞性哮喘）；抗IL-5R单抗（贝那利珠单抗，适应症同美泊利单抗）；抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗，适应症：合并特应性皮炎/慢性鼻息肉的重度嗜酸性粒细胞性哮喘）；生物制剂可显著改善重度哮喘患者症状，减少急性发作，降低口服激素用量，安全性优于长期口服激素；⑥口服糖皮质激素：仅用于重度哮喘急性发作、难治性哮喘控制不佳的挽救治疗，不推荐长期使用，长期使用可导致骨质疏松、糖尿病、高血压、感染风险升高等严重不良反应，如需长期维持，剂量应控制在泼尼松≤10mg/d。2.缓解类药物（用于快速缓解支气管痉挛，缓解发作症状）：①ICS+快速起效LABA：为首选缓解用药，代表为布地奈德福莫特罗，可按需使用，兼具抗炎和平喘作用，研究显示，与单用SABA相比，按需使用ICS+福莫特罗可降低31%的重度急性发作风险，减少激素总用量；②SABA：代表为沙丁胺醇，起效迅速，可快速缓解症状，仅推荐用于临时急救，不推荐长期规律单用，长期单用SABA可增加气道炎症，升高急性发作及死亡风险；③短效抗胆碱能药物（SAMA）：代表为异丙托溴铵，联合SABA用于重度急性发作的治疗；④茶碱类：静脉用氨茶碱可用于重度急性发作的二线治疗，需监测血药浓度，避免中毒。（三）阶梯治疗方案根据哮喘控制水平，将治疗分为5个阶梯，根据控制情况升降级，实现个体化治疗：1.阶梯1（间歇哮喘，症状＜每周2次，无夜间发作，肺功能正常，低急性发作风险）：原方案推荐按需单用SABA，本指南更新推荐首选按需低剂量ICS+福莫特罗，无法获得该制剂者，可使用SABA联合每次按需吸入ICS，禁止长期单用SABA；2.阶梯2（轻度持续哮喘，症状≥每周2次，＜每日1次，FEV1≥80%预计值）：推荐两种方案选择：①每日低剂量ICS维持治疗+按需SABA；②按需低剂量ICS+福莫特罗（SMART方案）；不推荐单用LTRA作为长期控制方案，仅用于不耐受ICS者；3.阶梯3（中度持续哮喘，每日有症状，FEV160%~79%预计值）：首选方案为低剂量ICS+LABA维持治疗+按需ICS+福莫特罗（SMART单维持缓解治疗），该方案较固定剂量ICS+LABA加按需SABA可降低17%的急性发作风险，提高控制率；不耐受者可选择中剂量ICS维持治疗；4.阶梯4（重度持续哮喘，每日频繁发作，FEV1＜60%预计值）：推荐中高剂量ICS+LABA维持治疗+按需ICS+福莫特罗，控制不佳者加用LAMA，首选ICS+LABA+LAMA三联吸入制剂，对于符合生物制剂适应症的重度嗜酸性粒细胞性哮喘，优先加用生物制剂，效果优于升级ICS剂量，不良反应更少；5.阶梯5（难治性哮喘，经阶梯4规范治疗6个月以上仍未控制）：排除吸入技术错误、合并症控制不佳等诱因后，优先推荐使用生物制剂，不推荐长期口服激素，仅对于生物制剂治疗无效者，使用最低剂量口服激素维持；符合适应症者可选择支气管热成形术治疗，可改善约60%难治性哮喘患者的症状，减少急性发作。（四）特殊人群哮喘处理1.儿童哮喘（＜5岁）：＜5岁儿童哮喘诊断难度大，疑诊者可试行诊断性抗炎治疗，轻度持续哮喘首选低剂量ICS，中重度持续推荐低剂量ICS+LABA，不推荐6岁以下儿童使用LAMA及生物制剂，儿童哮喘经规范治疗后约80%可在青春期达到临床缓解，不可擅自停药；2.妊娠哮喘：妊娠哮喘控制不佳可增加早产、低出生体重、胎儿宫内窘迫风险，治疗首选布地奈德（妊娠B类，安全性最高），推荐低剂量ICS+福莫特罗控制治疗，避免长期口服激素，病情需要时可短期使用，优先选择吸入给药，妊娠期间需密切监测哮喘控制情况；3.老年哮喘：老年哮喘常合并高血压、冠心病，禁用非选择性β受体阻滞剂，可使用选择性β1受体阻滞剂，老年患者吸入技术差，需每次就诊检查吸入方法，优先选择压力定量气雾剂加储雾罐，或易操作的干粉吸入剂；4.合并症处理：过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是哮喘控制不佳的常见诱因，78%的哮喘合并过敏性鼻炎，积极控制过敏性鼻炎可降低30%的哮喘急性发作风险，OSAHS患者经持续气道正压通气（CPAP）治疗后，哮喘控制率可提高40%，减重5%以上可改善肥胖哮喘患者的肺功能及症状；5.阿司匹林哮喘：所有阿司匹林哮喘患者需避免使用阿司匹林及非甾体类抗炎药，治疗首选LTRA联合ICS，重度患者推荐使用生物制剂，控制效果良好。六、哮喘急性发作的处理哮喘急性发作最常见诱因为变应原暴露、病毒感染、不规范停用ICS、吸烟，处理原则为早期识别、快速缓解气流受限、纠正低氧血症、预防病情进展及复发。1.家庭/院前处理：轻度急性发作（PEF＞80%预计值，症状轻）：按需吸入2~4吸ICS+福莫特罗，或4~10喷沙丁胺醇，休息后观察，若1小时内症状无缓解，口服泼尼松0.5~1mg/kg（成人30~50mg/d），连用3~5天，若仍无缓解需立即前往医院；中重度发作需立即送医。2.院内处理：①氧疗：通过鼻导管或面罩吸氧，维持成人SpO293%~95%，儿童94%~98%，避免高氧血症；②重复雾化吸入支气管舒张剂：雾化吸入沙丁胺醇2.5~5mg+异丙托溴铵0.5mg，每20分钟1次，连用1小时，之后根据病情调整间隔；③全身糖皮质激素：尽早使用，重度发作给予甲泼尼龙40~120mg/d静脉滴注，中度发作可给予口服泼尼松30~50mg/d，总疗程5~7天，不需要逐渐减量停药；④静脉茶碱：对于经上述治疗效果不佳的重度发作，给予氨茶碱0.25~0.5g静脉滴注，需监测血药浓度，维持在5~15μg/ml，避免中毒；⑤机械通气：对于重度发作出现意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、pH＜7.25者，先给