支气管哮喘基层急救救治指南

支气管哮喘基层急救救治指南一、概述支气管哮喘（以下简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，以气道慢性炎症、高反应性和重构为特征，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，多在夜间或凌晨发作/加重，严重者可出现急性重度发作，导致呼吸困难、呼吸衰竭甚至猝死。根据《中国支气管哮喘防治指南（2022版）》数据显示，我国14岁以上人群哮喘患病率为1.3%，总患病人数超4570万，其中约70%的患者首次急性发作就诊于基层医疗卫生机构，规范的基层急救处置可显著降低患者的病死率——重度哮喘急性发作患者若未得到及时救治，病死率可达10%以上，而经规范急救处置后病死率可降至1%以下，因此基层医务人员掌握哮喘急性发作的急救流程对改善患者预后至关重要。二、病情严重程度分级（基层版）哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼气流量降低，其严重程度分为轻度、中度、重度、危重度四级，基层医务人员可通过床旁评估快速分级（无需复杂辅助检查）：分级呼吸频率脉率血氧饱和度（吸空气）讲话方式辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音意识状态PEF占预计值/个人最佳值轻度<120次/分<100次/分≥95%可连续成句无清晰响亮正常≥80%中度120~180次/分100~120次/分91%~94%讲话中断有，轻度响亮清楚，可配合60%~79%重度>180次/分>120次/分≤90%单字讲话明显三凹征广泛响亮焦虑烦躁＜60%危重度-徐脉或奇脉（收缩压下降＞20mmHg）＜90%不能讲话胸腹矛盾运动哮鸣音减弱甚至消失（沉默肺）嗜睡、意识模糊无法测量三、救治前快速评估与准备（一）初始评估流程1.生命体征优先：接诊后1分钟内完成意识、呼吸、脉搏、血氧饱和度、血压评估，若患者意识丧失、呼吸停止/叹息样呼吸，立即启动心肺复苏，同时按哮喘急性重度发作处置。2.病史快速采集：重点询问4项核心信息：①既往哮喘病史，是否规律使用控制药物，近1周症状变化情况；②本次发作诱因：最常见诱因为呼吸道感染（占比62%）、接触变应原（花粉、尘螨、刺激性气体，占比28%）、停药/减量不当（占比12%）、剧烈运动；③既往发作史：是否有因哮喘发作住院、气管插管史，若有提示本次发作死亡风险升高3倍；④过敏史：是否对β受体阻滞剂、阿司匹林等药物过敏。3.体格检查重点：除肺部哮鸣音外，需重点观察有无三凹征、胸腹矛盾运动、意识改变、奇脉，上述体征提示重度/危重度发作。（二）急救物品准备基层机构需常规备齐哮喘急救物品，放置于抢救车固定位置，定期检查有效期：1.急救药物：短效β₂受体激动剂（SABA，沙丁胺醇气雾剂/溶液）、全身性糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化可的松注射液）、异丙托溴铵气雾剂/溶液、氨茶碱注射液、硫酸镁注射液、1:1000肾上腺素注射液（用于过敏诱发的发作以及出现休克时）、吸氧用生理盐水；2.设备物品：供氧装置（中心供氧或氧气瓶）、雾化器（射流雾化优先，空气压缩雾化次之）、峰流速仪、指脉氧监护仪、血压计、开口器、气管插管包（用于紧急气道开放）、输液装置、负压吸引器。四、分级别急救处置方案（一）轻度哮喘急性发作处置轻度发作患者生命体征稳定，血氧饱和度≥95%，可在基层处置观察：1.