支气管哮喘防治指南(2025年版)

支气管哮喘防治指南(2025年版)一、定义与疾病负担支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，核心临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状强度随时间变化，同时伴随可变的呼气气流受限。2025年全球哮喘报告数据显示，全球哮喘患者已达3.6亿人，我国成人哮喘患病率为4.2%，14岁以下儿童患病率为3.8%，总患病人数超6000万。哮喘急性发作年住院率达每10万人口18.2例，未规范控制的患者年误工/误学天数达12.7天，疾病相关经济负担占家庭年均可支配收入的8.3%，其中重症哮喘患者的医疗支出是普通控制患者的7.2倍。近年研究证实，85%以上的哮喘相关死亡可通过规范防控避免，因此标准化防治管理是降低疾病负担的核心措施。二、危险因素与发病机制2.1可干预危险因素1.过敏原暴露：室内过敏原以尘螨（居室尘螨浓度>2μg/g时哮喘发病风险升高2.7倍）、宠物皮屑、霉菌为主；室外过敏原以花粉（花粉浓度>50粒/m³时哮喘急性发作风险升高3.2倍）、豚草、蒿属植物为主。2.环境污染物：PM2.5每升高10μg/m³，哮喘急性发作风险升高12%；二氧化氮长期暴露可使儿童哮喘发病率升高23%；职业性致敏物包括油漆、橡胶添加剂、谷物粉尘等，相关职业哮喘占成人哮喘的8.7%。3.感染因素：<5岁儿童呼吸道合胞病毒、鼻病毒感染后，哮喘发病风险升高4.1倍；成人流感病毒、肺炎支原体感染是哮喘急性发作的首要诱因，占发作诱因的38.2%。4.生活方式因素：主动吸烟/被动吸烟可使哮喘控制不佳风险升高1.8倍；肥胖（BMI≥28kg/㎡）患者哮喘发病风险升高1.5倍，且对激素治疗的反应性降低30%；高盐饮食、频繁进食加工食品可升高气道炎症水平。5.药物与其他因素：非甾体类抗炎药（阿司匹林等）可诱发10%~20%的成人哮喘发作；β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂也是常见的药物诱因；情绪剧烈波动、剧烈运动、冷空气暴露可诱发气道痉挛。2.2发病机制更新2020-2024年循证研究进一步明确了哮喘的异质性机制：2型炎症型：占哮喘患者的50%~70%，核心机制为IL-4、IL-5、IL-13介导的嗜酸性粒细胞浸润，特征为呼出气一氧化氮（FeNO）≥35ppb、外周血嗜酸性粒细胞计数≥150个/μL、血清总IgE升高，对糖皮质激素及生物靶向治疗反应良好。非2型炎症型：占30%~50%，包括中性粒细胞型、寡炎症型，机制涉及IL-17、TNF-α介导的炎症通路，多与吸烟、肥胖、长期未控制的慢性气道炎症相关，对激素治疗反应较差，需采取个体化干预方案。三、诊断标准与分型3.1确定诊断标准满足可变的呼吸道症状病史加可变的呼气气流受限客观证据中的至少1项，排除其他疾病后可确诊：1.可变症状特征：反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽，症状多在夜间、凌晨发作或加重，常与过敏原暴露、冷空气、运动、感染相关，症状可自行缓解或经治疗后缓解。2.可变气流受限客观证据（至少满足1项）：支气管舒张试验阳性：吸入短效β₂受体激动剂（SABA）15分钟后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）较基线升高≥12%且绝对值升高≥200mL；或4周抗炎治疗后FEV₁较基线升高≥12%且绝对值升高≥200mL（排除上呼吸道感染影响）。支气管激发试验阳性：吸入乙酰甲胆碱或组胺后，FEV₁较基线下降≥20%；或运动激发试验后FEV₁较基线下降≥10%且绝对值下降≥200mL。峰流速（PEF）变异率：连续2周监测PEF，日平均变异率≥10%（成人）或≥13%（儿童）。随访中肺功能变化：两次随访（间隔至少3个月）FEV₁较基线变化≥12%且绝对值变化≥200mL。3.2特殊类型哮喘诊断1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气促，符合上述可变气流受限客观证据，抗生素、止咳药物治疗无效，抗哮喘治疗有效，排除其他原因引起的慢性咳嗽。