支气管哮喘防治指南（2025版）

支气管哮喘防治指南（2025版）一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，核心临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状发作具有时间节律性（夜间及凌晨高发）和诱因相关性，发作时伴随可变的呼气气流受限，多数患者可经治疗缓解或自行缓解，长期控制不佳可导致不可逆性气道重塑、肺功能持续下降及多种并发症。2024年全国哮喘流行病学最新调查数据显示，我国14岁以上人群哮喘患病率达4.8%，14岁以下儿童患病率达3.8%，总患病人数超6000万；其中仅32.7%的患者实现完全控制，45.2%的患者近1年出现过急性发作，重症哮喘占哮喘总人群的5.9%，每年因哮喘急性发作致死的病例约为2.1/10万，疾病负担位列我国慢性呼吸系统疾病第二位。近年来随着城市化进程加快、过敏原暴露增加、空气污染等因素影响，哮喘患病率年均上升0.28%，规范化防治仍是当前呼吸疾病防控的核心任务之一。二、病因与发病机制（一）危险因素1.宿主因素：遗传因素是哮喘发病的核心基础，具有多基因遗传特征，哮喘患者一级亲属患病率是普通人群的2~6倍，已证实IL-4、IL-13、ADAM33等200余个易感基因位点与哮喘发病相关；特应质是最明确的独立危险因素，60%以上的哮喘患者属于过敏性体质，常合并过敏性鼻炎、特应性皮炎、食物药物过敏史；此外气道发育异常、肥胖（BMI≥28kg/㎡人群哮喘患病率是正常体重人群的1.7倍）、女性激素水平波动也是重要宿主危险因素。2.环境因素：室内过敏原以尘螨（屋尘螨、粉尘螨，90%以上的过敏性哮喘患者对其阳性）、动物皮屑（猫毛、狗毛等）、霉菌、蟑螂排泄物为主；室外过敏原包括花粉（蒿属、豚草、梧桐花粉为我国北方地区主要致敏原）、大气污染物（PM2.5、臭氧、氮氧化物，浓度每升高10μg/m³，哮喘急性发作风险升高12%）；职业暴露因素包括异氰酸酯、粉尘、化学制剂、动物蛋白等，职业性哮喘占成人哮喘的10%~15%；诱发因素还包括呼吸道病毒感染（呼吸道合胞病毒、鼻病毒感染占儿童哮喘发作诱因的80%）、剧烈运动、冷空气刺激、情绪应激、阿司匹林等非甾体类抗炎药使用、吸烟（包括二手烟暴露，可使儿童哮喘发病风险升高47%）。（二）发病机制目前认为哮喘发病是免疫-炎症反应、神经调节异常、气道重塑三者共同作用的结果：1.免疫炎症机制：外源性过敏原进入机体后可诱导CD4+T细胞向Th2细胞分化，分泌IL-4、IL-5、IL-13等炎症因子，介导B细胞合成IgE，结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE受体，当再次接触相同过敏原时可触发细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等介质，快速诱发支气管痉挛，即速发型哮喘反应；同时嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞向气道募集浸润，释放细胞毒素、炎症介质，造成气道上皮损伤、黏液分泌增加、黏膜水肿，即迟发型哮喘反应，持续时间可达数天。2.神经调节机制：气道自主神经功能失衡，迷走神经张力增高、β2肾上腺素能受体功能低下、非肾上腺素能非胆碱能神经释放感觉神经肽（P物质、神经激肽），共同导致气道平滑肌痉挛、血管通透性增加、黏液分泌亢进。3.气道重塑机制：长期慢性炎症反复刺激可导致气道上皮下纤维化、平滑肌增生肥厚、杯状细胞化生、细胞外基质沉积，造成气道壁增厚、管腔狭窄，形成不可逆性气流受限，是哮喘进展为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、肺心病的病理基础。三、诊断与分级（一）诊断标准符合以下1~4条或第5条者可确诊哮喘：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理/化学刺激、呼吸道感染、运动等相关，常在夜间及凌晨发作或加重。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，包括慢阻肺、支气管扩张、心力衰竭、过敏性肺炎、气道异物、上气道阻塞等。