优先给药：吸入短效β₂受体激动剂（SABA），首选沙丁胺醇气雾剂，1~2喷/次，每20分钟可重复1次，共给药1小时；若患者配合雾化，可给予沙丁胺醇2.5~5mg雾化吸入，给药频次同前。SABA是缓解轻中度哮喘急性发作的首选药物，起效时间为3~5分钟，作用维持4~6小时，可快速舒张支气管，缓解气道痉挛，不良反应轻微，主要为一过性心动过速、手抖，停药后可自行缓解。2.辅助处理：若患者伴有轻度气道痉挛缓解不佳，可联合吸入异丙托溴铵，40~80μg/次（1~2喷），每日3~4次；若症状持续超过1小时，给予口服糖皮质激素：泼尼松龙0.5~1mg/kg（成人总剂量25~50mg）顿服。3.观察随访：给药后观察1~2小时，评估症状变化：若症状完全缓解，PEF恢复至预计值/个人最佳值80%以上，可嘱患者回家继续原控制方案治疗，若24小时症状无复发，嘱门诊随访调整控制药物；若症状缓解不明显，升级按中度发作处置。（二）中度哮喘急性发作处置中度发作患者血氧饱和度91%~94%，存在明显喘息，需强化处理，同时做好转诊准备：1.氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2~4L/min，目标维持血氧饱和度在93%~95%（儿童为94%~98%），避免高浓度氧引起二氧化碳潴留，尤其合并慢性阻塞性肺疾病患者需控制氧流量。2.雾化吸入联合用药：首选射流雾化方案：沙丁胺醇2.5~5mg+异丙托溴铵0.5mg，每20分钟雾化1次，连用3次后改为每1~4小时雾化1次，根据症状调整频次。若没有雾化装置，可使用沙丁胺醇气雾剂，经储雾罐给药，每次4~6喷，每20分钟1次，连用1小时，储雾罐可显著提高气雾剂的肺部沉积率，效果接近雾化吸入。3.全身性糖皮质激素：早期使用激素可显著缩短缓解时间，降低住院率，推荐方案：口服泼尼松龙0.5~1mg/kg（成人30~50mg/d）顿服；若患者无法口服（如呕吐），给予甲泼尼龙琥珀酸钠40~80mg/d静脉滴注，或氢化可的松100~200mg/d静脉滴注，激素起效时间为4~6小时，无需多次给药，不良反应为一过性血糖升高，糖尿病患者监测血糖即可。4.茶碱类药物：若经上述处理症状缓解不佳，可加用氨茶碱，负荷量4~6mg/kg（成人250~500mg）加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，30分钟滴完，之后维持量0.6~0.8mg/（kg·h）静脉泵入，每日总剂量不超过1g；茶碱治疗窗窄，有效血药浓度为5~15μg/ml，超过20μg/ml可出现心动过速、心律失常甚至惊厥，因此不推荐大剂量使用，若有条件可监测血药浓度，老年、肝肾功能不全患者剂量减半。5.评估转诊：经上述处置1~2小时后，若症状缓解，血氧饱和度稳定在92%以上，可留观24小时，症状稳定后可回家继续口服激素5~7天，随后恢复控制药物治疗，门诊随访；若症状无改善，血氧饱和度进行性下降，立即准备转诊上级医院，转诊前做好预处理。（三）重度/危重度哮喘急性发作处置重度/危重度发作是哮喘患者死亡的主要原因，需立即启动急救流程，边处置边联系转诊：1.即刻处理：（1）体位与氧疗：协助患者取坐位或半卧位，解开领口，清除口鼻腔分泌物，保持气道通畅；给予高流量吸氧（4~6L/min），若血氧饱和度仍低于90%，给予面罩吸氧，氧流量8~10L/min，目标维持血氧饱和度≥90%（成人），儿童≥92%；若患者出现意识障碍、呼吸停止，立即给予球囊面罩通气，做好紧急气管插管准备。