2.胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽，符合可变气流受限客观证据，气道高反应性检测阳性，抗哮喘治疗有效。3.运动性哮喘：运动后数分钟内出现喘息、咳嗽、胸闷，休息或使用SABA后30~60分钟缓解，运动激发试验阳性。4.阿司匹林哮喘：服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后数分钟至数小时出现哮喘发作，常合并鼻息肉、慢性鼻窦炎，属于2型炎症型哮喘。5.重症哮喘：在过去1年中，需要全球哮喘防治创议（GINA）第4~5级治疗才能维持控制，或即使接受第5级治疗仍控制不佳的哮喘，占所有哮喘患者的5%~10%。3.3控制水平分级基于过去4周的症状和急性发作风险，分为3级：控制水平日间症状（次/周）夜间症状/憋醒（次/周）活动受限需要缓解药使用（次/周）肺功能（FEV₁占预计值%）急性发作（次/年）良好控制≤20无≤2≥80%0~1部分控制3~41~2轻微受限3~460%~79%2~3未控制>4>2明显受限>4<60%≥4或≥1次重度发作4.1初始评估1.病史采集：明确症状发作频率、诱因、既往治疗方案及依从性、过敏原接触史、吸烟史、家族过敏史、合并症（过敏性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停）。2.体格检查：发作期双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；缓解期无异常体征，长期控制不佳者可出现肺气肿体征。3.基础检查：肺功能检查：FEV₁、FEV₁/FVC、PEF，明确气流受限程度；炎症标志物检测：FeNO、外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、特异性IgE（明确过敏原）；胸部影像学：胸部X线或CT排除肺炎、支气管扩张、肺结核、气道异物等其他疾病；过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，明确致敏原种类，为规避过敏原和特异性免疫治疗提供依据。4.2随访评估1.常规随访（每1~3个月1次）：评估症状控制水平、缓解药物使用频率、肺功能变化、药物不良反应、吸入技术掌握情况、治疗依从性。2.升级治疗前评估：核查吸入技术、依从性、过敏原持续暴露情况、合并症控制情况，明确控制不佳是否为可纠正因素导致，避免盲目升级治疗。3.降级治疗前评估：哮喘良好控制维持≥3个月，且肺功能稳定，无急性发作诱因，评估降级后复发风险，逐步下调治疗等级。五、长期治疗方案哮喘治疗目标为：达到并维持症状长期控制，维持正常活动水平（包括运动能力），预防急性发作和肺功能不可逆下降，最小化药物不良反应。治疗遵循阶梯式调整原则，根据控制水平升/降级治疗。5.1常用治疗药物药物类别代表药物作用机制适用场景不良反应控制性药物吸入性糖皮质激素（ICS）：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松抑制气道炎症，降低气道高反应性所有级别的长期控制治疗首选局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；全身：长期大剂量使用可能影响儿童生长速度、骨密度降低长效β₂受体激动剂（LABA）：沙美特罗、福莫特罗舒张气道平滑肌，作用持续12小时与ICS联合用于中重度哮喘控制，不单独使用肌肉震颤、心动过速，长期单独使用升高哮喘严重发作风险白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特、扎鲁司特阻断白三烯通路，减轻气道炎症轻度哮喘单药控制、合并过敏性鼻炎/阿司匹林哮喘的辅助治疗罕见神经精神不良反应（兴奋、睡眠障碍、抑郁），用药期间需监测长效抗胆碱能药物（LAMA）：噻托溴铵舒张气道平滑肌，减少黏液分泌第4~5级哮喘的附加治疗口干、前列腺增生患者排尿困难生物靶向药物：奥马珠单抗（抗IgE）、美泊利珠单抗（抗IL-5）、dupilumab（抗IL-4/IL-13）特异性阻断2型炎症通路重症2型炎症型哮喘的附加治疗注射部位反应、头痛，过敏反应罕见全身糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙强效抗炎哮喘重度发作、短期用于未控制哮喘的桥接治疗长期使用导致库欣综合征、血糖升高、骨质疏松、免疫力下降缓解性药物短效β₂受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林快速舒张气道，作用持续4~6小时急性发作时缓解症状，按需使用肌肉震颤、心动过速，过度使用（>2支/年）升高急性发作和死亡风险短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵舒张气道，起效较SABA慢与SABA联合用于重度急性发作治疗口干、心悸布地奈德-福莫特罗联合制剂兼具快速缓解和控制炎症作用作为缓解药用于各级哮喘治疗，降低急性发作风险同ICS+LABA联合制剂（1）成人及12岁以上青少年阶梯方案第1级（首选方案）：低剂量ICS-福莫特罗按需使用。适用于症状≤2次/周、无夜间症状、近1年无急性发作的患者；备选方案：按需使用SABA，同时按需吸入低剂量ICS，或每日低剂量ICS维持。第2级（首选方案）：每日低剂量ICS维持，按需使用SABA或低剂量ICS-福莫特罗缓解症状；备选方案：每日LTRA治疗，或低剂量ICS按需使用。第3级（首选方案）：低剂量ICS-LABA联合制剂每日维持，按需使用ICS-福莫特罗或SABA缓解；备选方案：中剂量ICS维持，或低剂量ICS+LTRA联合治疗。第4级（首选方案）：中/高剂量ICS-LABA联合制剂每日维持，按需使用ICS-福莫特罗缓解，效果不佳时加用LAMA；备选方案：加用LTRA，或高剂量ICS+LAMA。第5级：高剂量ICS-LABA+LAMA维持，评估2型炎症表型后加用对应的生物靶向药物，必要时短期口服糖皮质激素（最低有效剂量，每日泼尼松≤7.5mg），所有治疗无效且符合指征者可考虑支气管热成形术。低/中/高剂量ICS换算（μg/日）：布地奈德：低剂量200~400，中剂量400~800，高剂量>800；氟替卡松：低剂量100~250，中剂量250~500，高剂量>500。（2）6~11岁儿童阶梯方案第1级：按需使用SABA，同时按需吸入低剂量ICS。第2级：每日低剂量ICS维持，或LTRA每日口服。第3级：低剂量ICS-LABA联合维持，或中剂量ICS维持，或低剂量ICS+LTRA。第4级：中剂量ICS-LABA联合维持，加用LTRA或LAMA。第5级：高剂量ICS-LABA+LAMA，评估后加用生物靶向药物，严格限制长期全身激素使用。儿童ICS剂量需按年龄和体重调整，治疗期间每3个月监测生长速率、骨密度。5.3阶梯调整原则1.升级治疗：当前治疗方案下哮喘部分控制或未控制，且排除吸入技术错误、依从性差、过敏原持续暴露、合并症未控制等因素，应升级到上一级治疗方案，升级后2~4周随访评估疗效，效果不佳需再次评估原因。2.降级治疗：哮喘良好控制维持≥3个月，且肺功能稳定，可考虑降级：第3~4级患者先将ICS剂量减少50%，维持LABA不变；若继续控制良好，再停用LABA，继续低剂量ICS维持；低剂量ICS维持下控制良好达6~12个月，无急性发作风险因素，可考虑停用ICS，定期随访。降级需在非发作季节、无呼吸道感染、无妊娠等特殊时期进行，降级后1~2个月密切监测症状变化。3.急性发作期后的维持治疗：重度发作住院患者，出院后需维持当前或升级治疗至少1~3个月，根据控制情况调整。六、急性发作的识别与处理6.1急性发作严重程度分级严重程度气短精神状态辅助呼吸肌活动脉率（次/分）PEF占预计值%血氧饱和度（吸空气）说话方式轻度步行时出现，可平卧正常，可有焦虑无<100≥70%≥95%可连续成句中度稍事活动即出现，喜坐位焦虑、烦躁可有三凹征100~12040%~69%90%~94%只能说短语重度休息时即气短，端坐呼吸嗜睡、意识模糊明显三凹征>120或脉率减慢（危重）<40%或无法检测<90%只能说单个字或无法说话1.