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验阳性，即吸入组胺或乙酰甲胆碱后，第一秒用力呼气容积（FEV1）下降≥20%；（2）支气管舒张试验阳性，即吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）15~20分钟后，FEV1较基线增加≥12%且绝对值增加≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）平均日内变异率≥10%（每日测定2次，连续2周）或周变异率≥20%，或运动激发试验FEV1下降≥10%且绝对值≥200ml。（二）分期1.急性发作期：喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生或原有症状进行性加重，伴随FEV1、PEF下降，常因过敏原暴露、感染、治疗中断等诱发，发作持续数小时至数天，严重者可在数分钟内危及生命。2.慢性持续期：近3个月内不同频率、不同程度出现哮喘症状，偶有轻微发作但未达到急性发作诊断标准，肺功能存在不同程度下降。3.临床控制期：近3个月无哮喘症状发作，无需使用缓解药物，肺功能维持在正常预计值的80%以上，持续维持1年以上可考虑降级治疗。（三）病情严重程度分级1.初始治疗前严重程度分级：用于未接受过规范控制治疗的患者，作为初始治疗方案选择的依据：间歇状态（第1级）：症状发作每周<1次，夜间症状每月<2次，发作间期无症状，FEV1≥预计值80%，PEF变异率<20%；轻度持续（第2级）：症状发作每周≥1次但<每日1次，可能影响活动和睡眠，夜间症状每月≥2次但<每周1次，FEV1≥预计值80%，PEF变异率20%~30%；中度持续（第3级）：每日有症状发作，影响活动和睡眠，夜间症状每周≥1次，FEV1为预计值60%~79%，PEF变异率>30%；重度持续（第4级）：每日频繁发作，体力活动明显受限，夜间症状频繁出现，FEV1<预计值60%，PEF变异率>30%。2.急性发作期严重程度分级：用于评估发作时病情，指导急救处理：临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时，可平卧稍事活动时，喜坐位休息时，端坐呼吸休息时，不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/分反常呼吸哮鸣音散在，呼气相末响亮、弥漫响亮、弥漫减弱甚至消失脉率（次/分）<100100~120>120脉率变慢或不规则奇脉无可有常有无，提示呼吸肌疲劳吸入沙丁胺醇后PEF占预计值百分比>80%60%~80%<60%或作用持续时间<2小时<30%血氧饱和度（静息空气）≥95%91%~94%≤90%≤85%动脉血pH值正常正常≥7.35<7.35，伴PaCO2升高包括咳嗽变异性哮喘（以慢性咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、哮鸣音，符合哮喘功能学诊断标准）、胸闷变异性哮喘（以胸闷为唯一症状，常被误诊为心血管疾病）、运动性哮喘（运动后出现发作性喘息、咳嗽，运动激发试验阳性）、阿司匹林哮喘（服用阿司匹林等非甾体抗炎药后数分钟至数小时发作哮喘，常合并鼻息肉、鼻窦炎）、妊娠期哮喘、老年哮喘、职业性哮喘，诊断时需结合病史、诱发因素、特殊检查明确。四、治疗哮喘治疗的总体目标是：实现哮喘症状的良好控制，维持正常活动水平，减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物不良反应的风险，降低疾病负担和死亡率。（一）常用治疗药物根据作用机制分为控制药物和缓解药物两大类：1.控制药物：需要长期每日规律使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，减少急性发作：（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前控制气道炎症最有效的药物，为所有分级哮喘的一线基础用药，局部抗炎作用强，全身不良反应少。常用药物包括布地奈德（每日剂量200~800μg，分2次吸入）、丙酸氟替卡松（每日剂量100~500μg，分2次吸入）、糠酸莫米松（每日剂量100~400μg，1次/日吸入）。长期低中剂量使用安全性高，不良反应主要为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑，用药后漱口可有效减少发生率。