（2）快速雾化给药：立即启动射流雾化吸入，沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，持续雾化吸入，无需间歇，直到症状初步缓解或转诊转运，SABA持续雾化是重度发作的最优给药方式，可快速持续舒张支气管，优于间断给药；若没有持续雾化设备，每15分钟给药1次。（3）尽早使用全身性糖皮质激素：重度发作时胃肠道水肿，口服吸收差，必须静脉给药，推荐方案：甲泼尼龙琥珀酸钠80~160mg/d，分2次静脉滴注；或氢化可的松400~1000mg/d，分2~3次静脉滴注；不推荐地塞米松，因地塞米松起效慢（半衰期长，对下丘脑-垂体轴抑制强），不符合急性发作快速抗炎的需求；激素需足量使用，低剂量激素无法快速控制炎症，研究显示，重度发作首剂甲泼尼龙低于80mg，症状缓解时间延长2倍以上。（4）建立静脉通路：快速开放1~2条外周静脉通路，给予生理盐水补液，纠正脱水，重度发作患者因过度通气、出汗常存在脱水，痰液黏稠不易咳出，适当补液可稀释痰液，成人补液量2000~3000ml/d，根据年龄、心功能调整，老年合并冠心病患者控制补液量在1500ml/d左右，避免过量补液诱发心衰。2.二线强化处置：经上述处理症状仍无改善，可选用以下药物：（1）硫酸镁：硫酸镁可缓解气道平滑肌痉挛，对重度发作PEF＜60%预计值的患者效果明确，用法：25%硫酸镁注射液10ml（2.5g）加入100ml生理盐水，静脉滴注30~60分钟，不良反应为一过性低血压、面部潮红，减慢滴速可缓解，低血压患者慎用；研究显示，硫酸镁可使重度哮喘发作患者住院率降低34%。（2）氨茶碱：用法同中度发作，注意控制剂量，避免与喹诺酮类、大环内酯类药物合用，此类药物会减慢茶碱代谢，增加茶碱中毒风险，若必须合用，茶碱剂量减半。（3）肾上腺素：过敏因素诱发的重度发作，或出现低血压、过敏性休克时，立即给予1:1000肾上腺素0.3~0.5mg大腿外侧肌肉注射，5~15分钟可重复给药1次，非过敏诱发的重度发作不常规推荐肾上腺素，除非合并低血压、休克。（4）静脉用β₂受体激动剂：若无法雾化给药，可给予特布他林0.25mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，滴速控制在5~10μg/min，密切监测心率和血压，心动过速患者慎用。3.危重度发作特殊处理：若患者出现沉默肺、意识模糊、胸腹矛盾运动、二氧化碳分压升高（基层可通过血气分析检测，无血气分析则上述临床表现即可判断），提示即将发生呼吸衰竭：（1）若有呼吸兴奋药物不推荐常规使用，呼吸兴奋剂会增加呼吸肌耗氧，加重病情，仅在没有插管条件、转运过程中可短期小剂量使用；（2）若患者出现呼吸停止、心搏骤停，立即启动心肺复苏，按照《2020AHA心肺复苏指南》操作，同时给予肾上腺素1mg每3~5分钟静脉推注；（3）不推荐常规使用镇静剂，若患者烦躁严重需要插管，可给予咪达唑仑2~5mg静脉推注，密切监测呼吸。五、转诊指征与转诊注意事项（一）必须转诊的指征基层医疗机构出现以下情况必须立即转诊上级医院：1.重度/危重度哮喘急性发作，经初始急救处置后症状无明显改善；2.初始评估发现患者意识障碍、呼吸衰竭、沉默肺、奇脉、血氧饱和度持续低于90%；3.既往有哮喘插管史、本次发作合并气胸、纵隔气肿、心力衰竭、严重肺部感染等并发症；4.经基层规范处置中度发作2小时以上，症状仍无缓解，血氧饱和度未达到92%以上；5.妊娠女性哮喘急性发作，哺乳期女性发作经处置无缓解也建议转诊评估。（二）转诊前预处理与转运注意事项1.转诊前必须完成的预处理：①给予吸氧，维持血氧饱和度≥90%；②完成静脉通路建立，给予静脉糖皮质激素；③完成1次以上SABA雾化吸入；④若患者血压低，给予补液维持循环稳定；⑤若出现呼吸抑制，给予球囊面罩通气，转运过程中维持通气。2.转运过程注意事项：①安排有急救能力的医护人员陪同转运，携带急救设备（氧气袋、球囊面罩、急救药物：肾上腺素、甲泼尼龙、沙丁胺醇气雾剂）；②转运过程中持续监测指脉氧、心率、血压，记录生命体征变化；③提前与上级医院急诊科沟通，告知患者病情，做好接收准备；④嘱患者保持半坐位，避免剧烈活动，情绪紧张者可适当安慰，必要时给予小剂量地西泮镇静（呼吸稳定者）。3.转诊交接：向上级医院提交完整的处置记录，包括接诊时间、症状体征、分级、用药方案、生命体征变化、血氧饱和度变化，便于上级医院接续治疗。六、并发症识别与处理基层急救过程中需及时识别常见并发症，早期处置：1.气胸/纵隔气肿：重度发作患者过度通气，可合并自发性气胸，表现为突发胸痛、呼吸困难加重、患侧呼吸音减弱，若怀疑气胸，立即行胸片检查（基层有DR可确诊），若为张力性气胸，立即给予胸腔穿刺排气，在患侧锁骨中线第2肋间插入粗针头排气减压，然后转诊，若为少量气胸，可在吸氧同时转诊观察。2.呼吸衰竭：患者出现意识改变、口唇发绀加重、血氧饱和度持续低于90%，提示呼吸衰竭，立即给予高流量吸氧，维持通气，尽快转诊，必要时球囊面罩辅助通气。3.电解质紊乱：重度发作患者过度通气、出汗多、补液不当可出现低钾血症，表现为乏力、心动过速，若有条件检测电解质，低钾血症者给予静脉补钾，10%氯化钾10~20ml加入补液中缓慢滴注，浓度不超过0.3%。4.心律失常：多由缺氧、茶碱过量诱发，首先纠正缺氧，停用茶碱，若为窦性心动过速，缺氧纠正后可自行缓解，若出现室性早搏、快速房颤，给予对症处理后尽快转诊。七、缓解后基层长期管理哮喘急性发作缓解后，基层医务人员需做好长期管理，减少再次发作风险，这是基层哮喘防治的核心内容：1.启动/调整控制药物：根据患者哮喘控制水平，按照GINA2024方案调整治疗：①大多数患者首选低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（LABA）作为控制方案，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸/次，每日2次；②轻度患者可采用按需吸入ICS+福莫特罗方案，减少长期用药的不良反应；③告知患者规范用药的重要性，不能自行停药，研究显示，自行停用控制药物的患者急性发作风险升高4倍。2.健康教育：教会患者正确使用吸入装置，基层随访时需反复核对吸入方法，调查显示，约70%的患者吸入方法不正确，导致药物疗效下降；教会患者在家监测峰流速，记录哮喘日记，识别发作先兆，当PEF下降超过个人最佳值20%，可提前增加SABA吸入，预防发作加重；指导患者避免诱因：戒烟，避免接触变应原，预防呼吸道感染，春秋季花粉季佩戴口罩，定期清洗床上用品除螨。3.随访管理：急性发作缓解后，1~2周随访1次，评估症状控制情况，调整控制药物剂量，病情稳定后每3个月随访1次，评估是否可以降级治疗；对于高危患者（近1年有2次以上急性发作、既往有重度发作史），纳入重点管理，每1个月随访1次。4.急救预案教育：给患者制定个体化的哮喘急救行动计划，告知患者出现发作先兆时如何自行使用SABA，什么情况需要立即到医院就诊，发放哮喘急救卡片，注明诊断、常用药物、联系人信息，便于突发发作时快速处置。八、基层急救常见误区规避1.首选