轻度发作：立即吸入SABA2~4喷，每20分钟可重复1次，1小时内评估疗效，若症状缓解，PEF≥70%预计值，可继续观察，按需使用缓解药；若症状无缓解，加用口服泼尼松0.5~1mg/kg体重，同时立即就医。2.中度及以上发作：立即吸入SABA4~6喷，拨打急救电话，同时口服糖皮质激素，有条件者予吸氧（维持血氧饱和度93%~95%）。*注意：SABA每月使用超过1支提示控制不佳，需及时就诊调整控制方案；年使用超过2支显著升高严重发作和死亡风险。*6.3医疗机构处理1.一般处理：心电监护，监测血氧饱和度、肺功能，吸氧维持血氧饱和度93%~95%（儿童94%~98%），避免过度氧疗升高二氧化碳潴留风险。2.药物治疗：支气管舒张剂：SABA联合SAMA雾化吸入，每20分钟1次，持续1小时，之后根据症状每1~4小时按需给药。糖皮质激素：口服泼尼松0.5~1mg/kg/日，或静脉输注甲泼尼龙40~80mg/日，分2次给药，疗程5~7天，无需逐渐减量，避免长期全身使用。其他药物：硫酸镁1.2~2g静脉输注（20分钟以上），用于重度发作对初始治疗反应不佳的患者；茶碱类药物不作为首选，仅用于常规治疗无效的患者，需监测血药浓度避免中毒。3.机械通气：出现意识改变、呼吸肌疲劳、二氧化碳分压≥45mmHg、进行性低氧血症者，需立即行气管插管机械通气，采用小潮气量、低通气频率策略，避免气压伤。4.出院指征：症状缓解，PEF≥70%预计值，血氧饱和度≥93%（吸空气），口服激素及吸入治疗可控制症状，制定随访计划，出院后1~2周随访。七、特殊人群管理7.1妊娠哮喘1.控制不佳的哮喘可导致胎儿生长受限、早产、低出生体重，风险远高于规范控制药物的不良反应，妊娠期间必须维持哮喘良好控制。2.药物选择：ICS是妊娠期间控制治疗的首选，布地奈德为妊娠B类药物，安全性证据最充分；LABA、LTRA可在评估获益大于风险时使用；急性发作时SABA、全身糖皮质激素均可使用，避免延误治疗。3.管理要求：每1~2个月随访1次，监测肺功能及胎儿发育情况，分娩期维持常规控制治疗，避免发作。7.2老年哮喘1.老年患者常合并慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、骨质疏松，需鉴别哮喘-慢阻肺重叠综合征，避免漏诊误诊。2.药物选择：优先选用干粉吸入剂，避免使用压力定量吸入剂导致的手抖、吸入不协调；β受体激动剂需警惕心动过速、心律失常不良反应；LAMA需监测前列腺增生、青光眼风险；长期使用ICS需注意口腔卫生，监测骨密度，补充维生素D和钙剂。3.教育重点：反复培训吸入技术，简化治疗方案，提高依从性，避免因合并用药（如β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药）诱发发作。7.3合并症管理过敏性鼻炎：约70%的哮喘患者合并过敏性鼻炎，需同时治疗，首选鼻用糖皮质激素联合LTRA，可降低哮喘急性发作风险30%。胃食管反流：反流物刺激气道可诱发哮喘发作，通过减重、抬高床头、避免睡前进食、使用质子泵抑制剂治疗，可改善哮喘控制水平。肥胖：BMI≥28kg/㎡的患者减重5%~10%，可显著改善症状控制，减少激素使用剂量。阻塞性睡眠呼吸暂停：合并患者持续气道正压通气（CPAP）治疗，可降低气道高反应性，减少夜间发作。八、非药物干预与患者管理8.1环境干预1.过敏原规避：尘螨过敏者每周用55℃以上热水清洗床上用品，使用防螨床罩，避免使用地毯、毛绒玩具；宠物过敏者禁止饲养宠物，避免接触动物皮屑；花粉过敏者花粉季关闭门窗，外出佩戴N95口罩和护目镜，回家后清洗鼻腔及衣物，可在花粉季前2~4周预防性使用ICS或LTRA。2.空气污染规避：PM2.5≥75μg/m³时减少外出，室内使用空气净化器，避免接触油烟、油漆、香水等刺激性气体。3.戒烟干预：所有患者必须戒烟，避免被动吸烟，戒烟可使哮喘控制水平提升40%，减少激素用量。8.2生活方式干预1.运动管理：控制良好的患者每周进行3~5次中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），每次30分钟，运动前可预防性吸入SABA，避免剧烈运动诱发发作。规律运动可降低气道高反应性，改善活动耐量。2.饮食管理：均衡饮食，减少高糖、高盐