（2）ICS联合长效β2受体激动剂（ICS/LABA）：协同抗炎、舒张支气管，疗效优于单一ICS，是中重度哮喘首选的控制治疗方案。常用复方制剂包括布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，每日2次，每次1~2吸；也可作为缓解药物按需使用）、氟替卡松/沙美特罗（250/50μg，每日2次，每次1吸）。LABA不能单独用于哮喘治疗，必须与ICS联合使用。（3）白三烯调节剂：通过抑制半胱氨酰白三烯受体发挥抗炎、舒张支气管作用，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗，或中重度哮喘的联合用药。常用药物为孟鲁司特，10mg/次，每日1次口服，不良反应轻微，偶见神经精神症状（如焦虑、失眠、多梦），停药后可恢复。（4）长效抗胆碱能药物（LAMA）：通过阻断M3受体舒张气道平滑肌，减少黏液分泌，主要用于经过ICS/LABA治疗仍控制不佳的中重度哮喘患者。常用药物为噻托溴铵，18μg/次，每日1次吸入，不良反应为口干、排尿困难，前列腺增生患者慎用。（5）茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、抗炎作用，作为三线联合用药用于难治性哮喘。常用药物为氨茶碱（每日剂量6~10mg/kg，分2~3次口服）、缓释茶碱（每日剂量0.2~0.4g，分1~2次口服）。安全范围窄，有效血药浓度为5~15μg/ml，超过20μg/ml可出现恶心、呕吐、心律失常、抽搐等不良反应，与大环内酯类、喹诺酮类抗生素合用时需减少剂量并监测血药浓度。（6）生物靶向药物：用于重症过敏性哮喘的精准治疗，需根据生物标志物选择：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：适用于血清IgE升高、过敏原阳性的中重度过敏性哮喘，每2~4周皮下注射1次，疗程至少6个月，可减少70%以上的急性发作；②抗IL-5单抗（美泊利单抗、瑞利珠单抗）、抗IL-5受体单抗（贝那利珠单抗）：适用于外周血嗜酸性粒细胞计数≥300个/μl的重症哮喘，每4~8周静脉或皮下注射1次；③抗IL-4/IL-13单抗（度普利尤单抗）：适用于嗜酸性粒细胞升高或呼出气一氧化氮（FeNO）升高的重症哮喘，每2周皮下注射1次。生物靶向药物总体安全性良好，主要不良反应为注射部位反应、过敏反应。（7）全身用糖皮质激素：仅用于重度哮喘急性发作、初始控制治疗无效的重度持续哮喘，常用泼尼松0.5~1mg/kg/d口服，症状控制后尽快减量，避免长期使用导致的高血压、糖尿病、骨质疏松、感染风险升高等不良反应。2.缓解药物：又称急救药物，按需使用用于快速缓解支气管痉挛、改善急性发作症状：（1）速效吸入β2受体激动剂（SABA）：首选缓解药物，数分钟起效，作用持续4~6小时，常用沙丁胺醇、特布他林，每次1~2喷，按需使用。注意不能长期规律单独使用，24小时内使用不应超过8喷，过量使用可导致心悸、肌肉震颤、低钾血症。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：舒张支气管作用较SABA慢，持续时间更长，与SABA联合用于中重度急性发作，常用异丙托溴铵，每次2喷，每日3~4次，不良反应为口干。（3）短效茶碱：用于严重急性发作的辅助治疗，常用氨茶碱静脉滴注，负荷剂量4~6mg/kg，维持剂量0.6~0.8mg/kg/h，需监测血药浓度。（4）ICS/福莫特罗：布地奈德/福莫特罗兼具控制和缓解作用，按需使用可在缓解症状的同时快速控制气道炎症，较单独使用SABA可减少急性发作风险，是目前推荐的缓解治疗方案。（二）长期阶梯治疗方案根据患者病情严重程度分级选择初始治疗方案，每1~3个月评估控制情况，调整治疗级别：1.第1级（间歇状态）：首选按需使用SABA，或低剂量ICS按需联合SABA；若近1年出现急性发作≥1次或存在发作高危因素（如FEV1<80%预计值、既往有重症发作史、吸烟），推荐规律使用低剂量ICS。2.第2级（轻度持续）：首选低剂量ICS规律治疗，按需使用SABA或ICS/福莫特罗；不耐受ICS者可选择白三烯调节剂或低剂量茶碱。3.第3级（中度持续）：首选低剂量ICS/LABA规律治疗，按需使用ICS/福莫特罗或SABA；也可选择中高剂量ICS或低剂量ICS联合白三烯调节剂/茶碱。4.第4级（重度持续）：首选中高剂量ICS/LABA规律治疗，按需使用ICS/福莫特罗；控制不佳者可加用LAMA或白三烯调节剂或缓释茶碱；仍控制不佳者评估生物标志物，加用对应靶向药物，或短期口服糖皮质激素维持。5.降级治疗指征：哮喘症状良好控制且肺功能稳定≥3个月，可考虑降级，逐步减少药物剂量，降级过程需密切监测症状和肺功能，若出现症状加重需恢复至之前的治疗级别。6.升级治疗指征：当前治疗方案下哮喘控制不佳，排除吸入技术不正确、过敏原持续暴露、合并症未控制等因素后，可升级至更高一级治疗方案，2~4周后评估疗效。（三）急性发作期治疗治疗原则为快速缓解气道痉挛、纠正低氧血症、控制炎症、防治并发症：1.轻度发作：居家处理，立即吸入SABA1~2喷，20分钟后可重复1次，若症状缓解可继续观察，按需使用ICS/福莫特罗；若症状无改善需及时就医。2.中度发作：立即吸入SABA，第1小时内每20分钟吸入2~4喷，同时联合吸入SAMA，口服泼尼松0.5~1mg/kg，吸氧维持血氧饱和度≥93%，若症状改善可继续观察，无改善需急诊就医。3.重度及危重度发作：立即急诊或住院治疗：①持续吸氧，维持血氧饱和度90%~95%；②雾化吸入SABA联合SAMA，第1小时每20分钟1次，之后每1~4小时1次；③静脉使用糖皮质激素，甲泼尼龙40~80mg/日，或琥珀酸氢化可的松200~400mg/日，无糖皮质激素依赖者可在3~5天内停药，依赖者逐步减量过渡为口服；④静脉使用茶碱类药物；⑤纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，pH<7.20伴代谢性酸中毒时可适当补充碳酸氢钠；⑥出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、呼吸抑制时，及时行气管插管机械通气治疗；⑦积极治疗呼吸道感染等诱因。五、患者管理与预防哮喘是慢性疾病，长期规范化管理是实现良好控制的核心，管理内容包括患者教育、自我监测、定期随访、过敏原规避、合并症管理五个维度。（一）患者教育通过健康教育使患者明确以下核心知识：①哮喘是慢性疾病，需要长期规律治疗，不能自行减药停药；②正确掌握吸入装置的使用方法（包括准纳器、都保、雾化器），用药后及时漱口；③识别哮喘发作先兆症状（如胸闷、咳嗽加重、PEF下降），掌握自我急救处理方法；④了解药物的常见不良反应，避免不规范用药。研究显示，规范化患者教育可使哮喘急性发作率降低35%，住院率降低40%。（二）自我监测1.症状日记：记录每日哮喘症状发作情况、用药情况、是否接触可疑诱因，帮助评估控制水平、识别诱发因素。2.PEF监测：指导患者使用峰流速仪每日早晚各测定1次PEF，计算日内变异率，当PEF降至个人最佳值的80%以下时，提示哮喘控制不佳，需及时调整用药或就医。3.生物标志物监测：定期检测FeNO、外周血嗜酸性粒细胞计数、血清IgE，评估气道炎症水平，指导治疗方案调整，尤其是生物靶向药物的选择和疗效评估。（三）定期随访初始治疗患者每2~4周随访1次，控制稳定后每1~3个月随访1次，急性发作后2~4周需随访评估。随访内容包括症状评估、肺功能检测、用药依从性评估、吸入技术检查、急性发作风险评估，根据控制情况调整治疗方案。（四）过敏原规避与诱因预防1.过敏原检测与规避：所有过敏性哮喘患者均应行过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确过敏原后针对性规避：①尘螨过敏者：每周用55℃以上热水清洗床上用品，使用防螨床罩，避免使用地毯、毛绒玩具，室内保持干燥通风，湿度控制在40%~50%；②花粉过敏者：花粉季减少外出，关闭门窗，外出时佩戴口罩、护目镜，回家后清洗鼻腔、更换衣物，必要时提前2~3周使用预防性抗过敏药物；③宠物过敏者：避免饲养猫、狗等带毛宠物，避免接触宠物皮毛及排泄物；④霉菌过敏者：避免接触潮湿环境，及时清理卫生间、厨房等易发霉区域，避免食用发酵类食物。2.诱因预防：戒烟，避免二手烟暴露；避免吸入冷空气、刺激性气体、粉尘；呼吸道感染高发季避免前往人群密集场所，每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，可使哮喘急性发作率降低25%；适度运动（如散步、游泳、慢跑），避免剧烈运动，运动性哮喘患者可在运